血液成分輸注臨床路徑應(yīng)用效果分析*

——姚文娟 周 軍

臨床路徑是國家衛(wèi)健委倡導(dǎo)的一種醫(yī)療模式。中國輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)將血液成分輸注與臨床路徑工作相結(jié)合，推出了《血液成分輸注臨床路徑專家共識(shí)(2018)》[1]，但路徑實(shí)用性有待驗(yàn)證。對(duì)此，十堰市人民醫(yī)院選取血液科進(jìn)行試用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

該院于2019年5月-6月組織專家和血液科醫(yī)護(hù)人員對(duì)《血液成分輸注臨床路徑專家共識(shí)(2018)》進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與本土化修訂，于7月1日起正式在血液科試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后再推廣至全院。

1.1 病例選擇與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年1月1日-12月31日在血液科住院期間進(jìn)行輸血治療(輸紅細(xì)胞、血小板)的出院患者，共計(jì)513例。納入511例，排除2例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施血液成分輸注臨床路徑發(fā)生變異，如存在疑難血型鑒定、疑難交叉配血需進(jìn)行特殊試驗(yàn)和處理，短時(shí)間內(nèi)無法完成本次輸血申請(qǐng)；(2)發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，需中斷輸血，進(jìn)行搶救治療；(3)患者輸血前突發(fā)高熱、死亡、自動(dòng)出院，無法完成輸注，路徑執(zhí)行不完整。共排除2例患者，1例為疑難交叉配血患者，1例為輸血前突發(fā)高熱患者。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例進(jìn)行分組，2019年1月1日-6月30日住院期間進(jìn)行輸血治療的出院患者為對(duì)照組，2019年7月1日-12月31日住院期間進(jìn)行輸血治療的出院患者為路徑組?；颊叨啻屋斞疵枯斞?次計(jì)1人次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組265例，輸血866人次，例均輸血3.27次；路徑組246例，輸血746人次，例均輸血3.03次。同時(shí)，對(duì)32名血液科醫(yī)護(hù)人員和臨床路徑管理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容為輸血臨床路徑滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果與分析

2.1 輸血治療用時(shí)及費(fèi)用

路徑組輸血治療全過程用時(shí)(15.9±2.1)h，等候輸血醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)長(2.54±0.78)h，醫(yī)囑執(zhí)行到取血時(shí)長(7.4±2.1)h，例均輸血費(fèi)用(1 233.88±146.18)元，與對(duì)照組比較，P均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

血液成分輸注各環(huán)節(jié)用時(shí)縮短，說明實(shí)施輸血臨床路徑后，輸血各環(huán)節(jié)工作醫(yī)護(hù)技相互協(xié)作、銜接有序；醫(yī)護(hù)患之間用血溝通內(nèi)容清晰、目的明確，提升了用血效率；護(hù)士對(duì)患者輸血過程中的癥狀觀察更加細(xì)致、全面，輸血護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確。例均輸血費(fèi)用下降，是由于例均輸血次數(shù)下降, 說明醫(yī)師更加重視輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)，合理用血評(píng)估能力得到提升。

同時(shí)，路徑組平均住院日(9.72±2.33)天，與對(duì)照組比較，P>0.05, 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明單獨(dú)實(shí)施輸血臨床路徑對(duì)縮短住院日作用不大。

2.2 輸血質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

由表2可知，路徑組輸血記錄規(guī)范合格率98.52%，用血合理性評(píng)估合格率95.89%，與對(duì)照組相比，P均<0.05。這說明通過輸血臨床路徑培訓(xùn)，臨床醫(yī)師更加重視輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)，對(duì)患者病情評(píng)估更加謹(jǐn)慎，輸血記錄內(nèi)容更加翔實(shí)、全面，合理用血理念得以落實(shí)，患者輸血診療質(zhì)量全面提升。

路徑組輸血申請(qǐng)單填寫合格率98.39%，輸血知情同意書簽訂合格率99.59%，與對(duì)照組相比，P均>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是因?yàn)樵撛狠斞芾硇畔⑾到y(tǒng)與電子病歷信息系統(tǒng)實(shí)行信息共享，輸血申請(qǐng)單和輸血知情同意書信息自動(dòng)生成，并對(duì)輸血感染篩查情況進(jìn)行監(jiān)控提示。信息系統(tǒng)對(duì)臨床路徑實(shí)施質(zhì)量有一定保障作用，強(qiáng)化了輸血醫(yī)師對(duì)基本輸血制度的執(zhí)行，較好地規(guī)范了醫(yī)師行為。

2.3 血液成分輸注臨床路徑使用滿意度

從表3來看，醫(yī)護(hù)人員和路徑管理人員對(duì)血液成分輸注臨床路徑內(nèi)容完整性、流程合理性、診療規(guī)范性、實(shí)用性以及與病種臨床路徑兼容性比較滿意，認(rèn)為血液成分輸注臨床路徑對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療質(zhì)量有積極作用，對(duì)醫(yī)護(hù)原有工作模式、工作量影響有限，對(duì)縮短住院日無貢獻(xiàn)。

表1 輸血治療用時(shí)及費(fèi)用比較

表2 輸血質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

表3 血液成分輸注臨床路徑使用滿意度

3 討論

3.1 血液成分輸注臨床路徑科學(xué)合理

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床指南為指導(dǎo)來管理疾病的方法[2]。輸血作為臨床治療的一種重要手段[3]，制定血液成分輸注臨床路徑，規(guī)范臨床輸血工作十分必要。血液成分輸注臨床路徑以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為指南，結(jié)合《內(nèi)科學(xué)》《兒科學(xué)》《臨床輸血學(xué)檢驗(yàn)》教材，經(jīng)臨床輸血專家研討制定，按照臨床輸血前、中、后的主要工作內(nèi)容，以醫(yī)囑為主線，制定輸血全程醫(yī)護(hù)工作表單，并充實(shí)和細(xì)化了疾病輸血診療內(nèi)容，符合輸血診療規(guī)范，具有一定科學(xué)性、合理性。

