鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)顱手術(shù)入路的選擇

陳立華 孫愷 張洪鈿 陳文錦 徐如祥

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）手術(shù)切除的困難主要源于腫瘤周圍重要而復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、垂體腺、大腦前動脈和頸內(nèi)動脈及其穿支常被包裹和/或移位，而且手術(shù)空間狹小。因此，為盡量全切除腫瘤，減少手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，必須選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。TSMs通常采用經(jīng)顱入路切除，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的遠(yuǎn)期療效尚待確定。手術(shù)入路的選擇及顯微手術(shù)切除技巧的運用與手術(shù)效果密切相關(guān)[1]。本文主要就TSMs常用的8種入路方式的要點及優(yōu)缺點綜述如下。

一、額外側(cè)入路

額外側(cè)入路為介于額下和翼點的入路，兼具額下入路和翼點入路的優(yōu)點，避免了二者的缺點。額外側(cè)入路提供了前床突和鞍上區(qū)域更內(nèi)側(cè)的視野。

（一）入路的要點

額顳皮瓣，額骨顴突處后鉆孔，鉆孔的方向是平行前顱底，防止打開眶筋膜。骨窗前緣平前顱底，外緣鄰蝶骨嵴外緣。內(nèi)側(cè)至眶上切跡，往往在額竇外側(cè)緣。磨除眶頂骨的骨刺，以優(yōu)化到達(dá)額底區(qū)的角度。硬腦膜以眶頂為基底弧形剪開，底部朝向眶上緣。

（二）入路的優(yōu)點

（1）不損傷顳肌。顳肌剝離范圍小，減少了顳肌的損傷，最大程度地保留了面神經(jīng)額支的功能，避免術(shù)后顳肌萎縮產(chǎn)生的一側(cè)咬合無力和顳部塌陷。（2）不開放額竇。不開放額竇可減少術(shù)后腦脊液鼻漏，且對嗅神經(jīng)和額葉牽拉較輕，術(shù)中可充分解剖顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦前動脈、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)。（3）開放腦池?？砷_放側(cè)裂池充分釋放腦脊液，增加手術(shù)空間，獲得與經(jīng)典翼點入路相似的暴露，減少對額葉的牽拉和嗅神經(jīng)損傷，能較好地暴露腫瘤基底部，阻斷腫瘤供血，很好地顯露視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈，防止術(shù)中損傷，可充分利用第一間隙切除腫瘤。（4）安全、高效。早期阻斷腫瘤的供血動脈，經(jīng)額外側(cè)入路行外側(cè)裂顯微解剖可快速獲得TSMs，手術(shù)安全、徹底。（5）創(chuàng)傷小。相較于與額下入路，額外側(cè)入路的切口及骨瓣較小，減少了額葉表面不必要的暴露；相較于經(jīng)典翼點入路與雙額入路，額外側(cè)入路的切口較短、骨窗較小、術(shù)中出血少，微創(chuàng)且腦組織暴露較少，可以獲得較高的腫瘤全切除率。額外側(cè)入路對視覺改善也有一定的作用[2]。筆者曾采用額外側(cè)入路對65例TSMs患者進(jìn)行顯微手術(shù)切除，SimpsonⅠ級全切12例，Ⅱ級全切49例，Ⅲ級切除4例，腫瘤全切除率94%。術(shù)中56例（86%）患者嗅神經(jīng)得到保護(hù)，63例（97%）患者垂體柄保存完好。本組患者術(shù)前視力在0.1以上的106側(cè)，其中97側(cè)術(shù)后視力或視野均有不同程度恢復(fù)，8側(cè)無改變，1側(cè)視力下降（1側(cè)視力加重）；術(shù)前視力低于0.1的24側(cè)，術(shù)后6側(cè)視力改善，視力無改變11側(cè)，7側(cè)視力下降。術(shù)后視力或視野改善共103側(cè)（79%），19側(cè)（15%）無變化，8側(cè)（6%）惡化。結(jié)果顯示術(shù)后122側(cè)視力或視野得到保護(hù)（改善和穩(wěn)定），視力未能得到保護(hù)的只有8側(cè)[3]。（6）顯露好。最大限度減輕對額葉和嗅神經(jīng)牽拉的同時可獲得最佳顯露，便于調(diào)整窺視角度。對于向鞍上和額葉兩側(cè)生長的腫瘤能得到良好的暴露和切除。額外側(cè)入路所提供的手術(shù)路徑允許在這個特定區(qū)域進(jìn)行腫瘤切除，與翼點入路相比，額外側(cè)入路對同側(cè)視神經(jīng)和視交叉的下表面顯露明顯更好[2]。對于同時向鞍上和額葉兩側(cè)生長的腫瘤亦能得到良好的暴露和切除。（7）充分利用鞍區(qū)的5個解剖間隙，便于切除同時向鞍上和兩側(cè)生長的腫瘤，在腫瘤全切率方面有更好的優(yōu)勢，可作為TSMs的首選入路[2]。

