萬古霉素骨水泥局部應(yīng)用聯(lián)合外置鎖定鋼板在脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎治療中的臨床價值

黃月明 姚 飛 史艷超

( 河北省保定市易縣醫(yī)院骨二科 ， 河北 易縣 074200 )

脛骨開放骨折具備較高發(fā)病率，致病原因主要為暴力沖擊，臨床治療以手術(shù)為主，但手術(shù)治療后發(fā)生感染的幾率較高[1]。有資料表明，開放骨折內(nèi)固定手術(shù)治療后患者機體出現(xiàn)髓內(nèi)感染的概率為1%-5%，而當(dāng)患者發(fā)生開放粉碎性骨折，接受手術(shù)治療后出現(xiàn)感染的風(fēng)險更高[2]。臨床上在對脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎進行處理時，所應(yīng)用的方法主要包括病灶清除、抗生素液沖洗、局部傷口負壓封閉吸引、萬古霉素水泥局部放置、局部肌瓣填塞等[3]。本次研究就選取接受脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎患者120例，探討萬古霉素骨水泥聯(lián)合外置鎖定鋼板治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎的臨床療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2017年6月我院收治的接受脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎患者120例，其中男85例，女35例，年齡16-63歲，平均(38.5±4.7)歲。Gustilo分型：53例患者為Ⅰ型，35例患者為Ⅱ型，20例患者為ⅢA型，12例患者為ⅢB型；疾病類型：8例患者為髓內(nèi)骨髓炎，9例患者為淺表骨髓炎，101例患者為局部骨髓炎，2例患者為彌漫性骨髓炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨髓炎或存在感染癥狀，骨髓不愈時間超過3個月；臨床影像學(xué)檢查顯示存在死骨形成、髓腔模糊以及骨皮質(zhì)厚度增加；細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性；MRI檢查顯示存在炎性反應(yīng)；C反應(yīng)蛋白檢查結(jié)果顯示高于正常范圍；手術(shù)病理組織活檢結(jié)果為慢性骨髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：大段脛骨缺失患者；退行性骨病患者；妊娠或哺乳期婦女；機體心肝腎功能明顯不足患者；精神異常患者；免疫系統(tǒng)疾病患者。

2 研究方法：全部患者均接受脛骨開放骨折術(shù)治療，術(shù)前對萬古霉素水泥進行有效制備，采用萬古霉素0.5g與骨水泥10g進行混合，然后采用適量固定液開展調(diào)和，從而獲得長度50-80 mm的骨水泥，形狀呈長條形。治療方法為：為患者實施腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，采用仰臥位，在患者機體病灶部位將皮膚切開，清除病灶竇道和炎性組織，將鋼板或髓內(nèi)釘取出，使病灶得到顯露，采用骨刀進行開槽，然后應(yīng)用電鉆實施鉆孔，將出現(xiàn)硬化同時無血液供給的骨質(zhì)去除，但去除骨質(zhì)影低于骨周徑的1/3，由此避免出現(xiàn)骨折。將骨髓腔中出現(xiàn)壞死的組織以及死骨進行徹底清除，然后對清除部位反復(fù)沖洗，沖洗液為碘伏、雙氧水和生理鹽水。對病變組織進行切取，送檢開展藥敏試驗。在骨缺損部位填充萬古霉素骨水泥，并采用鄰近肌肉作為肌瓣對創(chuàng)面實施覆蓋，在骨缺損部位和髓腔內(nèi)對骨水泥條進行放置，盡可能避免留有腔隙。依據(jù)骨折的具體嚴(yán)重度應(yīng)用相應(yīng)鎖定鋼板，在骨折遠近端內(nèi)側(cè)各采用3-4枚鎖定釘擰入，鋼板與皮膚的距離為1cm，對創(chuàng)口與釘?shù)揽诓捎玫夥M行覆蓋，若創(chuàng)口為Ⅲ型創(chuàng)口，還需采用VSD開展負壓創(chuàng)面引流。在1期手術(shù)治療后的3-6個月，為患者開展2期手術(shù)治療，順沿原切口入路將抗生素骨水泥間置器取出，將創(chuàng)面內(nèi)瘢痕進行徹底切除，清創(chuàng)后應(yīng)用鎖定鋼板開展內(nèi)固定，同時應(yīng)用自體髂骨20-40g實施植骨，使空隙得到填充。手術(shù)治療后參照傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素進行抗感染治療，抗生素靜脈滴注10天后再應(yīng)用2-3周口服治療。定期復(fù)查，手術(shù)治療完成后2-3個月患者機體傷口具備較多分泌物，因此需每天開展換藥，等到傷口分泌物數(shù)量減少后，則可每隔2-3天開展1次換藥，直至傷口竇道完全愈合，參照X線檢查結(jié)果，適時指導(dǎo)患者開展早期下地活動，待骨折完全愈合后則可對鋼板實施拆除。

3 觀察指標(biāo)：為患者開展6-24個月時間隨訪，觀察本組患者的骨髓炎愈合情況、骨折愈合情況、骨髓炎竇道愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨髓炎愈合判定：傷口紅腫、竇道以及分泌物均完全消失，X線片檢查可知局部病灶消失，且骨折端得以有效愈合，CRP以及紅細胞沉降率(ESR)檢查結(jié)果均處于正常范圍。

