配戴角膜塑形鏡的常見并發(fā)癥

文 梅穎

角膜塑形鏡是一種能夠有效控制兒童青少年近視的重要方法，但是，就兒童青少年近視控制而言，集方便、安全、有效、便宜、省事而且沒有副作用的方法幾乎沒有，那么，這類只有夜間需要配戴的角膜塑形鏡存在哪些缺點(diǎn)，是否會(huì)給眼睛帶來損傷呢？

1 角膜塑形鏡的缺點(diǎn)

角膜塑形鏡存在以下幾方面的缺點(diǎn)：

a.戴角膜塑形鏡后，中央治療區(qū)角膜曲率平坦化，中周部的角膜曲率環(huán)形陡峭化形成了一個(gè)高曲率的“牛眼離焦環(huán)”。這種變化會(huì)造成高階像差增加，使配戴者的視覺質(zhì)量下降、易出現(xiàn)眩光。尤其當(dāng)中央治療區(qū)直徑小，或瞳孔大，或鏡片定位偏位時(shí)會(huì)更明顯。

b.對(duì)于高度近視者，夜間雖配戴了角膜塑形鏡，但日間還需要戴一副低度數(shù)的框架鏡來輔助，因?yàn)槿臻g視力會(huì)有波動(dòng)。

c.如果因特殊原因需要臨時(shí)停戴，度數(shù)每天都會(huì)呈現(xiàn)逐漸回彈的趨勢(shì)，而且孩子視力都在變化且每天的度數(shù)都不一樣，很難驗(yàn)配框架鏡，但是不戴鏡又看不清黑板，從而影響學(xué)習(xí)生活。

d.價(jià)格昂貴，每年的配戴成本（包括鏡片和護(hù)理液費(fèi)用）大約在12000～18000元。

e.在配戴角膜塑形鏡的過程中，每天的摘戴鏡、鏡片護(hù)理等操作步驟繁瑣，還需要定期復(fù)查，不僅經(jīng)濟(jì)成本較高，時(shí)間成本也較高。

f.角膜塑形鏡是接觸鏡，戴到眼睛里有感染風(fēng)險(xiǎn)，這是角膜塑形鏡的“硬傷”。

上述前5條缺點(diǎn)都是可克服或可逆的，其實(shí)戴角膜塑形鏡的安全性才是家長(zhǎng)們最關(guān)注的話題，戴鏡后是否對(duì)眼球造成感染或不可逆的損傷對(duì)于兒童青少年眼健康至關(guān)重要。下文將對(duì)兒童配戴角膜塑形鏡后，容易對(duì)眼睛產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況一一分析。

2 戴角膜塑形鏡可能存在的并發(fā)癥

2.1 微生物角膜炎（Microbial Keratitis，MK）

微生物角膜炎是角膜塑形最嚴(yán)重的并發(fā)癥，容易引起不可逆的角膜損傷。戴角膜塑形鏡的確會(huì)增加角膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)檫^夜戴鏡時(shí)，微生物（細(xì)菌）有更多的時(shí)間（過夜）在鏡片下相對(duì)密閉的空間中聚集、增殖。

一方面，過夜戴鏡時(shí)，閉眼狀態(tài)（無瞬目）鏡下淚液交換少，鏡片前后的淚液循環(huán)機(jī)制消除，不能及時(shí)沖刷和帶走角膜表面的微生物、細(xì)胞殘屑、蛋白質(zhì)和代謝廢物等，眼表的正常防御機(jī)制減弱。另一方面，配戴角膜塑形鏡后，角膜上皮細(xì)胞重新分布，中央上皮變薄，甚至角膜上皮脫落，這些情況會(huì)改變、降低角膜上皮的完整性，增加角膜對(duì)微生物的易感性。

Van Meter 等（2008年）在綜述中報(bào)告了1988年～2008年來的所有微生物角膜炎的報(bào)告，多數(shù)病例發(fā)生在中國(guó)大陸、臺(tái)灣、香港。發(fā)生微生物性角膜炎的主要原因是從業(yè)人員技能不足、缺乏培訓(xùn)、驗(yàn)配流程不完善、配戴者摘戴鏡和護(hù)理的依從性差、不定期復(fù)查等。Bullimore MA（2013年）的一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯繄?bào)道了MK的發(fā)病率估計(jì)為兒童每10000例患者年13.9例（總體是每10000例患者年7.7例），配戴角膜塑形鏡造成的MK風(fēng)險(xiǎn)與其他夜戴型接觸鏡相似（圖1）。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）和棘阿米巴是最常被報(bào)道的角膜塑形鏡相關(guān)性感染性角膜炎的病原體，兩者都是需要早期診斷和及時(shí)治療的，否則很容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

