宮腔鏡聯(lián)合中西藥物治療宮頸妊娠兩例并文獻復(fù)習(xí)

鄒宇容，鄭文蘭，文曉敏

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002，2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

宮頸妊娠指受精卵種植在宮頸內(nèi)口以下頸管黏膜內(nèi)的異位妊娠,發(fā)生率為1/12000～1/2500，占異位妊娠的1%～2%，是婦產(chǎn)科罕見的危急重癥[1]。由于宮頸組織內(nèi)平滑肌纖維與彈力纖維較少,宮頸可能無法收縮使開放血竇及時關(guān)閉,極易造成難治性大出血，部分患者甚至需要切除子宮[2]。本癥臨床癥狀極不典型, ，容易造成誤診，如何早期診斷及治療,降低大出血及子宮切除風(fēng)險，是臨床的一個難點。我院采用中西藥治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療2例宮頸妊娠，取得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

病例一：患者黃XX，39歲。因胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后33天，陰道出血5天，于2019年08月31日入院。住院號：52047741。5+年前患者因“異位妊娠”行“腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)”；1+年前因“子宮內(nèi)膜息肉”行“宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。G6P0（人流2次，生化妊娠2次，異位妊娠1次）。末次月經(jīng)：2019年07月01日?；颊?3天前于外院行IVF-ET術(shù)，術(shù)后15天測血β-HCG：658 mIU/mL，當(dāng)時無腹痛及陰道流血等癥；5天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量多，夾血塊，無腹痛、肛門墜脹等不適。婦查：陰道積血，宮頸管膨大，直徑約5 cm，宮口擴張，宮頸口見大小約4 cm×5 cm的囊性包塊，表面粗糙，無活動性出血，子宮稍大，雙附件無異常。血β-HCG水平50707 mIU/mL，孕酮：131.70 nmol/L。B超示：宮頸妊娠，宮頸管內(nèi)見大小約3.1 cm×1.1 cm孕囊，內(nèi)見胚芽回聲及原始心管搏動，胚芽長0.48 cm（孕周約6W1d）,頸管內(nèi)顯示豐富的彩色血流及多普勒頻譜。診斷為宮頸妊娠、IVE-EF移植術(shù)后。征得患者同意后，給予甲氨蝶呤50 mg（1 mg/kg）妊娠囊局部注射，一次為一療程，米非司酮50 mg po Bid，4天一個療程, 同時予中藥宮外孕II號方加減 內(nèi)服（方藥組成：丹參10 g、赤芍10 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)10 g、天花粉10 g、蜈蚣10 g、全蝎10 g、土鱉蟲10 g、茜草10 g、黃芪10 g、麩炒枳實10 g、炒雞內(nèi)金10 g、炙甘草3 g）內(nèi)服，每天一劑。4天后復(fù)查婦科B超：宮頸妊娠，胚胎存活，頸管內(nèi)顯示豐富的彩色血流及多普勒頻譜。再次甲氨蝶呤50 mg孕囊局部注射，4天后復(fù)查婦科B超示：胚胎死亡，頸管內(nèi)血流信號明顯減少。復(fù)查肝功、血象無異常。于靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查及清宮術(shù)，刮宮前宮頸注射稀釋垂體后葉素6 U，鉗夾出宮頸管內(nèi)胚胎組織，然后放入宮腔鏡檢查，最后再徹底清宮，再次放入宮腔鏡，確認(rèn)宮內(nèi)無殘留結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血30 mL，術(shù)后予止血、抗感染等治療。術(shù)后第2天血β-HCG水平降至3999 mIU/mL，陰道流血10天干凈。

