體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的血液保護(hù)進(jìn)展分析

左 艷

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)大量外科、非外科原因引起的出血[1]，這主要與血小板數(shù)量、功能的降低以及纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)的異常有關(guān)。大量出血會(huì)對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重影響[2]，而大量輸血可能會(huì)導(dǎo)致一系列感染性或傳染性疾病發(fā)生，導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)如何減少出血量以及輸血量是亟需解決的問題，故臨床大力提倡血液保護(hù)措施，以減少手術(shù)患者的不良預(yù)后。本文綜述了體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的血液保護(hù)進(jìn)展，整理如下。

1 術(shù)前血液保護(hù)

發(fā)紺型先天性心臟病等心臟病在術(shù)前已存在血液凝固異常情況，出凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)等均會(huì)對(duì)體外循環(huán)產(chǎn)生影響[3]。肝臟疾病者、腎功能不全者、術(shù)前服用血小板抑制劑者在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中更容易出現(xiàn)出血、滲血情況，另外血液相關(guān)指標(biāo)參數(shù)異常者易出現(xiàn)輸血風(fēng)險(xiǎn)[4]，故在術(shù)前應(yīng)識(shí)別輸血高?；颊撸⒉扇∠鄳?yīng)的圍手術(shù)期血液保護(hù)措施，促使圍手術(shù)期出血、滲血情況減少。

1.1 術(shù)前自體獻(xiàn)血

根據(jù)相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，于術(shù)前3 d采集患者的血液，采血量為500 mL以內(nèi)，采血間隔時(shí)間超過3 d。采血期間予以患者維生素C、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素治療。自體獻(xiàn)血對(duì)于冠心病、心絞痛、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者而言應(yīng)謹(jǐn)慎使用[5]，而存在細(xì)菌性感染或全身感染者、血紅蛋白＜100 g/L者則不能使用。術(shù)前自體輸血能夠減少手術(shù)失血量，且無任何輸血副反應(yīng)、輸血后免疫副反應(yīng)發(fā)生[6]，故應(yīng)用在擇期進(jìn)行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的患者中可有充分的時(shí)間確保必要的貯血量[7]。

1.2 急性等容血液稀釋

在麻醉后、手術(shù)主要步驟開始前經(jīng)患者動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈放出一定量的自身血液，室溫下保存在枸櫞酸抗凝血袋中并輸入等量的人工血漿代用品，進(jìn)行等容交換，適度稀釋血液，減少手術(shù)出血時(shí)血液有形成分的丟失[8]，結(jié)合患者術(shù)中失血情況和自身情況在6 h內(nèi)回輸自體血。術(shù)中同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者血壓、血氧飽和度、血細(xì)胞比容等參數(shù)變化加強(qiáng)關(guān)注。

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的另一種血液稀釋式自體輸血方法為經(jīng)體外循環(huán)放血。在體外循環(huán)開始初期，從靜脈引流管路快速采集已肝素化的血液500～1000 mL，將體外循環(huán)預(yù)充液經(jīng)主動(dòng)脈插管輸入，穩(wěn)定動(dòng)脈血壓。經(jīng)體外循環(huán)管路放血具有操作簡(jiǎn)單、安全性高的特點(diǎn)[9]，當(dāng)血壓下降，不能維持循環(huán)時(shí)，則立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)，防止損害心臟及其他器官組織。體外循環(huán)期間的血液稀釋度依據(jù)病情、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)短以及降溫幅度進(jìn)行確定，自體血在回輸后可使血液的攜氧能力、凝血功能得到改善[10]，通過體外循環(huán)期間的血液稀釋可降低血液黏稠度和血液損害程度。

2 術(shù)中及術(shù)后血液保護(hù)

2.1 術(shù)中血液回收技術(shù)

術(shù)中血液回收是血液保護(hù)的重要手段之一，其借助血細(xì)胞洗滌機(jī)將手術(shù)中失血、術(shù)后出血量在收集、洗滌后再回輸?shù)襟w內(nèi)，能夠大量回收高HCT的自體血，有效節(jié)約大量庫(kù)血，有助于患者補(bǔ)充足夠的血容量[11,12]，而無需異體輸血。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中采用回收式自體血液回輸可使術(shù)中血液丟失、異體血輸注量減少，防止血液傳播疾病的發(fā)生[13]，降低輸血反應(yīng)發(fā)生率。但值得注意的是，血液回收時(shí)應(yīng)合理處理回收血，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。另外氧合器剩余血也可采用血液回收機(jī)進(jìn)行洗滌然后回收，能夠起到減少免疫抑制、術(shù)后感染的效果。

