顯微血管減壓術(shù)意外情況及并發(fā)癥的處理

徐倫山

視頻導(dǎo)讀顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是指通過(guò)將責(zé)任血管推移出腦神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)，達(dá)到解除橋腦小腦角區(qū)的神經(jīng)血管壓迫的神經(jīng)外科手術(shù)操作。因其具有較高的安全性及治愈率、較低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，目前已經(jīng)成為臨床上治療原發(fā)性面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾患最有效的方法。MVD最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由術(shù)中出血和腦梗死等原因?qū)е碌乃劳?，其他常?jiàn)并發(fā)癥包括面癱、聽(tīng)力下降、后組顱神經(jīng)及腦干功能障礙 （如聲音嘶啞和吞咽障礙）、面部感覺(jué)異常、切口腦脊液漏和感染等。本文主要圍繞MVD常見(jiàn)的意外情況和并發(fā)癥展開(kāi)論述，并探討其手術(shù)策略和處理原則。

MVD常見(jiàn)的死亡原因包括術(shù)中對(duì)于腦靜脈竇損傷的處理不當(dāng)，深部靜脈損傷導(dǎo)致的腦干梗死及小腦出血性腦梗死，橋腦小腦角區(qū)出血及血腫，急性爆發(fā)性顱內(nèi)感染等。根據(jù)上述原因，筆者認(rèn)為降低MVD術(shù)中及術(shù)后死亡率的有效方式有：術(shù)中平穩(wěn)麻醉；術(shù)者直視下操作，緩慢釋放腦脊液，術(shù)中減少對(duì)小腦牽拉；完整保留巖上靜脈，發(fā)生意外撕裂時(shí)，選擇合適的壓迫材料精準(zhǔn)壓迫避免器械或送入墊棉時(shí)使責(zé)任血管的分支或主干出血；合理的術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)管理等。

面癱主要分為一過(guò)性面癱和持續(xù)性面癱。一過(guò)性面癱多由組織反應(yīng)、遲發(fā)性面神經(jīng)水腫、血管痙攣以及潛在皰疹病毒激活等所致，而持續(xù)性面癱多見(jiàn)于術(shù)中操作導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷。針對(duì)降低由于面神經(jīng)損傷所致面癱的發(fā)生率，術(shù)中避免對(duì)面神經(jīng)進(jìn)/出腦干區(qū)的騷擾和供應(yīng)腦干的細(xì)小穿動(dòng)脈的損傷是有效措施。

MVD術(shù)后患者出現(xiàn)聽(tīng)力下降的具體原因目前尚不明確，其可能機(jī)制包括：開(kāi)顱噪音導(dǎo)致的震動(dòng)損傷，術(shù)中操作位聽(tīng)神經(jīng)造成的直接牽拉損傷，繼發(fā)于腦脊液瞬間釋放引起的迷路液體平衡改變，以及供應(yīng)血管和腦干損傷等。為降低錯(cuò)誤診斷的發(fā)生率，筆者主張對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后行Audiogram測(cè)定和純音測(cè)定，同時(shí)在術(shù)中行腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查。

面部感覺(jué)異常主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛患者行MVD術(shù)后主訴疼痛偶有發(fā)作，但疼痛性質(zhì)不同于術(shù)前，或者患者出現(xiàn)特發(fā)性的面部異常感覺(jué)，最常見(jiàn)于術(shù)中無(wú)明顯動(dòng)靜脈壓迫三叉神經(jīng)的患者。神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)為患者面部出現(xiàn)燒灼樣疼痛，常伴同側(cè)面部蟲(chóng)爬或蟻?zhàn)吒?，?duì)于此類(lèi)患者，目前尚無(wú)有效治療對(duì)策，主要以心理安慰為主。

后組顱神經(jīng)功能障礙具體表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咽部感覺(jué)減退或消失等。對(duì)于此類(lèi)并發(fā)癥，除了臨床上積極采取有效對(duì)癥治療措施之外，術(shù)中減壓時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)對(duì)腦干神經(jīng)的加壓效應(yīng)，即采用滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)要求的有限操作。腦脊液漏可以通過(guò)對(duì)乳突氣房行骨蠟封閉，局部加壓包扎，必要時(shí)行腰大池引流等措施，若無(wú)效，可以考慮行再次手術(shù)修補(bǔ)。

術(shù)后感染常表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)的小腦半球內(nèi)發(fā)生的膿腫。一般MVD手術(shù)時(shí)限短、切口小，不容易出現(xiàn)感染，一旦出現(xiàn)感染，在積極行抗感染治療的同時(shí)，行腰大池置管引流術(shù)。