（三）入路的缺點

對同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下方腫瘤的暴露亦較差[4]。

二、眶-額入路

眶-額入路是額外側(cè)入路的擴(kuò)展術(shù)式，在額外側(cè)入路的基礎(chǔ)上切除眶緣可以擴(kuò)大手術(shù)通道，增大由下向上的手術(shù)視野。兼具額外側(cè)入路的優(yōu)點，同時擴(kuò)大入路的適應(yīng)證，更能早期阻斷腫瘤供血動脈。該入路通過切除眶上緣和眶頂板前緣，使得骨窗下緣較常規(guī)額外側(cè)入路向顱底擴(kuò)展了約1.0～1.5 cm，縮短從額底到達(dá)鞍結(jié)節(jié)的手術(shù)路徑，改善視野角度，術(shù)中只需輕輕抬起額葉就能充分暴露鞍區(qū)結(jié)構(gòu)和腫瘤。在最小化額葉和顳葉牽拉的同時，為鞍區(qū)提供了一個最佳的手術(shù)通道。腫瘤向鞍上生長較大時，應(yīng)用這種改良的額外側(cè)入路，移除眶上緣可以顯著擴(kuò)大前顱底的手術(shù)操作空間，這種截骨術(shù)可以改善由下向上的手術(shù)操作空間。大型、明顯往上方生長（>4 cm），或巨大型（>6 cm）的TSMs，額下、翼點入路或經(jīng)典額外側(cè)入路，難以完全顯露雙側(cè)視神經(jīng)及前循環(huán)動脈，采用眶-額入路則更具有優(yōu)勢，尤其對于突入視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤的處理。

三、眶上外側(cè)入路

眶上外側(cè)入路是在翼點入路的基礎(chǔ)上改良的入路方法，比經(jīng)典翼點入路更加簡單、侵襲性更小、更加快速，由Hernesniemi等[5]最早提出。

（一）適應(yīng)證

眶上外側(cè)入路更接近額底，對腦組織牽拉最輕，適應(yīng)證類同額外側(cè)入路?？羯贤鈧?cè)入路可以很好地暴露外側(cè)裂前部，通過向后部和顳部擴(kuò)大骨窗，還可以暴露外側(cè)裂的遠(yuǎn)端。另外，通過調(diào)整骨窗位置，術(shù)者可以使暴露范圍更偏向于額部或顳部，配合手術(shù)頭位的精細(xì)調(diào)節(jié)，可以很方便地暴露幾乎所有前顱底與鞍區(qū)的病變?？羯贤鈧?cè)入路骨窗較眶上經(jīng)眉弓鎖孔入路更大，顯微操作空間也更充裕，適用于切除體積較大的（<4 cm）TSMs。

（二）入路的要點

1.體位：仰臥位。在整個手術(shù)過程中，頭和身體的位置需要經(jīng)常調(diào)整。最佳頭位應(yīng)根據(jù)病灶位置進(jìn)行個體化設(shè)計。術(shù)者需要在三維空間想象病灶位置和方向，準(zhǔn)確擺放頭位。擺好頭位的目的在于提供舒適手術(shù)視角，以向下、略向前為佳。需注意以下幾點：（1）頭位：頭部明顯高于心臟水平。（2）頭部旋轉(zhuǎn)：向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°～30°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)較傳統(tǒng)翼點入路要少。如果旋轉(zhuǎn)過多，顳葉將會遮蓋外側(cè)裂。根據(jù)腫瘤生長方向決定頭部旋轉(zhuǎn)角度，若病灶位于中線附近，習(xí)慣將患者的頭部旋轉(zhuǎn)10°～20°。（3）軀干側(cè)傾：側(cè)傾可以保持外側(cè)裂近端近乎垂直，以利于更好地暴露大腦中動脈近端和頸內(nèi)動脈。（4）頭后仰或略屈頸：頭后仰程度和病變高度密切相關(guān)（從頭到尾的高度）。病變越高，后仰程度越大。相反，對于明顯向蝶骨平臺方向生長的腫瘤，可考慮略微屈頸。