2.2 術(shù)中麻醉的配合

選擇理想的麻醉技術(shù)，即可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)以及控制性降壓，促使手術(shù)區(qū)域內(nèi)血管壓力降低[14]，進(jìn)而促使術(shù)中失血量減少。若是術(shù)中麻醉深度不足會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，增加出血量，故術(shù)中還需樣而控制麻醉深度。

2.3 手術(shù)技術(shù)

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中精細(xì)、準(zhǔn)確、輕柔的操作可避免意外性失血，加上認(rèn)真止血能夠使術(shù)中出血量、輸血量減少[15]，故應(yīng)合理選擇切口和手術(shù)區(qū)域暴露。針對(duì)術(shù)中出血量較多的情況，在明確出血原因后盡量避免術(shù)后血液引流。

2.4 精良的體外循環(huán)裝備

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中選擇生物相容性良好、預(yù)充量效的膜式氧合器，灌注管道以內(nèi)壁光滑為宜，同時(shí)選擇動(dòng)靜脈插管以及體外循環(huán)機(jī)、變溫水箱等。在灌注管路、膜式氧合器上涂抹肝素可起到保護(hù)血小板的作用，還可避免形成血栓，防止破壞血液有形成分，促使術(shù)后出血量減少。

2.5 縮短體外循環(huán)時(shí)間及控制溫度

體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血液有形成分破壞加重，引起體內(nèi)重要臟器功能障礙；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中若是溫度過低會(huì)減緩泵流量、運(yùn)轉(zhuǎn)速度，促使體外循環(huán)降溫、復(fù)溫時(shí)間延長(zhǎng)，故應(yīng)由具備豐富經(jīng)驗(yàn)、操作熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行操作，術(shù)中采用淺低溫并盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，從而減少出血量。

2.6 藥物

2.6.1 抑肽酶

抑肽酶為堿性蛋白酶抑制劑，其可對(duì)血小板的膜蛋白Ⅰb進(jìn)行保護(hù)，從而可起到保護(hù)血小板黏附、聚集功能以及抗纖溶的效果；抑肽酶可對(duì)手術(shù)期間血小板胞漿游離鈣離子、環(huán)氧化酶活性的升高進(jìn)行抑制，促使凝血-纖溶平衡的失衡得到糾正，從而能夠減少術(shù)后出血量，起到一定的血液保護(hù)作用。但抑肽酶劑量減少至小于150萬U時(shí)，會(huì)減弱血液保護(hù)作用，并可能導(dǎo)致過敏性休克等并發(fā)癥發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，加上價(jià)格昂貴的影響，近年來臨床已不推薦在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中使用抑肽酶[16]。

2.6.2 烏司他丁

烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，其可對(duì)激肽釋放酶介導(dǎo)的內(nèi)源性凝血途徑激活進(jìn)行抑制[17]，促使凝血因子的消耗減少；在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中，烏司他丁可對(duì)纖溶系統(tǒng)的過度激活進(jìn)行抑制，起到血液保護(hù)作用。

2.6.3 抗纖溶藥物

抗纖溶藥物中氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸等均能對(duì)纖維蛋白原與血小板受體上賴氨酸部位結(jié)合進(jìn)行阻止，抑制纖溶酶形成[18-19]，其還可使纖溶酶對(duì)血小板上GpIb作用減少，有效保護(hù)血小板[20]，促使術(shù)后失血量、輸血量減少[21]。

2.6.4 其他止血藥物

去氨加壓素、巴曲亭、重組的Ⅶ因子激活物、參附注射液等止血藥物均能使患者的凝血功能得到改善，進(jìn)而可減少術(shù)中及術(shù)后失血量。

3 小 結(jié)

多種原因會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中出現(xiàn)血液損傷，在掌握嚴(yán)格的輸血指征的情況下，圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)、設(shè)備條件以及患者的實(shí)際情況實(shí)施綜合性的血液保護(hù)措施，盡量減少血液丟失和血液制品的使用，以降低血液制品輸注并發(fā)癥的發(fā)生。