4 結(jié)果：本組患者在隨訪過程中102例患者骨髓炎得以愈合，118例患者骨折得以愈合，本組患者隨訪過程中骨髓炎竇道全部愈合，愈合時間為(13.5±2.1)個月；本組患者治療后出現(xiàn)針道感染5例，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，針道感染患者為其采用抗生素進行靜脈滴注或口服用藥，同時對感染針道的換藥頻率加快，經(jīng)(7.2±1.6)天處理后，5例患者的針道感染癥狀均完全消失。對于18例未完全愈合的骨髓炎患者均繼續(xù)開展傷口換藥。

討 論

萬古霉素可對革蘭陽性菌、化膿性鏈球菌以及肺炎鏈球菌發(fā)揮有效的抗菌作用，尤其是在對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進行殺滅時，有效率可達到100.0%[4]。有資料報道稱，萬古霉素骨水泥應(yīng)用于機體后，其在用藥后第1天藥物濃度就可達到最高峰，且藥物具有緩釋性，用藥后30天仍舊具有較高的局部藥物濃度，因此萬古霉素骨水泥條在手術(shù)治療后1-2個月取出[5]。萬古霉素骨水泥用于骨髓炎治療所具備的優(yōu)點包括：(1)可對病變局部進行直接準(zhǔn)確的作用，可在較短時間內(nèi)達到峰值藥物濃度。有資料報道稱，萬古霉素骨水泥在應(yīng)用后給藥部位的局部藥物濃度可超過全身給藥局部濃度的幾十-幾百倍，同時不需要血液攜帶，即便病變部位發(fā)生缺血的情況，也不會使藥物濃度受到影響[6]。也有研究報道稱，每40g骨水泥中加入1g萬古霉素則可達到高濃度釋放的效果，同時可使有效抑菌濃度維持較長時間[7]；(2)可發(fā)揮突出的抗菌效果，可防止由于抗生素用量不足而導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，由此導(dǎo)致骨髓炎出現(xiàn)遷延不愈；(3)盡管在用藥局部萬古霉素濃度較高，但藥物成分不會大量進入到血液循環(huán)中，因此可避免使機體臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)；(4)萬古霉素骨水泥藥物釋放不會受到血液供給的影響，同時其在用藥后藥物釋放維持時間可超過6個月。

臨床上在對脛骨開放骨折進行治療時，外置鎖定鋼板具備較好的應(yīng)用效果，其操作簡單、手術(shù)時間短，具備較高安全性；鎖定鋼板不會導(dǎo)致髓腔壓力增加，可使髓內(nèi)釘擴髓的應(yīng)用減少，可將插釘過程中發(fā)生的醫(yī)源性骨折發(fā)生率降低，可使脂肪栓塞減少；不同于內(nèi)置鋼板固定，外置鎖定鋼板可明顯降低連接骨板和骨面壓力，從而保護骨和骨膜之間的血運，可有效增加骨質(zhì)疏松骨折穩(wěn)定性；外置鎖定鋼板無需開展2次拆除，對機體造成的創(chuàng)傷小，后期護理工作開展更為便捷；等到患者機體竇道出現(xiàn)閉合、局部組織得到有效愈合后，在為患者實施X線檢查無明顯不良反應(yīng)后，則可考慮為患者實施2期內(nèi)固定手術(shù)治療。通常情況下2期內(nèi)固定手術(shù)治療的開展時間為1期外固定手術(shù)治療后的3-6個月，由于外固定支架的應(yīng)用可能導(dǎo)致釘?shù)栏腥?、螺釘松動等多種并發(fā)癥，因此不可開展長時間留置，當(dāng)對感染癥狀進行有效控制，且皮膚軟組織取得良好預(yù)后，則可考慮為患者盡早開展2期內(nèi)固定手術(shù)治療。在實施2期內(nèi)固定手術(shù)治療的過程中，若仍舊發(fā)現(xiàn)骨缺損明顯，則可考慮為患者實施自體髂骨植骨，從而使空隙得到填充，使骨折愈合得到促進[8]。本次研究通過回顧性分析120例萬古霉素骨水泥局部應(yīng)用聯(lián)合外置鎖定鋼板在脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎治療患者的臨床資料，結(jié)果顯示，本組患者在隨訪過程中102例患者骨髓炎得以愈合，118例患者骨折得以愈合，本組患者隨訪過程中骨髓炎竇道全部愈合，愈合時間為(13.5±2.1)個月；本組患者治療后出現(xiàn)針道感染5例，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。提示萬古霉素骨水泥局部應(yīng)用聯(lián)合外置鎖定鋼板可有效治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎，且并發(fā)癥發(fā)生少。

綜上所述，萬古霉素骨水泥局部應(yīng)用聯(lián)合外置鎖定鋼板可有效治療脛骨開放骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎，可促使骨髓炎竇道愈合，取得良好預(yù)后，同時其可避免外固定架應(yīng)用所導(dǎo)致的日常生活不便，具備較高的臨床推廣應(yīng)用價值。