2.開顱：切口類似翼點鎖孔入路，發(fā)際內(nèi)額顳弧形切口，起自眼眶中線，向外下方弧形走行至耳前1 cm，顴弓上3～4 cm。分離前段顳肌及骨膜，皮肌瓣一層用彈簧鉤拉向額部，直至顯露眶上緣。小切口垂直橫斷顳肌附著，切開的顳肌用彈簧鉤向下牽向顴弓。在顳線處鉆一骨孔，骨窗范圍取決于術(shù)者經(jīng)驗和習(xí)慣，通常3 cm×4 cm的外側(cè)眶上骨瓣已經(jīng)足夠。

3.注意事項：骨瓣1/3在顳線上，2/3在顳線下方。骨緣滲血用金剛鉆“熱磨”技術(shù)止血，利用銑刀頭線性磨薄蝶骨嵴的連接部分，磨平蝶骨嵴外側(cè)暴露顱底。分離先沿著額底部，從近端外側(cè)裂池的稍內(nèi)側(cè)開始打開外側(cè)裂池，暴露視神經(jīng)和視神經(jīng)管開口，打開視交叉池、頸動脈池的蛛網(wǎng)膜進(jìn)一步釋放腦脊液。必要時用雙極和吸引器輕輕牽拉額葉，到達(dá)位于視交叉后方的終板池，用雙極尖端或合攏的彈簧剪刺破終板膜后，直接釋放第三腦室的腦脊液。

（三）與額外側(cè)入路的區(qū)別

眶上外側(cè)入路與額外側(cè)入路的設(shè)計理念是一致的，均利用了側(cè)裂前方、額下外側(cè)的間隙，二者顳肌分離很少，減少了遲發(fā)性肌肉萎縮；開顱簡單、用時短、侵襲性小，減少了開顱相關(guān)并發(fā)癥[6]。與額外側(cè)入路的區(qū)別：（1）骨瓣和顯露范圍不同，眶上外側(cè)入路要稍微旋轉(zhuǎn)朝向蝶骨嵴、顳葉；（2）眶上外側(cè)入路切口更小，摒棄多余面部深面分離；（3）眶上外側(cè)入路術(shù)中將皮肌瓣整塊一起翻開，顳肌只需要切開其前部一小塊，這有別于額外側(cè)入路。Romani等[6]所提出的眶上外側(cè)入路則最大程度地優(yōu)化了利用額下外側(cè)空間進(jìn)入鞍區(qū)的開顱及顯露流程，其切口設(shè)計、骨瓣顯露方式均有所創(chuàng)新。

（四）入路的優(yōu)點

（1）骨窗更靠近顱底，有利于充分排空腦脊液，對腦組織的顯露、牽拉及操作更少，能夠更好地顯露顱內(nèi)解剖間隙，減少腦組織的暴露與損傷。有策略地應(yīng)用吸引器和剝離子進(jìn)行動態(tài)牽拉，賦予了眶上外側(cè)入路靈活的工作角度。（2）切口小、損傷輕，操作簡單、病變顯露快速，可替代經(jīng)典翼點入路處理TSMs。在提高手術(shù)質(zhì)量的同時，可縮短手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)野的顯露時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而更好地體現(xiàn)現(xiàn)代神經(jīng)外科的微創(chuàng)理念，節(jié)省醫(yī)療資源，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。Romani等[6]報道了52例應(yīng)用眶上外側(cè)入路切除的TSMs患者，分析術(shù)后患者視力的改善率及并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示相較于創(chuàng)傷更大、更加耗時的雙額冠狀切口單側(cè)額下入路及經(jīng)典翼點入路，采用眶上外側(cè)入路可以安全、有效地切除不同直徑的TSMs。（3）骨瓣較小，消除無效腦暴露，有效降低術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，較小切口和小骨瓣使得關(guān)顱也很便捷。（4）顳肌剝離較少，肌皮瓣一同翻起，避免了對面神經(jīng)的損傷及術(shù)后可能出現(xiàn)的顳肌萎縮，降低了對咀嚼功能的影響。（5）安全、高效。Nakamura等[2]對比了眶上外側(cè)入路、翼點入路及額下入路在鞍區(qū)腦膜瘤術(shù)中的效果，結(jié)果顯示相較于翼點入路及額下入路，眶上外側(cè)入路具有更高的腫瘤全切除率，并且術(shù)后視力恢復(fù)程度更好。

