第二代冷凍球囊導(dǎo)管治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人圍術(shù)期的護(hù)理

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一，病人通常以房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)病，進(jìn)而進(jìn)展為陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)是指發(fā)作后7 d內(nèi)自行或干預(yù)終止的心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)時(shí)心房?jī)?nèi)出現(xiàn)快速而紊亂的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房出現(xiàn)不規(guī)則顫動(dòng)，從而使心房喪失了正常的收縮和舒張功能，最終誘發(fā)或加重心力衰竭。同時(shí)心房顫動(dòng)容易引起心房?jī)?nèi)血栓形成，血栓脫落可引起腦卒中，增加病人致殘率及死亡率[1]。導(dǎo)管消融目前已是陣發(fā)性心房顫動(dòng)的有效治療方法，包括射頻消融及冷凍消融。心房顫動(dòng)消融治療的基石是對(duì)肺靜脈的電隔離(pulmonary vein isolation,PVI)[2]。經(jīng)皮冷凍球囊導(dǎo)管消融(cryoballoon catheter ablation,CBCA)是專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)利用冷凍能源球囊導(dǎo)管進(jìn)行肺靜脈隔離治療心房顫動(dòng)的一項(xiàng)新技術(shù)，利用制冷劑降低病變部位溫度，使病變的心肌細(xì)胞遭到破壞，從而達(dá)到治療心房顫動(dòng)的目的[3]。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)捷，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短[4]，臨床療效確切，安全性高[5-6]，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。目前第二代冷凍球囊在治療上已取代了第一代冷凍球囊，因?yàn)榕c第一代相比，球囊的冷凍劑噴射頭由4個(gè)改進(jìn)為8個(gè)，其分布到更遠(yuǎn)端的位置，使球囊的遠(yuǎn)端甚至頂部都可以達(dá)到有效均一的冷凍效果，所需時(shí)間更短。現(xiàn)對(duì)其圍術(shù)期護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以應(yīng)用第二代冷凍球囊治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的26例病人為觀(guān)察對(duì)象，男11例，女15例；年齡45～73歲，合并高血壓6例，糖尿病3例，冠心病1例。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)左心房血栓形成。左心房肺靜脈CT成像明確各支肺靜脈的口徑大小，均無(wú)肺靜脈狹窄及畸形。所有病例均經(jīng)臨床證實(shí)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，均符合心房顫動(dòng)消融術(shù)適應(yīng)證，且無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 冷凍消融手術(shù)過(guò)程

病人取平臥位，持續(xù)靜脈泵入芬太尼以誘導(dǎo)病人達(dá)到深度鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左側(cè)股靜脈，右心室置入起搏電極，經(jīng)右股靜脈途徑利用長(zhǎng)鞘進(jìn)行常規(guī)房間隔穿刺成功后，立即靜脈給予負(fù)荷量肝素100 U/kg抗凝，并每小時(shí)追加1 000 U維持。將長(zhǎng)鞘替換可調(diào)控冠狀竇電極，送至左心房，經(jīng)鋼絲導(dǎo)引將球囊放置在左心房與肺靜脈連接部。經(jīng)過(guò)球囊內(nèi)導(dǎo)引鋼絲的中空管向肺靜脈注射造影劑，如果造影劑無(wú)泄漏，表明球囊完全封堵了靶肺靜脈的血液回流；根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果選擇相應(yīng)的冷凍球囊導(dǎo)管，充盈球囊,冷凍球囊(目前有兩種尺寸:23 mm和28 mm)為可控球囊導(dǎo)管，將其送入左房，通過(guò)可調(diào)控型導(dǎo)管鞘，用于支撐導(dǎo)引的導(dǎo)引鋼絲或環(huán)狀電極導(dǎo)管，可通過(guò)冷凍球囊導(dǎo)管中央腔置入，便于實(shí)時(shí)觀(guān)察肺靜脈的電位。從左上肺靜脈開(kāi)始，依次為左上肺靜脈→左下肺靜脈→右上肺靜脈→右下肺靜脈的順序。利用球囊導(dǎo)管尾端連接制冷系統(tǒng)，將球囊溫度迅速降至-40 ℃以下所用冷凍劑為壓縮的N2O，通過(guò)氣化使周?chē)M織熱量下降，有熱電偶監(jiān)測(cè)球囊溫度[7]，從而達(dá)到電隔離肺靜脈的目的。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前管理