3.2 血液成分輸注臨床路徑實(shí)用性強(qiáng)

該院以《血液成分輸注臨床路徑專家共識(shí)(2018)》為藍(lán)本，本著規(guī)范診療、安全實(shí)用、省時(shí)增效的指導(dǎo)方針，結(jié)合工作實(shí)際，制定輸血診療處置流程，包括輸血前評(píng)估、輸血告知、輸血醫(yī)囑、輸血操作、輸血不良反應(yīng)處置預(yù)案、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血醫(yī)護(hù)文書等，使輸血各環(huán)節(jié)相互銜接，醫(yī)護(hù)技人員主動(dòng)有序配合，減少了對(duì)患者其他診療工作的影響，形成了本土化輸血臨床路徑。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血臨床路徑內(nèi)容完整性、流程合理性、診療規(guī)范性、實(shí)用性以及與病種臨床路徑兼容性滿意度評(píng)價(jià)均在90%以上，說明路徑醫(yī)護(hù)認(rèn)可度較高、實(shí)用性強(qiáng)、易推廣。

3.3 促進(jìn)輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

臨床路徑管理的優(yōu)勢(shì)并不是降低醫(yī)療費(fèi)用，而是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[4]。 血液成分輸注臨床路徑源于臨床輸血診療工作標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，目的是規(guī)范醫(yī)師診療行為。血液成分輸注臨床路徑作為輸血診療過程標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理工具，有助于推進(jìn)輸血工作規(guī)范化，使輸血服務(wù)趨于專業(yè)化、精細(xì)化、程序化、同質(zhì)化。同時(shí)，在實(shí)施該路徑時(shí)，要注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，針對(duì)不足或問題按照PDCA循環(huán)對(duì)文本設(shè)計(jì)、診療流程等進(jìn)行不斷修訂與完善，以促進(jìn)輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5]。

3.4 應(yīng)注意問題

3.4.1 要重視醫(yī)護(hù)教育培訓(xùn) 培訓(xùn)可促進(jìn)臨床路徑執(zhí)行和提高路徑實(shí)施效果[6]。臨床一線的醫(yī)護(hù)人員是實(shí)施臨床路徑的主體，其對(duì)單病種臨床路徑應(yīng)用較多，但對(duì)血液成分輸注臨床路徑認(rèn)可度有限。因此，在實(shí)施路徑前，要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的問題進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際操作講解路徑要點(diǎn)、流程和輸血相關(guān)質(zhì)量控制以及日常輸血診療記錄規(guī)范，提高醫(yī)護(hù)認(rèn)知水平，引導(dǎo)其按路徑規(guī)范操作執(zhí)行。

3.4.2 要重視與病種臨床路徑(或診療方案)的融合 臨床路徑的順利實(shí)施和管理價(jià)值的體現(xiàn)依賴于醫(yī)護(hù)人員能夠接收并按路徑引導(dǎo)診療，主動(dòng)應(yīng)用路徑進(jìn)行質(zhì)控[7]。因此，不能將血液成分輸注臨床路徑與病種臨床路徑割裂，要主動(dòng)邀請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)血液成分輸注臨床路徑進(jìn)行本土化改造，結(jié)合臨床輸血工作實(shí)際，將該路徑融入病種臨床路徑(或診療方案)，盡量減少醫(yī)護(hù)工作環(huán)節(jié)和工作量。在患者入院病情評(píng)估環(huán)節(jié)增加輸血前評(píng)估，完善輸血前相關(guān)檢查，對(duì)患者貧血原因明確的不再進(jìn)行貧血診療檢查，將該臨床路徑文本與病種醫(yī)囑和患者病歷信息銜接，重組醫(yī)囑，優(yōu)化患者整體診療流程，使患者疾病診療其他治療工作與輸血工作、醫(yī)師日常工作、護(hù)理日常工作有序銜接，以醫(yī)囑為主線，將血液成分輸注臨床路徑表單內(nèi)容融入診療臨時(shí)醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄單，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施血液成分輸注臨床路徑的認(rèn)可度，做到該臨床路徑管理應(yīng)入盡入，實(shí)現(xiàn)血液成分輸注臨床路徑與病種臨床路徑(或診療方案)的融合與統(tǒng)一。

3.4.3 要重視應(yīng)用用血質(zhì)量指標(biāo) 臨床輸血是醫(yī)、護(hù)、技共同完成的一項(xiàng)治療任務(wù)，事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)要求，應(yīng)對(duì)輸血評(píng)估、患者知情告知、輸血申請(qǐng)、醫(yī)囑執(zhí)行與時(shí)效、輸血護(hù)理操作、療效評(píng)估、輸血記錄等關(guān)鍵環(huán)節(jié)、主要輸血醫(yī)療行為進(jìn)行認(rèn)真記錄和監(jiān)測(cè)評(píng)估。因此，應(yīng)用用血質(zhì)量指標(biāo)對(duì)血液成分輸注臨床路徑質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控非常必要。國內(nèi)外相關(guān)研究[8-11]表明，建立臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及體系，可對(duì)臨床合理用血質(zhì)量監(jiān)管起到一定促進(jìn)作用。