基于Kano模型的泌尿系結(jié)石手術(shù)服務(wù)要素分類研究*

——陳 錦 柏 楊 李 燕 宋彩萍* 孫小莉 龔雪艷 張遠(yuǎn)寧

有研究表明，醫(yī)患之間共享信息和溝通越多，患者就越滿意[1]。醫(yī)方如何幫助患者理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，適應(yīng)快速變化的就醫(yī)方式，站在患方視角共同面對(duì)和解決問題，需要醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)患共同決策診療模式，讓患者參與決策。Kano模型是日本質(zhì)量管理專家狩野紀(jì)昭受赫茲伯格的雙因素理論啟發(fā)提出的用于顧客需求優(yōu)先度排序的模型方法。它將質(zhì)量屬性分為魅力質(zhì)量、期望質(zhì)量、必備質(zhì)量、無差異質(zhì)量和反向質(zhì)量5個(gè)類別[2]，用于分析產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)程度與顧客滿意度雙維度之間的關(guān)系。泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病和多發(fā)病。本研究運(yùn)用Kano模型，調(diào)研泌尿外科結(jié)石手術(shù)醫(yī)生，從醫(yī)生視角對(duì)患者就醫(yī)過程中所經(jīng)歷的服務(wù)要素進(jìn)行歸類，掌握醫(yī)生真實(shí)認(rèn)知情況，并通過滿意度影響力矩陣分析影響滿意度的關(guān)鍵因素，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供實(shí)證依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，邀請(qǐng)重慶市主城區(qū)11家醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院5家、二級(jí)醫(yī)院6家)有主刀資質(zhì)的泌尿外科醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能獨(dú)自帶組開展泌尿外科結(jié)石手術(shù)；(2)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不實(shí)施泌尿外科結(jié)石手術(shù)的醫(yī)生；(2)不同意參與本研究的人員。

表1 Kano問卷調(diào)查表

表2 Kano模型服務(wù)需求屬性分類表

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)和檢驗(yàn) 選取與患者就醫(yī)過程緊密相關(guān)的入院接診、術(shù)前診療、術(shù)后康復(fù)、療效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用管理、住院環(huán)境、患者安全與權(quán)益等8個(gè)環(huán)節(jié)29個(gè)項(xiàng)目，編制Kano二維質(zhì)量模型問卷。問卷由3部分組成：(1)基本信息，主要包括調(diào)查對(duì)象個(gè)人信息；(2)服務(wù)項(xiàng)目Kano問卷(醫(yī)生版)，29個(gè)項(xiàng)目分為正向和反向問題選項(xiàng)進(jìn)行詢問，有我很喜歡(感到滿意、開心、驚喜)、理應(yīng)如此(應(yīng)該的、必備的功能/服務(wù))、無所謂(不會(huì)特別在意，但還可以接受)、勉強(qiáng)接受(不喜歡，但可以接受)、很不喜歡(感到不滿意)5個(gè)答案選項(xiàng)，調(diào)查在具備和不具備某項(xiàng)服務(wù)特性的情況下醫(yī)生的態(tài)度，分析醫(yī)生對(duì)調(diào)查項(xiàng)目服務(wù)需求數(shù)據(jù)；(3)調(diào)查29個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的重要性，每個(gè)項(xiàng)目重要性分為很不重要、不太重要、一般、比較重要、很重要5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分～5分，用于調(diào)查醫(yī)生對(duì)所列出項(xiàng)目重要性的認(rèn)同感。對(duì)該問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示，其內(nèi)部一致性Cronbach'α信度系數(shù)為0.968，內(nèi)容效度KMO檢驗(yàn)值為0.895，說明問卷具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法 由陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2019年12月-2020年3月組織對(duì)重慶市主城區(qū)11家醫(yī)院泌尿外科結(jié)石手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。首先，由課題組成員向各醫(yī)院講解研究目的和內(nèi)容；其次，調(diào)查對(duì)象通過微信掃描二維碼在線填寫問卷，問卷首頁為知情同意書，只有當(dāng)調(diào)查對(duì)象選取同意參加調(diào)查，該調(diào)查才能正式開始。