①術(shù)前詢(xún)問(wèn)病人過(guò)敏史及既往史。常規(guī)建立靜脈通路，留置導(dǎo)尿管，去除病人隨身攜帶的一切金屬物品。②術(shù)前核實(shí)輔助檢查完善情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、傳染病系列。X線(xiàn)檢查了解心臟位置及肺部情況，尤其注意有無(wú)肺氣腫及肺大泡等。超聲心動(dòng)圖檢查明確心臟結(jié)構(gòu)有無(wú)異常及心臟功能情況評(píng)估。心電圖檢查明確有無(wú)合并其他心律失常。經(jīng)食管心臟檢查超聲明確未見(jiàn)心臟內(nèi)血栓形成，左心房肺靜脈CTA檢查未見(jiàn)肺靜脈狹窄及畸形。③抗凝治療。術(shù)前需給予充分抗凝[8]，術(shù)前12 h停用抗凝治療。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 進(jìn)入導(dǎo)管室后準(zhǔn)備工作

巡回護(hù)士準(zhǔn)備藥品，如地塞米松、鹽酸異丙腎上腺素，胺碘酮，鹽酸利多卡因，肝素等。按照常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)，多導(dǎo)儀，予以吸氧。妥善固定導(dǎo)尿管，備好各種搶救物品及器械，且處于完好備用狀態(tài)。

1.3.2.2 術(shù)中觀(guān)察要點(diǎn)

密切觀(guān)察生命體征，注意心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸情況。注意心電監(jiān)護(hù)的改變，觀(guān)察是否發(fā)生竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常情況。同時(shí)觀(guān)察X線(xiàn)透視下心影情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞可能，做好心包穿刺準(zhǔn)備工作。病人手術(shù)全程為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，冷凍結(jié)束后復(fù)溫時(shí)注意有無(wú)迷走反射發(fā)生。護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做出相應(yīng)判斷并及時(shí)提醒術(shù)者。隨時(shí)做好應(yīng)用臨時(shí)起搏器、除顫儀、呼吸機(jī)等準(zhǔn)備。

1.3.2.3 抗凝護(hù)理

冷凍球囊體積及鞘管內(nèi)徑相對(duì)較大，需保持肝素鹽水管道通暢，準(zhǔn)確記錄肝素的用量及時(shí)間，及時(shí)告知術(shù)者。房間隔穿刺成功后應(yīng)給予普通肝素100 U/kg靜脈注射，并監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間(active clotting time,ACT)，使ACT值維持在200～400 s，靜脈注射肝素后每0.5 h測(cè)定ACT 1次，必要時(shí)追加肝素用量，使肝素用量準(zhǔn)確化、個(gè)體化。

1.3.2.4 冷凍相關(guān)主要并發(fā)癥觀(guān)察

冷凍左肺靜脈，尤其左下肺靜脈時(shí)，觀(guān)察病人有無(wú)咯血，同時(shí)密切注意血壓、心率變化，注意有無(wú)心房食管瘺發(fā)生。冷凍消融右上肺靜脈時(shí)，應(yīng)密切注意膈神經(jīng)損傷的可能[9]，直徑23 mm的球囊和更深的肺靜脈內(nèi)位置會(huì)增加損傷膈神經(jīng)的概率[10]。其主要并發(fā)癥為膈神經(jīng)麻痹，觀(guān)察膈肌起搏節(jié)律及幅度變化，若膈肌不起搏或收縮幅度減低，嚴(yán)密觀(guān)察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、打嗝的臨床癥狀及時(shí)提醒術(shù)者[11]。國(guó)內(nèi)胡文瑛等[9]報(bào)道2014年1月—12月160例心房顫動(dòng)進(jìn)行了冷凍球囊消融，發(fā)生2例膈神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1.25%。

冷凍過(guò)程中，尤其是左上肺靜脈時(shí)常有迷走反射發(fā)生，密切關(guān)注病人心率、血壓變化，及時(shí)判斷并提醒術(shù)者，配合術(shù)者進(jìn)行右心室起搏，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3.2.5 術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥觀(guān)察