注意上述兩項(xiàng)調(diào)查中的數(shù)據(jù)都是十幾年前的報(bào)道。早期的角膜塑形后微生物感染的報(bào)告，主要顯示是在東亞地區(qū)發(fā)生的，因?yàn)闁|亞近視發(fā)病率高，接受角膜塑形的群體基數(shù)大，導(dǎo)致總體的微生物感染報(bào)告也較多。

另外，當(dāng)時(shí)（2008年前）因配戴角膜塑形鏡導(dǎo)致微生物感染的報(bào)告以出現(xiàn)在眼鏡店等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)為多，驗(yàn)配人員也多不具備醫(yī)療資質(zhì)。多數(shù)驗(yàn)配師缺乏規(guī)范系統(tǒng)化的培訓(xùn)，而且也沒有角膜地形圖這樣的監(jiān)控角膜塑形變化、參數(shù)調(diào)整的重要設(shè)備，可以說當(dāng)時(shí)的塑形鏡驗(yàn)配是“盲配”的。在當(dāng)時(shí)，驗(yàn)配師和配戴者（或家長(zhǎng)）更多是把驗(yàn)配角膜塑形鏡當(dāng)作普通的軟性隱形眼鏡來看待，加之從業(yè)人員缺乏專業(yè)技能，家長(zhǎng)也沒有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，依從性不高，患者不能進(jìn)行定期常規(guī)復(fù)查……所以出現(xiàn)了較多的角膜感染報(bào)告。

我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在2002年發(fā)布了相關(guān)法規(guī)，對(duì)角膜塑形鏡產(chǎn)品、驗(yàn)配技能/流程、從業(yè)人員培訓(xùn)和認(rèn)證、儀器設(shè)備配備最低要求等提出要求和規(guī)范。

近年來，角膜塑形在兒童近視控制的應(yīng)用和研究進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展階段，近期在pubmed中檢索角膜塑形鏡（orthokeratology）關(guān)鍵詞可以看到，相關(guān)研究文章共計(jì)有604篇，在2010年后，角膜塑形的相關(guān)研究呈現(xiàn)爆發(fā)式增加（圖2）。預(yù)計(jì)未來幾年內(nèi)仍然會(huì)保持快速增加的態(tài)勢(shì)。

圖1 微生物角膜炎的發(fā)病率：兒童每10000例患者年13.9例，總體每10000例患者年7.7例

圖2 pubmed中檢索角膜塑形鏡（orthokeratology）關(guān)鍵詞獲得的逐年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)

隨著鏡片材料學(xué)的快速發(fā)展及鏡片設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，角膜塑形鏡近年來被不斷普及，加之大眾越來越重視角膜塑形鏡配戴所引發(fā)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，使得近年來已經(jīng)很少見到有微生物角膜炎（MK）的案例報(bào)告。然而，角膜感染仍然是角膜塑形需要時(shí)時(shí)警惕、防范的重點(diǎn)。

2.2 角膜點(diǎn)染、鏡片粘附、淚膜穩(wěn)定性下降

角膜塑形后角膜點(diǎn)染非常常見。按臨床研究報(bào)告，近視度數(shù)越高，戴塑形鏡后角膜點(diǎn)染發(fā)生率越高，點(diǎn)染也越深。有研究報(bào)告，超過-5.00D的角膜塑形發(fā)生角膜上皮脫落的幾率是63%。近視度數(shù)高還容易出現(xiàn)鏡片粘附，鏡片粘附嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)角膜壓痕，且更容易出現(xiàn)角膜中央點(diǎn)染（圖3）。

圖3 角膜壓痕、角膜中央點(diǎn)染

角膜點(diǎn)染按形態(tài)可分為散發(fā)性或彌漫性點(diǎn)狀染色、斑片狀染色。散發(fā)性點(diǎn)狀染色比較常見，一般也不用處理；斑片狀染色則比較嚴(yán)重，需要停戴鏡片和用藥處理。

一般來說，角膜周邊的點(diǎn)染常常與戴角膜塑形鏡關(guān)系不大，而與其他眼部疾病相關(guān)，如：倒睫、瞼板腺功能障礙、干眼、過敏性結(jié)膜炎、護(hù)理液過敏等。持續(xù)的角膜中央的點(diǎn)染常常是由于鏡片配適不佳、鏡片偏位/粘附等驗(yàn)配原因造成，需要及時(shí)調(diào)整鏡片參數(shù)，改善配適。

中央角膜點(diǎn)染更容易繼發(fā)微生物感染，非常值得重視。如觀察到2級(jí)（Efron標(biāo)準(zhǔn)）以上的角膜點(diǎn)染時(shí)，需要停戴角膜塑形鏡，并及時(shí)使用修復(fù)角膜上皮的滴眼液或無防腐劑人工淚液或配合使用抗生素滴眼。