（五）入路的缺點

（1）工作距離較長，限制了術(shù)中的工作角度，因此不能用來處理體積大的腫瘤；（2）由于眶上入路在垂直方向操作受限，對于一些位置更靠后、明顯向腦內(nèi)生長的病變不適合；（3）病灶的上限在前顱窩底距視交叉15 mm的范圍內(nèi)。

四、經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路（經(jīng)眉鎖孔入路）是一個微侵襲鎖孔入路，免除了常規(guī)手術(shù)入路中無效的開顱部分，選擇直接而精確的路徑，盡可能無創(chuàng)地抵達(dá)病變。具有損傷小、用時少的特點，且符合微創(chuàng)理念和美學(xué)原理。

（一）適應(yīng)證

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路適合向鞍上生長的中小型TSMs，盡管針對此類腫瘤有術(shù)者傾向于采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路。對直徑<3.5 cm、向鞍上生長、突向前床突或視神經(jīng)管，或鞍上偏側(cè)生長的TSMs，優(yōu)先推薦選擇此入路。內(nèi)鏡輔助眶上鎖孔入路，可以彌補(bǔ)顯微鏡下視野暴露范圍的局限，局部解剖結(jié)構(gòu)顯示也更加清晰，使眶上鎖孔入路的適應(yīng)證更加廣泛，同時多角度的近距離觀察可以檢測到更多的殘余腫瘤組織，使腫瘤的全切率進(jìn)一步提高。

（二）入路的要點

眉弓切口，皮下解剖并游離眶上神經(jīng)（眉弓切口內(nèi)側(cè)緣的標(biāo)志），術(shù)中充分暴露眶上緣，單獨分離骨膜并向前翻，保持濕潤，頭皮拉鉤牽拉皮瓣有助于擴(kuò)大骨性暴露。在顳肌下方鉆孔暴露額部硬膜，鉆孔的位置將決定是否能在眼窩頂處順利地進(jìn)行開顱。標(biāo)準(zhǔn)的McCarty孔能暴露額葉和眼眶的硬腦膜。骨窗的高度通常是局限硬膜內(nèi)操作的重要因素。通過神經(jīng)導(dǎo)航可以術(shù)中避免打開額竇，但不能一味地追求額竇的完整性而以減小骨窗為代價。磨除骨窗下緣內(nèi)側(cè)的額骨部分和眶頂骨刺，使其與眶頂平行。當(dāng)腫瘤明顯向上方延伸時，可以移除眶緣以擴(kuò)大從下向上的手術(shù)顯露，保持術(shù)野開闊不被平行于眶頂?shù)念~骨遮擋。以眶緣為基底“U型”切開、懸吊硬膜，辨認(rèn)頸動脈、A1段及視神經(jīng)，打開視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈池來使腦組織的張力減小，從而使得額葉與顱底分離，分離大腦側(cè)裂前部并打開視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈的蛛網(wǎng)膜。

（三）入路的優(yōu)點

眉毛內(nèi)皮膚小切口符合微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念和美容要求；術(shù)中減少對正常腦組織結(jié)構(gòu)的解剖，減輕了對腦組織的牽拉，術(shù)后并發(fā)癥少；尤其處理向視神經(jīng)側(cè)方延伸的腫瘤或腫瘤包繞血管緊密時更加安全。Linsler等[7]比較內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路和眶上鎖孔入路切除22例TSMs患者的手術(shù)療效，根據(jù)腫瘤大小、位置及與周圍組織的侵襲關(guān)系選擇不同的入路，其中眶上鎖孔入路16例，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)6例，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)與眶上鎖孔入路的腫瘤全切除率類似，分別為83%和87%，近全切率分別為17%和13%，術(shù)后視力恢復(fù)率分別為66%和60%?？羯湘i孔入路與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除的腫瘤平均體積分別為14.9 cm3±8.2 cm3和2.1 cm3±0.8 cm3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路和眶上鎖孔入路兩種手術(shù)入路均為處理TSMs的微創(chuàng)手段，對于較大的TSMs并向外擴(kuò)展或被血管包繞時，應(yīng)該采用眶上鎖孔入路切除，TSMs位于中線，腫瘤將視交叉抬高，可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路。這兩種手術(shù)入路效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)的開放型開顱手術(shù)還需要研究長期隨訪的資料和開展前瞻性雙盲試驗。