1.2.3 Kano需求屬性歸類方法 按照Kano問卷對(duì)每一項(xiàng)需求進(jìn)行正、反問題答案選擇，然后進(jìn)行二維屬性歸類，見表1、表2。

1.2.4 滿意度影響力計(jì)算方法 Kano模型分析是通過各質(zhì)量特性的滿意影響力(Satisfaction Influence，SI)和不滿意影響力(Dissatisfied Influence，DSI)分析，來判斷這些質(zhì)量特性變化水平的敏感程度，進(jìn)而確定改進(jìn)那些敏感性高、更有利于提升患者滿意度和降低患者不滿的關(guān)鍵因素[3]。SI為增加該項(xiàng)服務(wù)功能后的滿意系數(shù)，其數(shù)值通常為正，正值越接近1，滿意度提升影響效果越強(qiáng)；DSI則為消除該項(xiàng)服務(wù)功能后的不滿意系數(shù)，其數(shù)值通常為負(fù)，負(fù)值越接近-1，代表滿意度降低影響效果越強(qiáng)；SI和DSI均大于平均值是對(duì)滿意度影響力較大的項(xiàng)目。SI和DSI計(jì)算公式為：SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 調(diào)查問卷通過問卷星后臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，導(dǎo)入Excel表格，對(duì)作答時(shí)間低于240秒、作答項(xiàng)目雷同和不符合邏輯的問卷進(jìn)行剔除。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用Kano模型分析質(zhì)量要素屬性，通過SI與DSI矩陣分析找出影響滿意度的關(guān)鍵因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

預(yù)計(jì)回答人數(shù)125人，回收問卷114份，作答率91.20%；按剔除標(biāo)準(zhǔn)清洗后，有效問卷110份，有效作答率為96.49%。調(diào)查醫(yī)生基本情況見表3。

2.2 服務(wù)項(xiàng)目Kano屬性、滿意度影響力、重要度結(jié)果

泌尿系結(jié)石手術(shù)服務(wù)需求Kano屬性歸類及滿意度影響力(SI、DSI)、重要度調(diào)查結(jié)果見表4。由表4可知，29個(gè)項(xiàng)目中，Kano模型屬性定性歸類為期望屬性15項(xiàng)(51.72%)，魅力屬性14項(xiàng)(48.28%)，必備屬性、無差異屬性、反向?qū)傩?項(xiàng)；超過SI均值(0.74)的有16項(xiàng)，超過DSI均值(-0.50)的有15項(xiàng)，SI和DSI均大于均值的有6項(xiàng)，包括醫(yī)生問診查體耐心細(xì)致、手術(shù)方案告知清楚、疼痛控制效果好、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度好、病房干凈整潔、患者抱怨處置及時(shí)，這些項(xiàng)目質(zhì)量特性敏感性高，是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素。醫(yī)生對(duì)29個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行重要度評(píng)判，評(píng)分由高至低降序前6項(xiàng)(20.69%)依次為手術(shù)方案告知清楚、患者安全核查、醫(yī)生問診查體耐心細(xì)致、雙J管帶管注意事項(xiàng)告知清楚、診療計(jì)劃告知清楚、無手術(shù)并發(fā)癥，均與診療質(zhì)量直接相關(guān)；評(píng)分由低至高升序前6項(xiàng)(20.69%)依次為醫(yī)療費(fèi)用信息透明、提供心理輔導(dǎo)、病房干凈整潔、門診醫(yī)生告知預(yù)計(jì)住院費(fèi)用、術(shù)后舒適管理、術(shù)前人文關(guān)懷。

表3 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.3 滿意度影響力矩陣結(jié)果

以SI為縱坐標(biāo)，DSI為橫坐標(biāo)，對(duì)所有項(xiàng)目SI和DSI值繪制散點(diǎn)圖，構(gòu)建四分位圖，第一、二、三、四象限分別顯示期望質(zhì)量要素、魅力質(zhì)量要素、無差異質(zhì)量要素和必備質(zhì)量要素。29個(gè)項(xiàng)目中，6個(gè)項(xiàng)目落在提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)，10個(gè)項(xiàng)目落在創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目區(qū)，4個(gè)項(xiàng)目落在維系服務(wù)質(zhì)量區(qū)，9個(gè)項(xiàng)目落在提升服務(wù)質(zhì)量區(qū)。見表5。

