安徽省三級醫(yī)院心血管專科醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查與分析

——黃江云 洪 倩

《中國心血管病報告2018》指出，我國心血管病(Cardiovascular Diseases,CVDs)死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]。如何有效降低CVDs死亡率，是各級衛(wèi)生部門亟待解決的問題。本研究對安徽省三級醫(yī)院心血管?？漆t(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，明確其診治能力，為完善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

表1 心血管內(nèi)科和心臟大血管外科醫(yī)療資源配置情況

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于安徽省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的省級質(zhì)控中心基線調(diào)查報告和醫(yī)療質(zhì)量評估督查通報。數(shù)據(jù)區(qū)間為2018年1月-12月。

1.2 研究內(nèi)容與方法

剔除中醫(yī)類別及非心血管病?？漆t(yī)院，選擇45家三級醫(yī)院(43家綜合性醫(yī)院、1家心血管病?？漆t(yī)院、1家兒童?？漆t(yī)院)心血管內(nèi)科、心臟大血管外科專業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)為研究內(nèi)容，包括心血管病學(xué)科設(shè)置情況、醫(yī)護(hù)人員數(shù)、開放床位數(shù)、硬件配套設(shè)置、胸痛中心數(shù)、部分疑難危重癥收治例數(shù)、部分關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)開展情況等。對部分缺失數(shù)據(jù)通過電話或郵件方式予以補(bǔ)充。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用Excel 2013軟件錄入數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 心血管病醫(yī)療資源配置

心血管內(nèi)科和心臟大血管外科醫(yī)療資源配置情況見表1。

2.1.1 學(xué)科建制及床位規(guī)模 45家醫(yī)院均設(shè)置有心血管內(nèi)科；11家單獨(dú)設(shè)置心臟大血管外科，17家是心胸合并設(shè)置，17家未設(shè)置心臟大血管外科。45家醫(yī)院總開放床位75 185張，其中，心血管內(nèi)科4 458張、心臟大血管外科1 279張，分別占總開放床位數(shù)的5.93%、1.70%。1 279張心臟大血管外科床位中，歸心臟大血管外科使用的有709張，心胸外科合并使用的有570張。

2.1.2 人員數(shù)量 45家醫(yī)院共有醫(yī)護(hù)人員72 196人，其中心血管內(nèi)科醫(yī)生941人，心臟大血管外科醫(yī)生328人，心血管內(nèi)科注冊護(hù)士1 556人，心臟大血管外科注冊護(hù)士616人。45家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與實(shí)際開放床位之比為0.96:1，其中，心血管內(nèi)科、心臟大血管外科醫(yī)生與實(shí)際開放床位之比分別為0.21：1、0.26：1；注冊護(hù)士人員與實(shí)際開放床位之比分別為0.35：1、0.48：1。

2.1.3 硬件配套設(shè)置 45家醫(yī)院中，40家單獨(dú)設(shè)置心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室；10家單獨(dú)設(shè)置心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)室。對DSA(Digital Subtraction Angiography，數(shù)字減影血管造影)、心臟超聲儀、體外循環(huán)機(jī)主動脈球囊反搏儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有37家醫(yī)院反饋相關(guān)診治機(jī)器老化或數(shù)量不夠，不能完全滿足臨床需求。

2.1.4 胸痛中心數(shù)量 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，14家醫(yī)院創(chuàng)建了胸痛中心，其中合肥市3家，淮南市4家，阜陽市2家，宿州市2家，淮北市1家，馬鞍山市1家，黃山市1家。

2.2 心血管病臨床診療能力

2.2.1 心血管內(nèi)科 從表2可以看出，45家醫(yī)院中，有42家可收治室性室上性心動過速、急性心肌梗死病種，能開展急診冠脈介入術(shù)、臨時起搏器植入術(shù)、單腔及雙腔起搏器植入術(shù)以及射頻消融術(shù)；有39家能開展三維射頻消融術(shù)；有38家可收治頑固性心衰病種，能開展三腔起搏器植入術(shù)；有37家可收治室速室顫、冠心病病種，能開展ICD植入術(shù)；有36家可收治心源性休克病種，能開展主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；有35家可收治先心病病種，能開展先心封堵術(shù)；有18家可收治肥厚性心肌病病種，能開展化學(xué)消融術(shù)；有15家能開展血管內(nèi)超聲(IVUS)和壓力導(dǎo)絲(FFR)輔助下冠狀動脈介入術(shù)。