（四）入路的缺點

（1）操作空間小，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高；（2）術(shù)中改變手術(shù)計劃的回旋余地小，且需要特殊手術(shù)器械；（3）視野暴露范圍有限，對于鞍內(nèi)、視神經(jīng)內(nèi)側(cè)及視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤顯露不佳，對鞍內(nèi)腫瘤，需磨除前床突甚至部分蝶骨平臺，才能徹底暴露腫瘤；（4）眉弓切口最大的局限是骨窗的高度，對于侵入鞍內(nèi)的腫瘤以及大型和巨大型TSMs切除較困難；（5）顱底重建困難，容易造成腦脊液鼻漏。

五、翼點入路

（一）適應(yīng)證

翼點入路可到達(dá)前顱窩底、鞍區(qū)、鞍上、側(cè)裂及基底動脈頂端，適合于局限于鞍結(jié)節(jié)和明顯向一側(cè)生長或向鞍隔、垂體柄方向發(fā)展明顯的腫瘤，尤其適用于偏于一側(cè)的中型和大型，或向一側(cè)鞍旁生長、侵犯一側(cè)頸內(nèi)動脈或一側(cè)視神經(jīng)受壓較嚴(yán)重的TSMs。Jallo與Benjamin[8]報道翼點入路適用于向一側(cè)生長的中小型TSMs，側(cè)重于側(cè)方顯露，對頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙顯露較好，對嗅神經(jīng)和額葉牽拉輕，便于切除向一側(cè)生長和鞍后生長的腫瘤。

（二）入路的要點

1.頭位和體位：后仰角度控制在10°左右，與額外側(cè)入路相似，但頭部需更多地旋轉(zhuǎn)到對側(cè)（30°～45°），以額骨顴突為最高點與視野中心。

2.開顱：取耳屏前方自顴弓向上至中線的大小適宜的弧形切口，在關(guān)鍵孔位置鉆孔，骨瓣騎跨外側(cè)裂，便于同時暴露額葉和顳葉、外側(cè)裂和蝶骨嵴。將蝶骨嵴磨去，打開硬膜，由遠(yuǎn)至近的將外側(cè)裂打開，將腦脊液完全釋放后，牽開額顳葉，促使腫瘤區(qū)域充分暴露，對鞍區(qū)神經(jīng)、血管及其間隙進(jìn)行詳細(xì)辨認(rèn)和探查。

3.早期減壓：根據(jù)腫瘤大小，蝶小翼磨除至眶上裂，使病變暴露更充分而腦牽拉最小。術(shù)中需要大量去除蝶骨嵴并進(jìn)行硬膜外前床突切除，手術(shù)早期減壓同側(cè)視神經(jīng)，便于后續(xù)的硬膜下操作階段能夠移動視神經(jīng)。切除前床突實現(xiàn)同側(cè)視神經(jīng)的硬膜外減壓之后剪開硬腦膜。

（三）入路的優(yōu)點

（1）利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙，以保證對腦組織的最小牽拉。術(shù)中可通過自然間隙廣泛開放側(cè)裂池，充分釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，以最小的腦牽拉到達(dá)鞍上區(qū)。（2）能夠暴露鞍區(qū)各重要結(jié)構(gòu)，充分利用4個解剖間隙，最大限度地切除腫瘤。Bassiouni等[9]報道62例采用經(jīng)翼點入路治療的TSMs患者，90.3%的患者實現(xiàn)SimpsonⅠ和Ⅱ切除。Schick和Hassler[10]報道53例采用該入路治療的TSMs患者，48例患者均獲得大體全切除。（3）到達(dá)鞍區(qū)距離最短，且易于調(diào)整窺視角度，便于切除腫瘤和對重要血管、神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，特別是早期顯露腫瘤的后方結(jié)構(gòu)，以及視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈，尤其是前動脈復(fù)合體和垂體柄。使腫瘤與視神經(jīng)、腦血管早期分離。Jallo與Benjamin[8]認(rèn)為翼點入路不僅提供了經(jīng)視神經(jīng)間隙的額外側(cè)視角，也提供了頸內(nèi)動脈池的外側(cè)視角，且切除蝶骨嵴后，提供了到達(dá)鞍結(jié)節(jié)的最短入路，有利于腫瘤基底的處理和嗅神經(jīng)的保護(hù)。（4）腫瘤、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈及同側(cè)的嗅神經(jīng)早期可視化，有良好的、清楚的顯露，手術(shù)早期明確腫瘤與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，降低了損傷的風(fēng)險，可暴露腫瘤及腫瘤側(cè)視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙、頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙。Kinjo等[11]認(rèn)為翼點入路提供了對腫瘤、雙側(cè)視神經(jīng)、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、垂體柄等的充分暴露，有利于處理附著于鞍隔處的腫瘤。（5）最大限度地減少嗅神經(jīng)的損傷。該入路有利于保護(hù)嗅神經(jīng)，且對腦葉的牽拉較輕，亦不會因牽拉而導(dǎo)致額葉腫脹或嗅神經(jīng)損傷[8]。（6）保留額竇完整，降低了腦脊液漏和敞開額竇而感染的風(fēng)險，避免在抬起額葉時額靜脈受壓和額葉腫脹。