高度近視患者戴角膜塑形鏡早期塑形力強(qiáng)，角膜上皮重塑劇烈，特別容易發(fā)生鏡片粘附和角膜上皮點(diǎn)染。要注意摘鏡不當(dāng)尤其容易造成角膜上皮點(diǎn)染，推薦安全摘鏡7步法（圖4）。

圖4 角膜塑形安全摘鏡

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡會(huì)減少基礎(chǔ)淚液分泌，影響淚膜穩(wěn)定性，但干眼的臨床主訴不多。

2.3 角膜厚度

角膜塑形的基本原理是讓中央的角膜上皮變薄、平坦化，而中周邊的角膜上皮變厚、陡峭化。EI Hage的研究認(rèn)為，角膜上皮的厚度減少10μm，近視降幅下降約1D。但厚度下降量與近視塑形幅度非線性關(guān)系，一般中央角膜上皮最多減少20μm～25μm，對(duì)中央角膜總厚度來說，變化量為4%～5%。

一般配戴塑形鏡24小時(shí)就可以觀察到角膜中央上皮明顯變薄。角膜中央變薄以上皮變薄為主，而中周部的角膜增厚會(huì)同時(shí)涉及上皮增厚和角膜基質(zhì)層增厚。對(duì)于近視度數(shù)較高的塑形鏡配戴者，角膜上皮變薄的程度更大，就比較容易造成角膜上皮損傷。

2.4 無臨床意義的副作用

長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后，角膜還會(huì)發(fā)生一些微小的改變，但是沒有臨床意義。這就像每天曬太陽皮膚會(huì)變黑，但不會(huì)影響皮膚的生理功能。這些微小的變化包括：

a.上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)/白色纖維線

長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后會(huì)造成角膜上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)或/和白色纖維線（圖5），高度近視塑形者更常見。但沒有臨床癥狀，也不用治療。

圖5 上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)（圖中環(huán)狀虛線）

b.內(nèi)皮

大樣本、縱向研究提示，配戴角膜塑形鏡后，內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜多形性或多態(tài)性等形態(tài)學(xué)特征沒有顯著的短期或長(zhǎng)期變化。

一般來說，角膜缺氧會(huì)造成角膜內(nèi)皮減少和形態(tài)學(xué)變化?，F(xiàn)代角膜塑形鏡的材料都是高透氣的材料，一般不會(huì)造成角膜缺氧的問題。但臨床工作中，我們還是常規(guī)給患者做角膜內(nèi)皮檢查和跟蹤。

c.眼壓/角膜生物力學(xué)變化

角膜塑形后眼壓（IOP）會(huì)下降，一般在戴鏡1周時(shí)達(dá)到谷底水平并穩(wěn)定（這與角膜曲率的變化一致，多數(shù)在戴鏡一周后角膜曲率變平到目標(biāo)值）。這是因?yàn)樗苄魏蠼悄ぶ醒肭势教够?，眼壓測(cè)量與角膜曲率相關(guān)，所以并不是真正的眼壓下降，而是測(cè)量方式造成的誤差。

CH（角膜黏滯性，corneal hysteresis）和CRF（角膜阻力因子，corneal resistance factor）是由Reichert眼反應(yīng)分析儀測(cè)量的角膜生物力學(xué)特性。CH反映了角膜組織在短暫的外力作用后恢復(fù)到原來形狀的能力，CRF是CH的衍生測(cè)量指標(biāo)，體現(xiàn)的是角膜組織的整體抗性。

角膜塑形后的第一周，IOP、CH和CRF會(huì)降低，但CH和CRF在1個(gè)月后逐漸恢復(fù)到基線水平，而且在之后的6個(gè)月都保持不變。

這些變化不會(huì)影響角膜的正常生理功能。

3 小結(jié)

角膜塑形鏡是接觸鏡，也是三類醫(yī)療器械，對(duì)于戴到眼睛里的器械肯定是有感染風(fēng)險(xiǎn)的，需強(qiáng)調(diào)的是在嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的條件下驗(yàn)配，風(fēng)險(xiǎn)可控，雖是安全的，但并非百分百的安全。角膜塑形鏡驗(yàn)配的成功取決于多種因素的結(jié)合，包括合適的鏡片配適，正確、規(guī)范的鏡片使用和護(hù)理，定期復(fù)診，及時(shí)處理并發(fā)癥。在選配的過程中，醫(yī)生無非是幫患者評(píng)價(jià)了配戴角膜塑形鏡帶來的收益和風(fēng)險(xiǎn)，找到最佳的“風(fēng)險(xiǎn)收益平衡點(diǎn)”。