如出現(xiàn)術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生搶救，盡最大努力確保病人生命安全。術(shù)中病人可出現(xiàn)舌根后墜，應(yīng)及時(shí)使用口咽通氣管，保持呼吸道通暢；聽(tīng)診有痰鳴音，應(yīng)及時(shí)予以吸痰；出現(xiàn)麻醉藥引起的呼吸抑制情況，應(yīng)配合麻醉醫(yī)生給予對(duì)應(yīng)處理，必要時(shí)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。其他如造影劑過(guò)敏、麻醉藥副作用等，觀(guān)察病人神態(tài)、面色、意識(shí)，語(yǔ)言能否正確表達(dá)，注意有無(wú)心律失常，有無(wú)出現(xiàn)血栓栓塞，以及有無(wú)胸悶、氣短、大汗及肢體活動(dòng)等，及時(shí)告知醫(yī)生并做好相應(yīng)配合處理。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察

術(shù)后病人有胸憋、氣短、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等臨床癥狀體征發(fā)生時(shí)，及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)師，并盡快識(shí)別有無(wú)心包填塞等危及生命的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3.2 穿刺部位觀(guān)察

靜脈穿刺術(shù)用鹽袋及繃帶加壓包扎，指導(dǎo)病人術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，同時(shí)觀(guān)察該肢體皮膚顏色與溫度，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)變化，有無(wú)穿刺部位出血、血管栓塞及感染并發(fā)癥，觀(guān)察敷料是否清潔、干燥、有無(wú)滲血，周?chē)袩o(wú)瘀斑及血腫。

1.3.3.3 用藥指導(dǎo)

應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防感染。術(shù)后6 h開(kāi)始服用新型口服抗凝藥物或術(shù)后12 h應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防血栓形成。

1.3.3.4 生活指導(dǎo)及出院健康教育

術(shù)后給予溫涼流食，避免引起食管損傷。出院后每月到本院門(mén)診復(fù)診，調(diào)整抗凝藥物及抗心律失常藥物用量，如病人有頭暈、黑蒙、暈厥、出血、不明原因發(fā)熱、胸悶、胸痛，立即與本院聯(lián)系。

2 結(jié)果

術(shù)中5例病人出現(xiàn)迷走反射，2例病人出現(xiàn)惡心；術(shù)后1例病人出現(xiàn)咯血，1例病人出現(xiàn)股靜脈血腫，經(jīng)相應(yīng)治療后均緩解。

3 討論

應(yīng)用第二代冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行消融治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)更安全有效。術(shù)前完善管理，有利于手術(shù)按時(shí)進(jìn)行，術(shù)中護(hù)理人員必須熟知手術(shù)過(guò)程，熟練掌握各種儀器設(shè)備的連接、操作和調(diào)試，確保功能良好，備齊所有物品，確保無(wú)誤。術(shù)中關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，重視病人的主訴，監(jiān)測(cè)ACT 值并及時(shí)增減肝素的使用；準(zhǔn)確記錄并向術(shù)者匯報(bào)各項(xiàng)參數(shù)，為術(shù)者提供動(dòng)態(tài)信息，提高冷凍消融的安全性，嚴(yán)密觀(guān)察并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及藥物副反應(yīng)，熟悉介入醫(yī)師的工作要求，配合術(shù)者必要時(shí)進(jìn)行搶救，精力集中，動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確到位，必須嚴(yán)格按照相關(guān)的操作流程進(jìn)行操作，避免發(fā)生護(hù)理事件。術(shù)后正確地引導(dǎo)病人配合護(hù)理，提升病人戰(zhàn)勝疾病的信心是對(duì)病人術(shù)后康復(fù)的進(jìn)一步保障。護(hù)理的目的是提高治療效果和病人的康復(fù)速度，同時(shí)，護(hù)理水平也是醫(yī)院醫(yī)療水平的重要組成部分。圍術(shù)期，對(duì)病人實(shí)施護(hù)理操作過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，提升積極性和主動(dòng)性，努力學(xué)習(xí)新的護(hù)理知識(shí)，提升相關(guān)操作的熟練程度，提升自身的護(hù)理技能，真正做到全面配合，這是提高手術(shù)成功率的重要保障，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量及促進(jìn)病人康復(fù)具有重要作用。