（四）入路的缺點

（1）受視神經(jīng)阻擋，同側(cè)視神經(jīng)下方的腫瘤顯露受限，存在死角，且無法切除術(shù)側(cè)視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤。對于較大腫瘤或鄰近結(jié)構(gòu)暴露不如額下入路有優(yōu)勢，但可通過調(diào)整手術(shù)床的角度而改善顯露。TSMs常明顯與視神經(jīng)黏連，并常侵入到視神經(jīng)孔內(nèi)。因此，同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下，腫瘤無法在直視下看清楚，切除會有點困難，尤其是腫瘤侵犯視神經(jīng)孔時[12]。（2）無效腦暴露。隨著對神經(jīng)外科顯微操作理解的加深以及新技術(shù)、新器械的應(yīng)用，經(jīng)翼點入路向顳側(cè)擴(kuò)展顯露顱中窩部分為無效開顱，其真正有效的骨窗為額下外側(cè)部分。（3）創(chuàng)傷大。開顱時切斷顳肌容易引起顳肌萎縮，術(shù)后患者出現(xiàn)顳部疼痛等不適。

六、眶-翼點入路

眶-翼點入路是1987年由Al-Mefty[13]首先提出，是在眶上入路和翼點入路的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一個聯(lián)合入路，其兼具2種入路方式的優(yōu)點，又很好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)翼點入路對前外側(cè)視野暴露充分而對前下視野暴露的不足，視野更佳的暴露，能夠提高腫瘤全切率?？?翼點入路能處理顱眶溝通、巨大型TSMs。在翼點入路的基礎(chǔ)上去除眶上緣、切除前床突為手術(shù)提供了合適的通道[14]。

（一）入路的要點

翻開皮瓣后沿眶上緣及顳上線切開骨膜，將顳肌推向下后方，用剝離子向前推開骨膜，顯露眶上緣和眶外側(cè)緣。于額骨和蝶骨交界處，即MacCarty關(guān)鍵孔鉆孔，正好一半在眶內(nèi)，一半在顱內(nèi)，中間是眶板。通過此孔用線鋸將眶外側(cè)壁鋸開，再通過此孔和眶上的鉆孔用銑刀作一額顳瓣。用尖嘴鉗盡量伸入顱內(nèi)和眶內(nèi)將MacCarty關(guān)鍵孔里的眶板盡量向內(nèi)咬除。取下包括額顳和眶上緣及眶外側(cè)壁的整塊骨塊。在分離眶內(nèi)骨膜時應(yīng)仔細(xì)，盡量避免分破眶內(nèi)骨膜而使脂肪組織疝出。在斷開眶上緣內(nèi)側(cè)時，應(yīng)盡可能多咬除或磨除一些眶板。根據(jù)手術(shù)需要可切除部分眶板，然后用磨鉆或咬骨鉗將蝶骨嵴外側(cè)部磨除。

由于眶上緣已經(jīng)去除，蝶骨嵴磨除的范圍常常較翼點入路更大。根據(jù)硬腦膜外顯露的程度，將蝶骨嵴磨除的范圍盡可能地延伸至前床突，這樣可首先阻斷來自顱底硬腦膜的腫瘤血供。一般在磨除蝶骨嵴后往往已經(jīng)在硬腦膜外顯露了腫瘤的外側(cè)基底部，此時在硬腦膜外即可對蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤的基底部血供進(jìn)行阻斷。如果腫瘤巨大，外側(cè)裂的基部大部分已經(jīng)被腫瘤壓迫，側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔的解剖范圍很小，要通過放出腦脊液來達(dá)到增加手術(shù)空間是較困難的。眶-翼點入路常常無需先解剖蛛網(wǎng)膜下腔就可進(jìn)行腫瘤切除，在完成經(jīng)外側(cè)裂部分的腫瘤大部切除后，再改為經(jīng)額下切除腫瘤的內(nèi)側(cè)部和腫瘤向上發(fā)展的部分。

