2013年-2017年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀分析*

——張琳琳 馬旭東 何 璇 高浩然 谷鴻秋 王海波 尹 暢 王彩云 楊 昕 李子孝,5 王擁軍,5 周建新

表1 分析病種及相應(yīng)ICD-10編碼

神經(jīng)重癥(Neurocritical Care, NCC)是集重癥醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)于一體的交叉學(xué)科[1]，其臨床診療對(duì)象為罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在器官功能衰竭的患者[2]。我國(guó)神經(jīng)重癥亞?？瞥闪⑤^晚[3-4]，醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)較少[5]。本研究依托國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System, HQMS)，對(duì)全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院神經(jīng)重癥住院患者醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，旨在為神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于HQMS中三級(jí)公立醫(yī)院2013年1月1日-2017年12月31日連續(xù)上報(bào)的神經(jīng)重癥患者病案首頁信息。

1.2 研究指標(biāo)

對(duì)病案首頁中主要診斷和其他診斷為腦血管病、癲癇、神經(jīng)變性病、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等24種疾病編碼進(jìn)行抽取(表1)。疾病分類編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)第10次修訂本》第2版中3位數(shù)類目。

收集指標(biāo)包括：(1)神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)，如住院死亡率、31天重返重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)率；(2)神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)，如出院人次、平均住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、人均住院費(fèi)用。同時(shí)，收集患者年齡、性別等人口學(xué)資料及醫(yī)保付費(fèi)方式。上述指標(biāo)采用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)生部)醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào))[6]中的定義。針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)首頁沒有的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)項(xiàng)，定義如下：轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)單元為因神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者病案首頁信息中“重癥監(jiān)護(hù)室”名稱中任意一個(gè)不為空；31天重返ICU為神經(jīng)重癥患者在31天內(nèi)以同一身份證信息重復(fù)出現(xiàn)兩次及以上；機(jī)械通氣時(shí)間為HQMS數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄的機(jī)械通氣時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

神經(jīng)重癥患者的年齡、平均住院天數(shù)和人均住院費(fèi)用屬于計(jì)量資料，因服從偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)(四分位間距)描述。性別、不同付費(fèi)方式、主要危險(xiǎn)因素、臨床診斷、住院死亡和非醫(yī)囑離院屬于計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述。對(duì)神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)2013年-2017年變化進(jìn)行縱向趨勢(shì)比較描述。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

共納入506家三級(jí)公立醫(yī)院220 027例神經(jīng)重癥患者，其社會(huì)人口學(xué)特征和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)見表2。其中，男性患者占比(58.61%)高于女性患者；以中老年患者為主，年齡58(27，72)歲。

2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量結(jié)局指標(biāo) 從2013年-2017年縱向趨勢(shì)看，神經(jīng)重癥患者住院死亡率由4.56%降至2.42%，呈逐年下降趨勢(shì)；31天重返ICU率在小范圍內(nèi)波動(dòng)。

2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo) 由表2可見，神經(jīng)重癥患者年出院人次由25 939人次逐年升至52 978人次，2017年略有下降；平均住院天數(shù)由15.8天逐年下降至12.7天；機(jī)械通氣時(shí)間由25.20小時(shí)逐年下降至18.08小時(shí)；人均住院費(fèi)用中位數(shù)在4.23萬元～4.90萬元間波動(dòng)。

表2 神經(jīng)重癥患者社會(huì)人口學(xué)特征和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)情況

2.2 神經(jīng)重癥患者付費(fèi)方式

2013年-2017年神經(jīng)重癥患者醫(yī)療付費(fèi)方式排序前5的分別為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、其他支付方式、全自費(fèi)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn))為主，見表3。

3 分析與討論

3.1 神經(jīng)重癥患者社會(huì)人口學(xué)特征

我國(guó)神經(jīng)重癥患者以老年人為主，平均年齡56歲～60歲，且男性占比較高。全球神經(jīng)重癥資源調(diào)查(PRINCE)顯示，中低收入國(guó)家中神經(jīng)重癥患者平均年齡為45歲，中高收入國(guó)家為44歲，高收入國(guó)家為59歲；中低收入國(guó)家和高收入國(guó)家神經(jīng)重癥患者男性占58%，中高收入國(guó)家占72.3%[7]。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，我國(guó)屬于中高收入國(guó)家。因此本研究調(diào)查結(jié)果的性別比例與PRINCE調(diào)查結(jié)果相同，平均年齡則高于PRINCE調(diào)查的中高收入國(guó)家水平，與高收入國(guó)家接近，這可能與我國(guó)人口老齡化有關(guān)。