2.2.2 心臟大血管外科 從表3可以看出，45家醫(yī)院中，有24家可收治先心病，25家可收治瓣膜病，21家可收治冠心病，16家可收治大血管疾??；有25家能開展瓣膜置換術(shù)，有21家能開展冠狀動脈搭橋術(shù)，有15家能開展微創(chuàng)小切口手術(shù)，14家能開展復(fù)雜先心手術(shù)，11家能開展二尖瓣成形術(shù)，10家能開展升主動脈置換手術(shù)，6家能開展全主動脈弓/半主動脈弓替換手術(shù)，2家能開展心臟移植或心肺聯(lián)合移植術(shù)。

表2 心血管內(nèi)科主要病種及醫(yī)療技術(shù)開展情況

表3 心臟大血管外科主要病種和醫(yī)療技術(shù)開展情況

3 分析與討論

3.1 醫(yī)療資源配置不均衡

首先，區(qū)域間心臟內(nèi)外科醫(yī)療服務(wù)能力存在差異。從單獨(dú)設(shè)置心臟大血管外科的11家醫(yī)院區(qū)域分布及從床位規(guī)模、人員數(shù)量、胸痛中心設(shè)立等方面來看，皖中明顯優(yōu)于皖北、皖南，皖南是省內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力最低的區(qū)域。其次，區(qū)域間醫(yī)療資源分配與人口比例不匹配。皖中、皖北、皖南2018年常住人口比為1：1.2：0.49[2]，而心血管?？崎_放床位比為1：0.74：1.49。再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)心臟內(nèi)外科發(fā)展不協(xié)調(diào)。所調(diào)查醫(yī)院都單獨(dú)設(shè)置有心血管內(nèi)科且有獨(dú)立病房，88.89%以上配置有重癥監(jiān)護(hù)病房，僅11家醫(yī)院單獨(dú)設(shè)置心臟大血管外科。

3.2 人力資源相對短缺

心血管科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，加上心血管疾病的高發(fā)病率，加劇了心血管醫(yī)護(hù)人員的緊張狀況。45家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與實(shí)際開放床位之比均低于《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》中1.2:1的標(biāo)準(zhǔn)，心血管專科醫(yī)生、護(hù)士與實(shí)際開放床位之比也未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，且醫(yī)生和護(hù)士缺口較大，尤其是高端人才，心血管內(nèi)外科醫(yī)生研究生及以上學(xué)歷占比分別為34.2%、60.37%。

3.3 心血管疑難危重癥診療能力相對較低

參照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》疑難病種收治和醫(yī)療技術(shù)開展目錄，對心血管內(nèi)科9個病種11種醫(yī)療技術(shù)、心臟大血管外科4個病種8種醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，45家醫(yī)院所有技術(shù)都能開展的只有8家醫(yī)院。11種心血管內(nèi)科醫(yī)療技術(shù)能開展的醫(yī)院均比為77.89%；除去心臟移植技術(shù)，7種心臟大血管外科醫(yī)療技術(shù)能開展的醫(yī)院均比為32.38%。