（二）入路的優(yōu)點

（1）明顯縮短到達(dá)病變組織的距離。切除眶上緣、眶外側(cè)壁及蝶骨嵴外側(cè)部，既有利于眶內(nèi)腫瘤切除，又明顯縮短到達(dá)鞍區(qū)的距離并擴(kuò)大術(shù)野。（2）手術(shù)方向可以根據(jù)情況變換，既可通過額底處理前床突、TSMs，又可從外側(cè)裂處理向鞍內(nèi)及鞍旁生長的腫瘤組織。（3）可擴(kuò)大術(shù)野。磨除蝶骨嵴外側(cè)部更為方便，這樣無論是從額底還是外側(cè)裂入路，均無骨性組織的障礙。（4）可從不同方向處理累及不同范圍的腫瘤。通過額底處理蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、向鞍上發(fā)展的腫瘤，從外側(cè)裂可以處理蝶骨嵴、鞍內(nèi)、鞍旁的腫瘤，該入路也可以經(jīng)顳下處理累及顳極和顳底的腫瘤。（5）取下的骨瓣為一整體，因而不需要進(jìn)行顱骨重建，也不會產(chǎn)生外觀上的缺陷。

七、額下入路

額下入路由Cushing和Eisenhardt首先提出，是一種安全、無明顯并發(fā)癥的手術(shù)入路，對垂體內(nèi)分泌功能無影響。

（一）適應(yīng)證

額下入路由適用于有向前生長趨勢的嗅溝、前床突、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺腦膜瘤，≤4 cm且位于鞍上偏側(cè)生長的腫瘤最適合單側(cè)額下入路手術(shù)[15]。

（二）入路的要點

在開顱時不必顧慮額竇的開放，而將骨窗前緣盡量接近前顱底。經(jīng)額入路骨窗前緣應(yīng)盡可能低，直抵前顱底，保證術(shù)中不必過分牽拉額葉底部。先磨除蝶竇前上壁，保護(hù)蝶竇黏膜完整性，并將其推向下方，再顯露并磨除蝶鞍前壁，徹底切除突向鞍前壁的腫瘤。在切除大型、巨大型腫瘤時，骨窗外側(cè)可向顳側(cè)擴(kuò)大，并充分磨除蝶骨嵴，有利于從前方及側(cè)方更大范圍地觀察、暴露、處理腫瘤，減輕對腦葉的牽拉。大型腫瘤也可通過腦松弛技術(shù)、瘤內(nèi)減壓技術(shù)及蛛網(wǎng)膜界面分離技術(shù)實現(xiàn)有效切除。

（三）入路的優(yōu)點

（1）暴露范圍相對廣（前顱底、鞍區(qū)、雙側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈）。能夠直接和充分地暴露雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和大腦前動脈、前交通動脈，從而減少術(shù)野范圍內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷。（2）視角較好，從前方窺視腫瘤以及瘤周結(jié)構(gòu)，便于從鞍結(jié)節(jié)正中處理腫瘤基底?？稍缙趶娘B底處理腫瘤基底供血動脈，以減少出血，上矢狀竇前1/3可不結(jié)扎，不會損傷對側(cè)額葉表面的回流靜脈，有利于防止術(shù)后腦水腫、腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）術(shù)野顯露好，有利于切除視神經(jīng)和視交叉下方的腫瘤；處理同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)殘留的腫瘤；直視視交叉前間隙及術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤，從而便于切除TSMs視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤和向前生長的鞍隔腦膜瘤。Wilk等[16]報道18例TSMs患者采用單側(cè)額下入路，腫瘤均完全切除，內(nèi)分泌檢查顯示均無下丘腦-垂體軸功能障礙。

