構建神經(jīng)外科ICU危重患者過渡期Y型路徑標準化護理模式

——關亞慶 張曉陽 閆淑娟 王 蕾 黃田張 吳玉燕

1 主題選定

圈員從有效性、可行性、經(jīng)濟性、時間性、 自主性5方面，對4個備選課題按5-3-1評分法進行篩選，選定得分最高的“構建神經(jīng)外科ICU危重患者過渡期Y型路徑標準化護理模式”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：ICU收治患者經(jīng)治療處置，病情相對穩(wěn)定后，由ICU轉至普通病房、當?shù)蒯t(yī)院或回歸家庭予以進一步康復治療，處于這一階段的患者稱為ICU過渡期患者。臨床工作中，經(jīng)常出現(xiàn)過渡期患者病情突然變化，被迫再次返回ICU的現(xiàn)象。研究顯示，經(jīng)過渡期護理干預，護理不良事件發(fā)生率由7.3%下降到2.5%[1]，ICU重返率由5.4%降低至4.8%，同時降低了ICU后綜合征發(fā)生風險[2]。但多數(shù)醫(yī)療機構對ICU過渡期護理關注不足，多停留在滿意度訪視階段，不能為ICU轉出患者提供安全保障[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU實施無陪護制度，患者轉出后在護理級別、人員配比、儀器設備、專業(yè)技能、專人管理等方面與ICU均有較大差別，不能滿足專業(yè)護理延續(xù)性要求，更無法保障過渡期患者安全。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1模式構建

將患者病情相對平穩(wěn)，從ICU轉入過渡期病房(Transitional Ward)進行過渡期標準化干預72小時，無異常情況轉入普通病房(Public Ward)繼續(xù)康復治療的路徑稱為ITP路徑，并將其分為準備期、實施期、適應期；將患者病情許可，轉入社區(qū)醫(yī)院(Community Hospital)接受康復治療，完全康復回歸家庭(Family)的路徑稱為ICF路徑，并將其分為準備期、干預期、追蹤期。將兩條路徑整合，形成完整的過渡期Y型路徑護理模式。

3.2 現(xiàn)狀調(diào)查

制定查檢表，采用資料查閱、現(xiàn)場調(diào)查等方式，針對患者評估、轉運、交接、回訪等環(huán)節(jié)，圍繞人員、制度、材料、方法、信息，分別對普通病房、神經(jīng)外科ICU、社區(qū)醫(yī)院進行調(diào)查。見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘(表1)

3.4 攻堅點合并

將采納攻堅點進行整理合并，形成6大攻堅點：(1)建立專業(yè)的ICU過渡期護理團隊；(2)建立護理流程、制度及應急預案；(3)開設過渡期患者專用病房；(4)開發(fā)ICU過渡期患者管理系統(tǒng)；(5)構建ICU過渡期患者新型工具方法；(6)提高醫(yī)護人員相關知識水平。

4 目標設定

依據(jù)國家衛(wèi)健委相關政策、指南標準，并參考相關文獻[4-9]，結合臨床實際，設定3大主目標：(1)ITP路徑患者轉運總耗時由51.94min縮短至30min；(2) ICU重返率由7.18%降低至5%；(3) ICU后綜合征發(fā)生率由68.12%降低至54.67%。針對ICU后綜合征，通過分析軀體、認知、心理障礙3方面因素，設定3個子目標：(1)ICU獲得性衰弱發(fā)生率由72%降低至45%；(2)ICU后譫妄發(fā)生率由64%降低至38%；(3)ICU后心理障礙發(fā)生率由55%降低至22%。

5 方策擬定(表2)

6 最適方策探究

從障礙判定、副作用判定、消除障礙3方面，對擬采納對策進行最適方策探究(表3)。將最適方策整合形成4大方策群組，運用PDPC法與得失表展開分析，最終納入實施方策群組為：(1)完善組織架構，落實人員培訓與考核；(2)開設NICU過渡期病房，多學科協(xié)作；(3)實施ICU過渡期標準化護理干預；(4)踐行過渡期Y型路徑護理模式。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一 ：完善組織架構，落實人員培訓與考核

方策實施：(1)建立ICU過渡期醫(yī)護一體化專業(yè)團隊，調(diào)配醫(yī)生和護士共同負責ICU過渡期患者診療護理工作。(2)培訓形式多樣化，包括雙向人才培養(yǎng)、Work Shop、外聘專家授課、情景模擬、示教與反示教等。(3)實施多層次積分制考核。對N1～N4級護士進行分級考核，并對操作、理論、臨床3部分予以權重評分。其中，操作考核占30%，包括情景實操、基礎操作、?？撇僮鳌x器操作等；理論考核占30%，包括基礎知識、專科理論、應知應會、晨會提問、臨床思維等；臨床考評占40%，包括不良事件、家屬滿意度、獲獎情況、科研情況等。

效果：ICU過渡期護理醫(yī)護人員考核成績平均分93分，合格率100%；下社區(qū)授課累計4次；患者重返ICU率由30.77%降低至22.6%，重返率由7.18%降低至6.64%。

