失眠的認知行為治療研究進展

王 真

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

失眠癥是指個體持續(xù)相當(dāng)長時間對睡眠質(zhì)和量不滿意的狀況，主要變現(xiàn)為入睡困難、入睡后易驚醒、多夢，早醒，白天精神不佳等癥狀。在臨床上，失眠癥的治療主要包括藥物治療和認知行為治療，但是在過去對藥物治療效果的研究中發(fā)現(xiàn)，藥物治療存在許多副作用，并且患者會在使用過程中對藥物產(chǎn)生依賴性。當(dāng)藥物治療的弊端顯現(xiàn)出來時候，失眠的認知行為治療（CBT-I）開始被人們重視，雖然CBT-I相比于藥物見效慢，但CBT-I治療之后無副作用，效果持續(xù)時間長，且具有心理健康教育意義，因此CBT-I已然成為了如今失眠癥治療中當(dāng)之無愧的一線療法。

1 CBT-I的基本概述

CBT-I的作用機制主要是促進丘腦水平快速有效的神經(jīng)傳導(dǎo)以發(fā)動睡眠，降低患者的整個交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，減弱認知心理“喚醒”，從而輔助誘導(dǎo)睡眠。因此，CBT-I主要是針對失眠癥的病因，重塑失眠癥患者的合理認知模式，緩解各種負性情緒，減弱“喚醒”狀態(tài)，打破中介機制，最終建立條件化、程序化的睡眠行為。CBT-I由專業(yè)治療師進行治療，一般一周1次會談，一次會談大約40～60 min，治療進行6～8次。經(jīng)研究表明，若是患者配合治療，按時治療，按時完成家庭作業(yè)，療效一般能持續(xù)6～12個月。

2 CBT-I的具體療法

2.1 認知療法

認知療法通常運用一些認知技術(shù)幫助患者矯正自己對于睡眠的非理性認知，重新形成患者更具適應(yīng)性的認知與行為，從根本上樹立起合理的思維模式，不再受情緒的困擾，從而達到改善失眠的目的。近年來被廣泛使用的睡眠衛(wèi)生教育也被視為是失眠的認知行為治療的組成部分，在CBT-I的背景下，睡眠衛(wèi)生主要包括一些健康行為的養(yǎng)成和良好睡眠環(huán)境的營造，健康行為包括按時起床、加強鍛煉，戒煙戒酒等。睡眠衛(wèi)生療法作為一種簡單易行的療法，主要通過改變不利于睡眠的行為，從而改善睡眠狀況。

2.2 睡眠限制療法

該療法認為限制患者在床上胡思亂想的時間，可以提高患者的睡眠質(zhì)量。一般情況下患者會被要求遵守時間約定，只能在床上待6 h，并且患者要遵守這個時間約定至少2周，白天不能小睡或者小憩，一旦達到良好的睡眠效率(＞85%)，他們可以逐漸延長在床上的時間，每周增加15 min，直到他們每晚獲得7～9 h的最佳睡眠時間。這一療法主要以提高睡眠質(zhì)量為目的，選擇這一療法的患者，只要堅持寫睡眠日記，嚴格遵守睡眠時間，通常都可以在2～4周內(nèi)提高睡眠質(zhì)量。

2.3 刺激限制治療

刺激限制療法認為失眠是一種對于睡眠相關(guān)的時間（臥床時間）和環(huán)境線索（床和臥室）的條件反應(yīng)。刺激限制治療主要有以下幾個原則：第一，在床上減少與睡眠無關(guān)的活動；第二，有睡意才可以上床，若躺在床上15 min都沒有睡意便起床離開臥室；第三，無論前一天睡覺多晚，第二天都要按時起床；第四，僅僅把床和臥室作為睡覺使用。

2.4 其他療法

除以上提及的幾種常用療法之外，放松療法和矛盾意向法等也作為一種CBT-I療法被大家所關(guān)注。放松療法主要針對因持續(xù)緊張而遲遲無法入睡的患者，通過減少軀體張力或者睡前傾入性想法，減輕個體在生理和認知方面的過度警覺，從而達到快速入睡的目的。矛盾意向法則刻意讓患者感受自身擔(dān)心、害怕的行為，努力加重其癥狀，從而制止患者因為想要入睡而產(chǎn)生的逆反意圖，進而使患者了解這些行為并不會對自己造成損害，減輕患者的身心負擔(dān)，改善睡眠質(zhì)量。

3 CBT-I在應(yīng)用中的問題及其解決辦法

3.1 CBT-I過程中患者依從性差

與藥物相比，CBT-I早期到治療的4～8周才能見療效，很多失眠癥患者急于尋求解決方案，短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)癥狀沒有顯著改善，便選擇放棄。并且在治療過程中患者需要改變他們的認知方式，在這過程中患者可能要忍受短期的不舒服，這些都是導(dǎo)致患者依從性差的原因。針對這一困難，現(xiàn)在許多研究者提出了將藥物治療與CBT-I相結(jié)合，在治療過程中逐漸減少藥物的用量，前期依靠藥物治療使患者對CBT-I產(chǎn)生依存性，后期發(fā)揮CBT-I治療效果持續(xù)時間長的優(yōu)勢?，F(xiàn)在還有很多研究者提出將中醫(yī)治療與CBT-I治療相結(jié)合，這樣不僅減少了藥物的不良反應(yīng)，也極大的改善了睡眠狀況。

3.2 CBT-I經(jīng)濟成本高,治療周期長，缺乏治療師

其一，CBT-I比藥物治療要花費更多的金錢和時間；其二，目前可實施CBT-I的專業(yè)人員數(shù)量與睡眠障礙患者的數(shù)量不成正比。針對以上問題，遠程式CBT-I可以使其得到部分解決，既可以節(jié)省人力資源，也可以緩解患者的經(jīng)濟壓力。還有一種是自助式CBT-I，該模式主要是向患者發(fā)放CBT-I知識手冊，患者通過自主閱讀學(xué)習(xí)后可根據(jù)自身情況進行自我行為及認知的管理。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)自助式CBT-I對于各種不同類型的睡眠問題都能夠起到一定的改善作用。