3.2 神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀分析

3.2.1 神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量結(jié)局指標(biāo) (1)住院死亡率。住院死亡率是醫(yī)療質(zhì)量結(jié)局的重要指標(biāo)。2017年神經(jīng)重癥患者住院死亡率為2.42%，同期三級(jí)綜合醫(yī)院住院死亡率為0.60%，腦出血和腦梗死死亡率為1.44%，創(chuàng)傷性顱腦損傷死亡率為3.72%[8]。本研究調(diào)查群體為收治于ICU的神經(jīng)重癥患者，包括了上述這些單病種腦損傷類型[9]。橫向比較來看，神經(jīng)重癥患者住院死亡率高于三級(jí)綜合醫(yī)院總住院死亡率，但與單一腦損傷患者群體的死亡率相近。PRINCE研究顯示，不同國(guó)民總收入國(guó)家神經(jīng)重癥患者住院死亡率分別為12.7%(中低收入國(guó)家)、24.1%(中高收入國(guó)家)和11.7%(高收入國(guó)家)[8]。這一數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)外差距較大，可能與我國(guó)危重患者會(huì)選擇非醫(yī)囑離院有關(guān)。本研究對(duì)患者住院死亡率進(jìn)行縱向比較發(fā)現(xiàn)，2013年-2017年神經(jīng)重癥患者住院死亡率呈逐年下降趨勢(shì)。雖住院死亡率低于綜合ICU(2017年為8.09%)[9]，但神經(jīng)重癥致殘率較高，因此未來應(yīng)進(jìn)一步深化質(zhì)控工作，在降低死亡率的同時(shí)，維護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

(2)31天重返ICU率。本研究發(fā)現(xiàn)，2013年-2017年神經(jīng)重癥患者31天重返ICU率在1.57%～2.67%間波動(dòng)。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，綜合ICU重返指標(biāo)監(jiān)測(cè)了轉(zhuǎn)出ICU后48小時(shí)內(nèi)重返率，2016年為1.27%，2017年為1.59%[9]。神經(jīng)重癥患者ICU重返率高于綜合ICU，可能是由于神經(jīng)重癥患者致殘率高，部分患者完全或部分失智、失能，轉(zhuǎn)出后可能會(huì)反復(fù)繼發(fā)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，需重返醫(yī)院甚至重返ICU治療，這就需要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)患者及家屬加強(qiáng)宣教，降低并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)制定神經(jīng)重癥患者ICU轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)療資源。

3.2.2 神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo) 年出院人次、平均住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)顯示了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，2013年-2017年年出院人次逐年升高，平均住院天數(shù)逐年下降。這顯示了我國(guó)神經(jīng)重癥救治水平在逐步提高，也顯示了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率在日益提升。但PRINCE研究顯示，全球人均住院天數(shù)僅7天[8]，這雖與醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)，卻也提示我國(guó)在提高醫(yī)院運(yùn)行效率方面有較大改進(jìn)空間。本研究還發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間呈逐年下降趨勢(shì)，這可能與機(jī)械通氣技術(shù)普及和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略改進(jìn)有關(guān)，也從側(cè)面反映了我國(guó)神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量在不斷進(jìn)步；人均住院費(fèi)用在小范圍內(nèi)波動(dòng)，扣除通貨膨脹系數(shù)后，實(shí)則呈下降趨勢(shì)。

3.3 神經(jīng)重癥患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式分析

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥患者結(jié)算以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式為主。這反映出我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革不斷深化，分級(jí)診療制度穩(wěn)步推進(jìn)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐漸擴(kuò)大[11-12]。但仍有約15%的神經(jīng)重癥患者為全額自費(fèi)治療，這可能是由于重癥患者異地就醫(yī)現(xiàn)象較為多見，通常會(huì)選擇自費(fèi)結(jié)算或者先行自費(fèi)墊付后再回當(dāng)?shù)貓?bào)銷。

3.4 本研究的局限

第一，HQMS涵蓋的主要是三級(jí)公立醫(yī)院，數(shù)據(jù)分析結(jié)果對(duì)二級(jí)醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考意義有限；第二，囿于病案首頁變量信息，目前無法充分開展神經(jīng)重癥診療過程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)與患者結(jié)局相關(guān)性分析[13]；第三，因數(shù)據(jù)安全要求，數(shù)據(jù)分析方法僅可進(jìn)行描述性分析，尚不能進(jìn)行多因素校正，特別是針對(duì)住院死亡率等臨床結(jié)局指標(biāo)，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確推斷。

未來，將與涵蓋醫(yī)療過程指標(biāo)的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)和其他行政數(shù)據(jù)庫(kù)相鏈接，將神經(jīng)重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警、診療、轉(zhuǎn)歸及隨訪數(shù)據(jù)形成閉環(huán)，以完整呈現(xiàn)神經(jīng)重癥的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局指標(biāo)，為神經(jīng)重癥醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支撐。