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    “氣機學說”在肝病診治中的應用*

    2020-12-10 12:22:04郝建梅
    中西醫(yī)結合肝病雜志 2020年3期
    關鍵詞:肝氣氣機肝病

    楊 震 郝建梅

    陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (陜西 西安,710021)

    氣機理論起源于《內經(jīng)》提出的升降出入學說,氣機術語初見于宋代,流行于清代和民國時期。氣機的含義是指人體中升降出入的生命活動之氣的運動機制。氣的形態(tài)為有名無形,其不“動”不可見,“動”而可見,“動”為異常。其生理特點一是人身的動氣,二是受肝肺的支配,三是與五臟功能活動有關,四是在正常生理下,氣的升降出入運動應該正常。氣的病理改變?yōu)樯凳С?、出入失序,主要表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣閉、氣郁、氣虛、氣脫。

    清代黃元御提倡氣機理論,研習至精,諸凡生理、病理、藥理之闡釋、處方遣藥之意旨,無不以氣化為本?!端氖バ脑础ぬ烊私狻吩唬骸瓣庩栁磁?,一氣混茫。氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也……清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也。樞軸運動,清氣左旋,升而化火,濁氣右轉,降而化水?;饎t熱,化水則寒?!蓖瑫r《四圣心源·勞傷解》認為:“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病……四維之病,悉因于中氣。中氣者,和濟水火之機,升降金木之軸……”?;谝陨险J識,黃氏提倡內傷雜病之治療,首在顧護中氣,升清降濁,兼及四維。對于氣機病變的治療,善用下氣湯、達郁湯等進行臨床辨治。

    我們在肝病診治過程中,運用“氣機學說”進行辨治,指導遣方用藥,取得較好療效。肝主藏血故曰體陰,肝主敷和(疏泄)故云用陽。其功能特點:①肝主升發(fā),升發(fā)元氣、升發(fā)胃氣、升發(fā)營衛(wèi)之氣,協(xié)調肺氣升清降濁;②肝主調暢氣機,即“氣血沖和,萬病不生”;③肝主少陽升發(fā)之氣,是少陽為樞的動力主導。因此,臨床根據(jù)肝臟體陰用陽的生理特點,結合肝主氣機理論,認為肝臟疾病的發(fā)病多為氣血陰陽的失調和紊亂,可表現(xiàn)為肝氣失敷和、肝血失奉守、肝陰失承平、肝陽失固密4個類型,辨證可以氣血陰陽為綱領分類施治。簡述如下。

    1 肝氣失敷和

    《素問·五常政大論篇》曰:“木曰敷和”,原義是說風木屬性,溫和柔軟,舒發(fā)宣展,對自然界事物具有啟陳致新,促進生化的作用。肝膽同屬于木,皆通少陽升發(fā)之氣,肝膽之氣敷布于臟腑機體,其他各臟腑之氣,因此而出入升降不息。故《素問·病機氣宜保命集》將肝膽生理及病理病機概括為“故此臟氣平則敷和,太過則發(fā)生,不及則委和?!庇纱丝芍?,所謂“木曰敷和”,實指肝膽敷和。若肝膽氣機失于敷和,則樞機不利,人體升降出入之機阻滯,氣血無以化生,五臟六腑受氣被阻,其生機難以維持。肝氣失敷和按其常見肝病中的類型,最少可分為3型。

    1.1 氣滯證 氣滯是指運行中的少陽三焦和肝膽之氣運行不利或氣機失暢,出現(xiàn)以脹、痛為特征的病理改變,可引起局部或全身的氣機阻滯,多因情志過激而引起,以氣血津液辨證定性時,以實居多。若氣滯日久,導致氣的運動方向逆亂,可形成氣逆證。病機特點為肝失條達,氣機阻滯。辨證要點:脅肋脹痛,走竄不定,疼痛常與情志不暢有關,多伴有胸悶、納呆、噯氣、腹脹,舌質淡紅,苔白薄,脈弦關大或滯。治療以疏肝理氣、解郁止痛為大法。針對肝胃失和,予四逆散加自擬“和胃湯”(香櫞、香附、佛手、連翹、木蝴蝶)加減,以疏肝理氣、和胃降逆;肝脾失調,予四逆散加四君子湯加自擬“金砂散”(茯苓、雞內金、白蔻仁、炒薏苡仁、砂仁)加減,以益氣健脾、疏肝和胃;肝氣郁滯,自擬“疏肝理氣湯”,即四逆散加越鞠丸加“青金丹香飲”(青皮、郁金、丹參、香櫞)加減,以疏肝理氣健脾。