3 討論

3.1 服務(wù)需求Kano屬性分析

Kano模型是一種典型的定性定量分析技術(shù)，能夠簡單快捷地識(shí)別服務(wù)屬性，從而為服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供技術(shù)支持[4-5]。本研究從泌尿系結(jié)石手術(shù)醫(yī)生視角，調(diào)研了泌尿系結(jié)石手術(shù)各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量，得出期望屬性15項(xiàng)(51.72%)、魅力屬性14項(xiàng)(48.28%)，必備屬性、無差異屬性、反向?qū)傩?項(xiàng)，說明所有項(xiàng)目描述的服務(wù)程度在多數(shù)泌尿外科結(jié)石手術(shù)醫(yī)生的自我認(rèn)知中都是一種期望，并不認(rèn)為在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)中必須提供。結(jié)合醫(yī)生對(duì)重要度的評(píng)價(jià)分析，本次調(diào)研直接反映出泌尿外科醫(yī)療運(yùn)行中存在的“以醫(yī)生為中心”的事實(shí)[6]。

3.1.1 必備屬性分析 必備屬性是產(chǎn)品或服務(wù)的基本特性，是被調(diào)查者認(rèn)為必須具備或理所當(dāng)然具備的功能[7]。本研究結(jié)果顯示，必備屬性為0項(xiàng)，究其原因：一是醫(yī)生認(rèn)為患者治病是主要目的，只需關(guān)注疾病相關(guān)信息，履行知情同意手續(xù)即可，導(dǎo)致醫(yī)患之間存在認(rèn)知差異；二是目前醫(yī)療過程為門診醫(yī)生、住院管床醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生非同一人的管理模式，醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)告知和信息透明成為醫(yī)患之間的敏感問題，門診醫(yī)生與患者進(jìn)行費(fèi)用溝通僅限于入院時(shí)需繳納門檻費(fèi)，入院后催費(fèi)工作一般由護(hù)士完成。但對(duì)患者而言，了解整個(gè)治療所需費(fèi)用，是評(píng)估自身能否順利完成治療的重大家庭問題。

3.1.2 期望屬性分析 期望屬性表達(dá)的是被調(diào)查者的滿意度與此類需求的實(shí)現(xiàn)程度成正比[8]，給予越充分，患者滿意度呈線性增加。在患者就醫(yī)過程中，51.72%歸類到期望屬性中，在Kano屬性中占比最高。醫(yī)生在質(zhì)性訪談中也表示，滿意度是一種綜合感知，患者不僅對(duì)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量有期待，而且對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、住院環(huán)境等服務(wù)質(zhì)量、功能質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量等也有期望，如果醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理者關(guān)注不夠，會(huì)成為患者滿意度的影響因素[9-10]。因此，醫(yī)方應(yīng)重視期望屬性項(xiàng)目的改進(jìn)。

3.1.3 魅力屬性分析 魅力屬性是可以帶來驚喜或驚奇的屬性，給予充分時(shí)可使顧客滿意，不充分也不會(huì)引起不滿，是增強(qiáng)組織核心競爭力的有效方法。本研究中48.28%的服務(wù)內(nèi)容被歸入魅力屬性。從醫(yī)方視角調(diào)研顯示，用于醫(yī)療決策的輔檢目的和結(jié)果溝通、使患者舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、出院后延續(xù)診療服務(wù)、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷及費(fèi)用透明等項(xiàng)目并非必須服務(wù)，而是屬于對(duì)患者有競爭力的魅力服務(wù)。

表4 泌尿系結(jié)石手術(shù)服務(wù)需求Kano屬性、滿意度影響力、重要度調(diào)查結(jié)果(n=110)