《中國心血管健康指數(shù)(2017)》《中國心血管健康指數(shù)(2019)》數(shù)據(jù)顯示，安徽2017年、2019年心血管健康指數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)總得分分別為43.6分、45.7分，總分有所提升，但在救治能力得分和總排名方面都有所下滑，與排位第2的上海市相比，平均總得分低32.05分，平均救治能力得分低34.6分[3]。另外，2015年、2016年安徽省為流出患者最多的省份，2015年占異地就醫(yī)患者的11.9%，2016年占異地就醫(yī)患者的12.16%；2016年全國異地就醫(yī)比例最多的病例(排序前20)中，不穩(wěn)定性心絞痛居第2位，動脈硬化性心臟病居第4位，其他類型心絞痛居第6位[4-5]。這些數(shù)據(jù)表明，安徽省心血管疑難危重癥診療服務(wù)能力相對不足，不能滿足省內(nèi)患者就醫(yī)需求。

4 建議

4.1 優(yōu)化心血管?？漆t(yī)療資源配置

在不同區(qū)域間，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，制定可行的優(yōu)化資源配置方案。首先，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)疾病年度報表，合理規(guī)劃醫(yī)院心血管?？圃O(shè)置，增加皖南、皖北地區(qū)三級醫(yī)院心血管專科床位數(shù)；建立健全心血管專科人才培養(yǎng)制度，協(xié)助醫(yī)院引進(jìn)、培養(yǎng)?？迫瞬?。其次，財政部門應(yīng)加大對三級醫(yī)院的財政投入，及時更換老舊設(shè)備，增加必備設(shè)備數(shù)量；努力提高醫(yī)護(hù)人員待遇，吸引和留住人才。最后，政府相關(guān)部門應(yīng)做好疑難病癥診療能力提升工程建設(shè)和推進(jìn)區(qū)域內(nèi)胸痛中心建設(shè)，積極引導(dǎo)三級醫(yī)院向收治疑難重癥患者和醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)轉(zhuǎn)型，通過組建?？坡?lián)盟等[6]，在核心技術(shù)、信息建設(shè)、科研創(chuàng)新、智能醫(yī)療、院前急救等方面整合優(yōu)勢資源，全面提升心血管病診療能力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，相關(guān)管理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，明確功能定位，協(xié)調(diào)心臟內(nèi)外科發(fā)展。第一，做好學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)和內(nèi)部資源優(yōu)化配置，積極培養(yǎng)、引進(jìn)心血管方向高層次人才，健全人才培養(yǎng)機(jī)制[7]；第二，心血管內(nèi)外科要加強(qiáng)合作與交流，共同攻克心血管疑難危重癥；第三，應(yīng)重視人員科研能力培養(yǎng)[8]；第四，在制定學(xué)科績效考核指標(biāo)時，應(yīng)充分考慮心血管?？撇》N收治結(jié)構(gòu)，將病例組合指數(shù)(CMI)納入績效考核指標(biāo)[9]。

4.2 健全配套政策，減少患者外流

加快分級診療制度落實(shí)，不斷完善心血管病雙向轉(zhuǎn)診制度，建立轉(zhuǎn)診醫(yī)院間的利益共享機(jī)制，引導(dǎo)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理地將疑難危重患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院[10]。加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、?？坡?lián)盟、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療質(zhì)量控制中心等建設(shè)，逐步健全省、市、縣三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，便于三級以下醫(yī)院將診斷不明確、無有效治療手段的患者及時轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院。逐步完善醫(yī)保支付政策，鼓勵當(dāng)?shù)鼗颊咴趨^(qū)域內(nèi)就醫(yī)，可從醫(yī)保支付比例上給予政策傾斜[11]。

4.3 鼓勵和引導(dǎo)多方參與醫(yī)療市場

首先，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展心血管病醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大心血管病醫(yī)療服務(wù)供給，滿足人們多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，提高整體心血管病醫(yī)療服務(wù)能力。其次，加強(qiáng)媒體宣傳，及時報道國內(nèi)領(lǐng)先、標(biāo)志性技術(shù)的開展情況及疑難危重病例救治情況[12]。最后，依托長三角區(qū)域一體化發(fā)展平臺，加強(qiáng)與江浙滬兄弟省市的交流，積極學(xué)習(xí)先進(jìn)診療理念、領(lǐng)先技術(shù)，共同提升區(qū)域內(nèi)心血管?？漆t(yī)療服務(wù)能力。