    1.2 氣郁證 氣郁是氣滯證的進一步發(fā)展,氣滯發(fā)病時間短,氣郁發(fā)病時間長,氣滯是肝的疏泄機制受阻,氣郁是肝的疏泄功能不足;氣滯日久可以化火,火曰炎上而向胸、頭、面部上擾;氣郁日久可以化熱,可以傷津,也可以“木不疏土”而橫行,引起脾胃氣機失暢,其影響多為橫向,多見于長期情志失暢者。病機特點為肝失疏泄,氣機郁結。辨證要點:胸脅脹悶,偶有脅肋隱痛,多以脹為主,多情緒不安、煩躁失眠、咽干、便秘,舌邊尖紅,舌苔白薄,脈弦稍數(shù)。自擬“解郁合歡湯”加減以疏肝解郁、理氣散結。根據(jù)“木郁達之,火郁發(fā)之”的原則,方中佛手、香櫞理氣疏肝;白芍、丹皮柔肝調肝;配白茅根以酸甘化陰;郁金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷肝陰;天冬、麥冬涼血養(yǎng)陰以護肝;大青葉、茜草清熱涼血,化瘀通絡。共奏解肝郁、清肝熱、養(yǎng)肝陰之效。

    1.3 氣虛證 氣虛是氣的生成不足,或因疾病、勞倦、郁滯使氣消耗過度,致氣虛不能正常發(fā)揮作用,導致機體臟腑功能活動減退所形成的病理變化。肝氣虛的病機是肝的升發(fā)之氣不足,首先導致自身因虛致郁,進而橫向看是肝無力疏脾(木不疏土),縱向是向上提供陽氣不足,木不生火而心氣不充,心悸、失寐易發(fā);向下也可引起子盜母氣而致月事不調,性功能減退。病機特點為肝氣虛弱,升發(fā)不足。辨證要點:疲乏無力、脅下不適或隱痛、情緒抑郁、寐差易驚、納差、大便不暢、腰痛、畏寒,女子月經(jīng)不調,男子性功能減退,舌質淡,苔白薄,脈沉細或弦弱。自擬“補肝頤氣湯”加減以補肝益氣、助肝升發(fā)。方中柴胡、升麻益氣升提以升發(fā)肝氣;黃芪、當歸益氣養(yǎng)血以養(yǎng)肝,山萸肉、白芍益肝腎之陰以柔肝;茯苓、陳皮健脾化痰,遠志、夜交藤寧心安神;合歡皮疏肝解郁。共奏益肝氣、柔肝體、養(yǎng)肝陰之功。該方臨床應用,辨治經(jīng)驗體會較多[1]。

    2 肝血失奉守

    《素問·五臟生成篇》曰:“故人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!蓖醣⒃唬骸案尾匮男兄藙觿t血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝藏。何者?肝主血海故也?!薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血氣。”肝以血為體,以氣為用。肝血充足,則肝體柔和而肝氣調達暢茂;肝血不足,則肝體失養(yǎng),疏泄失常而導致血濁、血瘀、血虛等證。

    2.1 血濁證 由于肝血黏稠或飲食不當,膏梁厚味過度,均可導致脾胃運化功能減退,加之“木不疏土”,使水谷精微不能充分運化,淤濁滯留血脈和脈絡之中,形成血濁證。病機特點為肝脾失調,淤濁中阻。辨證要點:形體肥胖、胸脅脹滿、脘痞腹脹、小便不清、大便黏滯,舌質略紅,舌苔白膩微黃,脈濡數(shù)或弦大。治療法則為清肝化濕、祛淤通絡。臨床予化肝煎合自擬“桑明湯”(桑葉、決明子、炒山楂、夏枯草、懷牛膝、菊花)清肝化郁治療高脂血癥、輕度脂肪肝;柴胡清肝散(《醫(yī)宗金鑒》)合“金砂散”以清肝瀉火、健脾化濕治療脂肪性肝炎;四逆散合自擬“玉參湯”(玉竹、苦參、決明子、天花粉、郁李仁、黃連、烏梅)理氣疏肝、養(yǎng)陰生津治療高糖血癥;四逆散合自擬“清風苓湯”(青風藤、海風藤、土茯苓、萆薢、懷牛膝、王不留行、山慈菇)疏肝清熱、化瘀泄?jié)嶂委煾吣蛩嵫Y。