方策群組二 ：開設NICU過渡期病房，多學科協(xié)作

方策實施：(1)開設NICU過渡期病房, 劃分護士辦公區(qū)、治療區(qū)、污染區(qū)、急救儀器設備區(qū)和病床區(qū)，并配置呼吸機、監(jiān)護儀、搶救車、治療車、移動工作站等，能夠滿足患者需求。(2)以臨床護理工作量為基礎，結合患者疾病類別和護士護理能力，計算護理時數(shù)，實行彈性排班，優(yōu)化人力資源配置。(3)完善相關制度，包括過渡期病房管理制度、耗材物品管理制度、護理安全(不良)事件與隱患缺陷報告制度、護理質(zhì)量控制制度、藥品管理制度、特護記錄書寫制度、重點藥物觀察制度、患者身份識別制度等。(4)構建以神經(jīng)外科為主導，營養(yǎng)科、皮膚科、康復科、感控科等多學科聯(lián)合工作模式。神經(jīng)外科積極配合各學科工作；營養(yǎng)科制定個體化營養(yǎng)方案；皮膚科指導處理患者存在的皮膚問題；康復科指導患者術后康復訓練；感控科督導監(jiān)測手衛(wèi)生等工作。多學科共同參與，保障患者安全。

表2 方策擬定

效果：轉出患者48小時內(nèi)重返ICU率由6.88%降低至5.34%；ICU后綜合征發(fā)生率由68.12%降低至64.28%。

方策群組三：實施ICU過渡期標準化護理干預

方策實施：(1)設立一級護理PLUS分級，根據(jù)過渡期患者疾病特點及護理特性，細化病情觀察時機、巡視頻率及護理重點等內(nèi)容，并制定護理標準和護理規(guī)范。(2)規(guī)范流程。①評估：規(guī)范評估方法，對生命體征、顱內(nèi)情況、呼吸狀況、血流動力學等進行全面動態(tài)評估；②轉運：完善患者安全轉運制度及流程，合理應用監(jiān)護、急救、轉運、聯(lián)絡設備，保障患者轉運安全；③交接：優(yōu)化交接制度及流程，對患者病情、藥品、物品、護理要點等進行系統(tǒng)交接；④回訪：建立回訪制度、流程、表單、公眾號，形成完整的回訪系統(tǒng)。(3)結合過渡期患者病情特點，實施管道管理(胃管、尿管、引流管等)、皮膚管理(管道保護、壓瘡預防、創(chuàng)面處理等)、體位管理(牽引體位、頭高位、功能位、良肢位等)、營養(yǎng)管理(腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻腸管、鼻胃管等)等標準化護理干預。(4)以患者信息為基礎，根據(jù)不同疾病分型，建立患者電子檔案[10]，并整合過渡期患者診療、檢查、住院時間、住院費用等信息，構建過渡期患者電子信息數(shù)據(jù)庫，錄入IPAD應用程序，方便實時了解患者情況。(5)采用點對點、線對線個體化健康宣教，并將智能機器人引入臨床宣教，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”實施面對面健康教育，評估患方自護能力。(6)使用Barthel評分量表對患者自理能力進行評分，同時采用過渡期病房照顧能力自評表進行測評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

效果：轉運總耗時由38.4min縮短至32.1min；轉出患者48h內(nèi)重返ICU率降低至5.29%；ICU后綜合征發(fā)生率降低至55.19%。

方策群組四：踐行過渡期Y型路徑護理模式

方策實施：(1)針對ITP路徑患者，細化護理內(nèi)容，依據(jù)病情觀察查檢表每30min巡視1次，落實?？谱o理；定期指導，發(fā)放自護能力測評表，對患者及家屬自護能力進行評定并反饋；對患者予以認知功能訓練、早期干預、分級康復鍛煉、合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保護性約束、改善睡眠等干預措施，通過合理評估篩查，關注患者及家屬的心理狀況，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)針對ICF路徑患者，出院前進行詳細的健康教育，發(fā)放出院指導卡；醫(yī)護共同評估，根據(jù)轉運路程及時間準備急救物品；出院后，專人定期隨訪，持續(xù)追蹤患者情況，解決護理難點；運用信息系統(tǒng)進行專家視頻會診，遠程指導診療。

效果：轉運總耗時縮短至26min；轉出患者48h內(nèi)重返ICU率降低至4.76%；ICU后綜合征發(fā)生率降低至52.16%。

8 效果確認

數(shù)據(jù)分析表明，轉運總耗時縮短至26min，ICU重返率下降至4.76%，ICU后綜合征發(fā)生率下降至52.16%；ICU獲得性衰弱、ICU后譫妄、ICU后心理障礙發(fā)生率分別下降至28%、24%和13%。

與此同時，通過開展活動，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力、積極性等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標準化

將有效對策加以標準化，形成8項作業(yè)標準書，包括過渡期患者評估流程、過渡期患者轉運流程、過渡期患者交接流程、過渡期患者回訪流程、氣管插管規(guī)范化固定、氣囊壓力監(jiān)測執(zhí)行標準、氣管插管患者并發(fā)癥預防、呼吸機程序化撤機等。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：探索過渡期“Y”型轉歸路徑在多學科ICU中的推廣應用。