表5 泌尿系結(jié)石手術(shù)服務(wù)滿意度影響力分區(qū)結(jié)果

3.2服務(wù)質(zhì)量要素滿意度影響力象限圖分析

采用四分位象限圖分析質(zhì)量要素滿意度影響力，SI值較小、DSI值較大的9個(gè)項(xiàng)目在必備質(zhì)量要素區(qū)域，是降低患者不滿意的關(guān)鍵因素，包括優(yōu)化入院手續(xù)辦理流程、護(hù)士入院宣教細(xì)致、醫(yī)生首診接診及時(shí)等，應(yīng)立即提升服務(wù)質(zhì)量，否則會(huì)引起患者不滿。SI值和DSI值均大于平均值的6個(gè)項(xiàng)目是提升患者滿意度的關(guān)鍵因素，包括醫(yī)生問診查體耐心細(xì)致、手術(shù)方案告知清楚等，因其質(zhì)量特性敏感性高，如在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可快速提升患者滿意度。SI值較大、DSI值較小的10個(gè)項(xiàng)目具有魅力質(zhì)量要素，若醫(yī)院能特別關(guān)注或創(chuàng)新開展這類服務(wù)項(xiàng)目，可讓患者獲得驚喜服務(wù)，提高患者滿意率，使醫(yī)療品牌更具競爭力[9]。SI值和DSI值均較小的輔檢目的及注意事項(xiàng)、檢查結(jié)果告知、門診醫(yī)生告知預(yù)計(jì)住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用信息透明4項(xiàng)落在無差異質(zhì)量要素區(qū)域，從醫(yī)方調(diào)研數(shù)據(jù)看，可以暫時(shí)維持目前狀況，但是否需要改進(jìn)還需與患方視角調(diào)研數(shù)據(jù)整合分析后才能制定決策。

4 小結(jié)

本研究關(guān)注泌尿系結(jié)石手術(shù)患者住院歷程，調(diào)研醫(yī)生視角下的醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)，泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為與疾病診療直接相關(guān)項(xiàng)目最為重要，包括問診查體、診療計(jì)劃及手術(shù)方案告知、患者安全核查等，而與患者切身利益和體驗(yàn)感知密切相關(guān)的預(yù)計(jì)住院費(fèi)用告知、醫(yī)療費(fèi)用信息透明、術(shù)后舒適管理、提供心理輔導(dǎo)等項(xiàng)目排在不重要位置，反映出泌尿外科醫(yī)生“重技術(shù)、輕人文、忌費(fèi)用”的現(xiàn)狀。這不僅會(huì)埋下醫(yī)患糾紛隱患，而且與目前醫(yī)院的精益管理思想存在較大認(rèn)知差距。希望通過本研究，探索一條醫(yī)患協(xié)同的醫(yī)院管理路徑，使醫(yī)院管理者以結(jié)果指標(biāo)為導(dǎo)向，引導(dǎo)各科室進(jìn)行單病種精細(xì)化分析，避免回避患者關(guān)心的重要問題，在診療過程中加強(qiáng)精益管理。只有醫(yī)患互利共贏，建立起公平公正、互信互愛的醫(yī)患關(guān)系，充分體現(xiàn)醫(yī)療職業(yè)的仁愛本性，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

本研究的局限在于僅選擇重慶市診療能力較強(qiáng)的11家醫(yī)院泌尿外科結(jié)石手術(shù)醫(yī)生，存在一定樣本偏差。下一步可考慮擴(kuò)大調(diào)查醫(yī)院范圍和增加樣本量。同時(shí)，可以將調(diào)查結(jié)果與結(jié)石手術(shù)患者需求調(diào)研結(jié)果進(jìn)行比較，分析醫(yī)患不同視角下質(zhì)量特性類別歸屬的異同點(diǎn)，展開與泌尿系結(jié)石單病種質(zhì)量指標(biāo)、運(yùn)營指標(biāo)、醫(yī)保指標(biāo)的對(duì)接研究，構(gòu)建從醫(yī)方到患方的一體化的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系。