    2.2 血瘀證 肝主疏泄,有調節(jié)血量之功,氣血之間,氣為血帥,血隨氣行,氣郁則血淤,氣滯則血滯,氣血郁滯日久,肝血瘀阻,疏泄失其常度,導致氣滯血瘀證。病機特點為肝血瘀著,肝絡痹阻。辨證要點:脅肋刺痛,痛處不移,休息時明顯,或見脅下癥積,紅縷赤痕及朱砂掌,舌質紫暗或見瘀點瘀斑,脈沉弦澀。自擬“疏肝化瘀湯”以疏肝理氣、活血化瘀。此方實取四逆散、鱉甲煎丸、硝石礬石散3個方義,加上婦科名中醫(yī)徐玉琳老師的“青金丹香飲”4方組成。以柴胡、白芍疏肝氣養(yǎng)肝陰為君;丹參、制鱉甲活血化瘀,枳實、青皮理氣散郁共為臣;香櫞理肝氣、青黛清肝熱、白礬祛濕、雞內金消積、炙甘草和中健脾共為佐;郁金為使,直達肝絡。

    2.3 血虛證 肝主藏血是指血液來源于水谷精微,生化于脾而藏受于肝。肝藏血既可以濡養(yǎng)自身,防止肝陽過亢,又可以防止出血。因此,肝血不足則肝氣有余、疏泄太過,??蓪е陆蠲}失養(yǎng)和血液不循常道而妄行。正如《溫病條辨》所言:“肝主血,肝以血為自養(yǎng),血足則柔,血虛則強”。病機特點為肝血虧虛,經(jīng)脈失養(yǎng)。辨證要點:面色不華,頭暈目眩,脅痛隱隱,肢體麻木,筋脈拘急,或筋惕肉瞤,女子月經(jīng)不調或閉經(jīng),舌質淡,脈弦細或細澀。自擬“柔肝養(yǎng)血湯”以補血養(yǎng)肝、佐以化瘀。方中熟地、黨參滋陰益氣補血為君;當歸、阿膠、白芍養(yǎng)血柔肝和榮,炙黃芪補肝益氣為臣;佐以首烏、枸杞、山萸肉、山藥補精生血,雞血藤補血調肝,活血調經(jīng),制鱉甲軟堅化瘀,雞內金消食化積,炙甘草、大棗健脾和中;使以川芎和血行滯,調暢氣機。諸藥合用,補而不滯,滋而不膩,疏而不伐,以養(yǎng)血和血為主,可使營血調和,則諸癥自除。

    3 肝陰失承平

    肝陰是指肝血中的陰津,肝體陰而用陽,陰血充盈,水能涵木,則陰平陽秘,健康無病。若素體陰虛,陰不制陽,或五志化火,火劫陰津,或外感熱病,肝陰被劫,均可形成肝陰虧損。由于肝木乘土,首先可引起脾胃陰虛;繼則因子虛必盜母氣,導致腎水虧虛。故不論內傷還是外感,病變本質都是氣郁化熱,熱傷肝陰,陰津損傷,波及脾腎,引起自傷肝陰,中傷脾陰,下傷腎陰。

    3.1 肝陰虛證 肝陰虛證的早期多由肝郁日久而來,臨床上多見既有肝郁不舒證,又有肝陰不足證,此種氣郁傷津之證,宜在滋陰的基礎上配伍疏肝解郁之品,才能病證藥解。病機特點為肝陰不足,肝氣郁結。辨證要點:常有脅痛、頭痛、眩暈、胃痛、失血、經(jīng)少,舌紅少苔,脈弦細或弦數(shù)。方選滋水清肝飲(《醫(yī)宗己任編》)合自擬“疏絡化纖湯”加減以滋水涵木、清肝化瘀?!笆杞j化纖湯”由《內經(jīng)》中“四烏鲗骨一蘆茹丸”加益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡之品而成。方中生黃芪益氣血,健脾胃為君藥;制鱉甲軟堅散結配君藥以通肝絡,桑椹配君藥益肝腎,地龍配君藥以活血通絡共為臣藥;桃仁活血潤燥,雞內金消積健脾、軟堅化積,海螵蛸和胃斂瘡,佐制活血藥傷胃為佐藥;茜草,性寒味苦,歸肝、心經(jīng),涼血活血、祛痰通絡為使藥。共奏益氣養(yǎng)肝,健脾補腎,化瘀通絡之效,對慢性肝炎肝纖維化療效顯著[2]。