病例二：患者邱XX，34歲，女性，因停經(jīng)41天，陰道出血9天2019年10月13日入院，住院號：52053560，末次月經(jīng)2010年09月02日。9天前因同房后出現(xiàn)少量陰道流血，色暗紅，伴下腹部隱痛。G1P1（平產(chǎn)一次），婦查：陰道暗紅色積血，宮頸變形膨大，宮頸口擴張約5cm，宮頸上唇呈紫藍色，宮頸口見機樣化組織，大小約4 cm×5 cm，宮體稍增大，質(zhì)軟，無壓痛，雙附件無異常。血β-HCG：194.5 mIU/mL。陰道B超示：子宮內(nèi)膜回聲不均，內(nèi)膜厚0.8 cm，宮頸管內(nèi)可見一混合回聲團，大小約4 cm×3 cm，頸管內(nèi)見血流信號，入院診斷：宮頸妊娠。給予甲氨蝶呤宮頸局部注射加米非司酮及中藥內(nèi)服，具體方法同上。4天后復(fù)查B超：子宮內(nèi)膜厚1.0 cm，宮頸管內(nèi)可見一混合回聲團，大小約3.7 cm×2.2 cm，頸管內(nèi)未見彩色血流信號。復(fù)查肝功、血象無異常，于靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查及清宮術(shù)，手術(shù)方法同上。手術(shù)順利，術(shù)中出血10 mL，術(shù)后予止血、抗感染等治療。術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG：5.48 mIU/mL，陰道流血2天干凈。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用及二胎政策的放開, 宮頸妊娠發(fā)病率有上升趨勢，如何預(yù)防及早期診斷該病已成為了難題。宮頸妊娠發(fā)病機制可能與以下因素有關(guān)：（1）子宮內(nèi)膜損傷不利于著床，從而受精卵著床于宮頸管粘膜；（2）內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不具備受精卵著床的條件；（3）宮腔形態(tài)改變，受精卵無法種植于宮腔內(nèi)；（4）受精卵發(fā)育及游走異常；（5）輔助生育技術(shù)；（6）其他因素:特異性感染（淋病雙球菌、沙眼衣原體感染），吸煙，陰道沖洗等[3][4]。本文第一例患者為IVF-ET術(shù)后，既往有反復(fù)多次宮腔操作的病史，可能子宮內(nèi)膜損傷，不利于胚胎種植，IVF-ET術(shù)可能引起子宮收縮，孕囊繼續(xù)下行著床于宮頸管。病例二可能因為胚胎發(fā)育不良有關(guān)。

2.2 診斷

宮頸妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:（1）停經(jīng)，陰道異常流血而無痙攣性腹痛。（2）婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；（3）妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)。診斷方法首選超聲檢查，典型的超聲表現(xiàn)為[6]：（1）宮腔內(nèi)未見妊娠囊。（2）宮頸內(nèi)可見妊娠囊或混合回聲包塊（部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動）；宮頸內(nèi)口關(guān)閉。（3）彩色多普勒顯示宮頸妊娠囊周邊有較豐富高速低阻動脈血流信號。必要時行MRI檢查。我們認(rèn)為凡有性生活的女性，出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血；婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸變形膨大，宮頸口擴張；有上述B超圖像及血HCG升高。即可診斷宮頸妊娠。

2.3 治療

目前宮頸妊娠的治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)、宮腔鏡下或B超下清宮術(shù)、子宮全切術(shù)等。單純藥物治療或盲目清宮易引起難以控制的大出血, 甚至危及生命；子宮動脈栓塞術(shù)雖可減少出血，但可能引起盆腔感染、卵巢早衰。子宮全切術(shù)一般不作常規(guī)選擇。從我們的治療來看，甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司及中藥治療，可促進胚胎盡快死亡，隨著胚胎的消亡，宮頸局部血流減少。待胚胎死亡宮頸局部血流基本消失后再行清宮是安全可行的，尤其是聯(lián)合宮腔鏡，更徹底地清除殘留物；加之術(shù)中垂體后葉素的應(yīng)用，能有效減少出血，具有術(shù)后恢復(fù)時間短的特點。目前甲氨蝶呤（MTX）已成為異位妊娠保守治療的一線藥物,能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增生，使絨毛組織受到破壞，誘導(dǎo)胎盤絨毛膜變性壞死。米非司酮是孕酮受體拮抗劑,可以和孕酮競爭受體，導(dǎo)致黃體發(fā)生溶解、萎縮，從而使胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)。與MTX有協(xié)同作用。中藥宮外孕II號具活血化瘀消癥之功，鄭文蘭等[7]發(fā)現(xiàn)加味宮外孕Ⅱ號方可使孕鼠滋養(yǎng)葉細(xì)胞正常形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，β-HCG分泌減少,局部炎性細(xì)胞浸潤, 導(dǎo)致胚胎組織死亡，聯(lián)合米非司酮及MTX治療異位妊娠療效顯著。

綜上所述，甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮及中藥治療治療宮頸妊娠，待胚胎死亡后在宮腔鏡下清宮，極大的降低了病人大出血、子宮切除的風(fēng)險，費用比較低廉。但MTX屬于抗腫瘤藥，使用中需監(jiān)測肝功和血象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。