    3.2 脾陰虛證 脾胃位居人體中焦,是上以滋養(yǎng)全身、下以傳化糟粕而起到升降出入運動樞紐作用的重要器官。肝為風木之臟,其性善升;膽為中清之府,內寄相火,最宜通降;肝膽表里相合,升降相宜,對全身氣機升降起著主導作用。故《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“凡十一臟取決于膽也?!薄端貑枴毭握撈芬苍疲骸巴恋媚径_?!蓖瑫r,肝藏血,脾統(tǒng)血,肝陰不足必然引起脾的陰津受損,脾氣散精作用不足而引起脾運失常,脾不為胃行其津液,同樣引起胃氣失降。病機特點為肝陰不足,脾陰虧虛。辨證要點:脅痛隱隱,耳鳴目干,中脘痞滿,灼熱不納,口干咽燥,消瘦,大便干燥,舌質紅少津,舌苔少或花剝無苔,脈弦細稍數(shù)。方選一貫煎合經(jīng)驗方“滋脾飲”加減以養(yǎng)陰、益脾、柔肝?!白唐嫛笔莾嚎茖<椅缪蠋熃?jīng)驗方[3]。方中以山藥為君,健脾育陰;以蓮子肉、白扁豆為臣,共助君藥和中健脾、益胃養(yǎng)陰;佐以桔梗、葛根以升發(fā)脾氣,薏苡仁、雞內金以健脾消積,麥芽、山楂以消食和中;使藥為大棗引藥歸脾。

    3.3 腎陰虛證 肝病日久,因濕熱或因實火久羈,也可因氣滯血瘀日久化熱,瘀熱傷陰,也可因過用辛香溫燥、滲濕利尿之品,或因勞欲過度、失血過多致精血虧損,或素體陰血虧損,均可導致肝腎陰虧。病機特點為腎陰虧虛,肝體失養(yǎng)。辨證要點:脅肋隱痛,痛勢悠悠、綿綿不休,頭暈目眩,目澀,口干咽燥,五心煩熱或午后潮熱,舌紅少苔,脈弦細數(shù)。治療大法:滋陰補腎、養(yǎng)血柔肝。無腹水者,自擬“柔肝補腎湯”以滋陰補腎、養(yǎng)血柔肝。方中地黃、枸杞柔肝養(yǎng)陰為君藥;當歸、阿膠、何首烏、黃精滋陰養(yǎng)血為臣藥;沙參、麥冬養(yǎng)陰生津,制鱉甲、茜草、雞內金化瘀通絡共為佐藥;芍藥、炙甘草引藥歸肝,調和諸藥,柔肝養(yǎng)陰共為使藥。

    若病久伴有陰虛型難治性腹水,自擬“甲苓飲”化裁,即由三甲復脈湯(《溫病條辨》)合豬苓湯(《傷寒論》)加減組成以滋陰利水、散瘀清熱。方中龜板滋陰益精,澤瀉利水滲濕泄熱為君藥;制鱉甲、生牡蠣助君藥養(yǎng)陰清熱、平肝息風、軟堅散結,阿膠助龜板滋陰補血,豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥;生地、麥冬以養(yǎng)陰清熱,車前子、白茅根以清熱利尿,生黃芪、茯苓以益氣健脾利水,雞內金健脾消食,白芍酸甘養(yǎng)陰共為佐藥;澤蘭葉酸斂入肝,利水通絡,引藥入經(jīng)為使藥。本方既能滋陰利水,又能育陰潛陽,以達到滋陰利水而不傷津,育陰潛陽而不動血,兼有養(yǎng)血安神之功。臨床應用取得較好療效[4]。

    4 肝陽失固密

    肝陽是指肝功能的具體表現(xiàn)。肝的生理功能有4個特性:一是肝喜條達。二是肝為剛臟,其氣易逆易亢。三是肝體陰而用陽,體陰是指肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能正常發(fā)揮作用;用陽是指肝喜條達,內寄相火,主動主升,按陰陽屬性,當屬于陽;肝病又易于陽亢,易于動風,按陰陽屬性,也屬于陽。四是肝氣與春氣相通,所以肝陽多在春季最旺盛?!秲冉?jīng)》曰:“陰平陽秘,精神乃治”,故肝陽亦應固密為要。

    4.1 肝陽虛證 肝陽虛證在慢性肝病患者中并不少見,特別是肝病日久,積聚、鼓脹、血證反復發(fā)作者,更要注意肝陽虛證。病機特點為肝體受損,肝陽虛弱。辨證要點:脅肋隱痛或脹痛,綿綿不休,勞則加重,神疲乏力,膽怯憂郁,或驚恐不安,面淡不華或面色晦滯,畏寒肢冷,或兼有少腹冷痛,囊濕陰冷,小便清長,舌淡苔白,脈沉遲無力。在臨證時要結合肝體陰而用陽的特點,治療以溫補肝陽、養(yǎng)血和肝為法。針對肝陽虛輕證,自擬“補肝頤氣湯”以補益肝氣(氣虛為陽虛之漸);若肝陽虛較重,自擬“桂附二仙湯”以溫升肝腎陽氣,方中桂枝、芍藥取“桂枝加桂湯”之意,桂枝加桂湯,仲景用以治“氣從少腹上沖心”的陽虛陰乘證,桂枝配附子,溫補肝陽,佐以酸甘溫養(yǎng)之品,如仙靈脾、巴戟天、仙茅、石楠葉等溫腎補肝;配伍制鱉甲、雞內金化積通絡;用青黛、白礬取“硝石礬石散”之意,并以青黛為引經(jīng)藥,咸軟直入肝血。

    4.2 脾陽虛證 肝病日久,七情失和,肝陽不足,木不疏土,必然導致脾胃陽虛。病機特點為中陽不足,運化失健。辨證要點:脅腹隱痛,腹脹痞滿,遇冷加重,得溫則緩,喜熱飲食,納少,食后脘脹,手足欠溫,神疲乏力,舌質淡體胖,有齒痕,舌苔白,脈沉細弱或沉遲稍弦。自擬“健脾益肝湯”加減以溫陽健脾、補虛和中。方中炮附子辛熱溫通,能溫經(jīng)散寒逐陰;干姜味辛性熱,散脾胃之寒濕、暖中焦,能走能守,祛體內寒邪,兩藥合用,協(xié)同配對,使溫中散寒作用大增共為君藥;人參補中益氣健脾,氣旺則陽生;白術健脾燥濕,以促進脾陽健運,兩藥協(xié)同并用,使健脾益氣作用增強,且人參辛甘扶陽,助君藥陽氣周流,促除寒邪,兩藥共為臣藥;砂仁性溫,有溫中調氣;木香辛散,苦降溫通,理三焦,尤善行腸道氣滯,兩藥合用,芳香理氣,使寒邪祛除,氣機復暢而痛止,還可防止參術在補益中的滯脾膩脾的副作用,兩藥合為佐藥;甘草甘平能防止附子、干姜熱傷陰津,并能增強人參、白術的補氣健脾作用,還有緩脾止痛之功,為使藥。加用四烏鲗骨一蘆茹丸《素問·腹中論》方,主治“氣竭傷肝”,具有補養(yǎng)精、氣、血,強壯肺、肝、腎的作用。

    4.3 腎陽虛證 肝病日久,子盜母氣,肝陽虛必然引起腎陽虛證。腎陽虛損是指腎與命門功能減退所引起的病變?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日,失其所,則折壽而不彰”。病機特點為腎陽虧虛,運化失司。辨證要點:肝病日久,腹大脹滿,朝寬暮急,面色蒼黃或晄白,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮腫,小便短少不利,腰酸腿軟,舌體胖淡紫,脈沉弦無力。治法當溫補腎陽,遵循王冰“益火之源,以消陰翳”,及張景岳“故善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭?!狈竭x濟生腎氣湯合自擬“補肝益腎湯”加減以溫補腎陽、化氣行水。方中桂枝、附子溫命門真火,令陽氣旺盛則氣化復常,水津升降不失其度,氣化運行不失其機;配地黃、山藥、山萸肉、枸杞、黃精、菟絲子、女貞子補腎填精,以寓陰中求陽之意;黃芪、茯苓、澤瀉、車前子益氣健脾利水,與附子、桂枝同用,溫陽利水,相輔相成;牛膝能補腎強腰,活血通絡,丹皮清肝泄熱,補中有瀉。該方體現(xiàn)補腎而兼補陰,利水而兼活血的配方法度,用治腎陽虛弱諸證效果較好。

    應用體會:在60年肝病診治實踐中,學習和運用“氣機學說”,按肝病發(fā)病規(guī)律辨證論治,取得較好療效,值得認真研究與開發(fā)。“氣機學說”指導治療肝病跳出了單純應用臟腑辨證的“小圈子”,應用氣機、氣血津液辨證的“大視野”來審察肝病在全身辨證中的關系,用以指導肝病診治可提高臨床療效。以上觀點為拋磚引玉,期望大家繼續(xù)共同研究,不斷提高認識水平。

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