（四）入路的缺點

（1）嗅神經(jīng)損傷，抬起額葉時很容易傷及嗅神經(jīng)、損傷腦皮質(zhì)?？艋氐钠邮軗p而導(dǎo)致去抑制效應(yīng)，從而影響認(rèn)知過程及決策過程。（2）額竇開放后有顱內(nèi)感染和腦脊液漏的可能。打開額竇后可發(fā)生腦脊液漏、腦膜炎，給患者帶來嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[17]。（3）額葉牽拉明顯，對側(cè)嗅神經(jīng)、垂體柄、下丘腦損傷的機(jī)率大，術(shù)后可出現(xiàn)尿崩、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）不能解剖外側(cè)裂，對視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙顯露欠佳。Margalit等[18]采用額下入路治療鞍結(jié)節(jié)和鞍隔腦膜瘤20例，全切率為80%，僅32%患者術(shù)后視力得到改善。（5）不便于分離腫瘤和前交通動脈的黏連。

八、前縱裂入路

（一）適應(yīng)證

鞍上生長突入縱裂的大型TSMs，特別是縱裂內(nèi)生長的腫瘤，多主張采用經(jīng)前縱裂入路[8]。

（二）入路的要點

1.充分打開縱裂池蛛網(wǎng)膜，銳性解剖縱裂池將前縱裂分離開，擴(kuò)大手術(shù)視野，勿損傷額葉較大引流靜脈。對鞍背和三腦室下部、海綿竇均有良好暴露。

2.額底縱裂入路時，額部骨窗盡量低，可減少額葉抬起幅度。從額下前顱底向鞍區(qū)逐漸接近腫瘤前極，切開腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，沿顱底分離腫瘤，電凝阻斷來自顱底的腫瘤供血動脈，用超聲吸引行腫瘤包膜內(nèi)吸除腫瘤，腫瘤塌陷縮小，使腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈分離。

3.沿蛛網(wǎng)膜界面分離：TSMs是一種位于硬膜下、蛛網(wǎng)膜外的良性腫瘤，無論腫瘤多大，與周圍重要結(jié)構(gòu)只存在推擠關(guān)系，在腫瘤與周圍神經(jīng)、血管之間都會有潛在的蛛網(wǎng)膜間隙。在垂體柄、視神經(jīng)、血管與蛛網(wǎng)膜之間都有或多或少的蛛網(wǎng)膜袖套、蛛網(wǎng)膜小梁、蛛網(wǎng)膜束帶的存在。分離切除腫瘤時沿此潛在間隙可在不損傷結(jié)構(gòu)的同時而達(dá)到完全切除，但如果腫瘤已經(jīng)破壞其與正常視神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜界面，強(qiáng)行分離易造成視神經(jīng)損傷。

4.銳性分離：當(dāng)腫瘤與垂體柄等有黏連時，不要勉強(qiáng)牽拉。前縱裂暴露腫瘤上極，切開腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下仔細(xì)查看腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，先囊內(nèi)切除腫瘤，使腫瘤塌陷縮小，細(xì)心沿腫瘤與大腦前動脈A1-A2段、前交通動脈復(fù)合體、垂體柄、丘腦下部間的蛛網(wǎng)膜界面分離，分塊切除腫瘤，注意保護(hù)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈發(fā)出的穿支。

5.將雙側(cè)大腦前動脈A2段輕輕牽向一側(cè)，擴(kuò)大腫瘤暴露，順利切除前交通動脈復(fù)合體下方的腫瘤。

6.術(shù)中杜絕牽拉正常結(jié)構(gòu)，尤其避免將受壓變薄的視神經(jīng)和視交叉當(dāng)做腫瘤牽拉。腫瘤外側(cè)多推擠頸內(nèi)動脈，此時操作應(yīng)更加小心，輕柔地將血管銳性解剖推開，如有包繞時則應(yīng)銳性切除四周腫瘤組織后，將血管游離推開。

（三）入路的優(yōu)點

（1）對鞍區(qū)中線結(jié)構(gòu)暴露充分：既可以將額葉抬起也可以將雙側(cè)額葉向兩側(cè)分離，對蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、視交叉池和終板池的中線暴露尤為良好。經(jīng)前縱裂，從腫瘤上方能清楚看到腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、大腦前動脈、前交通動脈復(fù)合體、垂體柄、下丘腦的關(guān)系，從而減少鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)損傷，對于中線部位向鞍上發(fā)展明顯的鞍區(qū)腦膜瘤可獲得良好的切除效果。諸葛啟釧等[19]報道經(jīng)單側(cè)額部縱裂入路11例鞍結(jié)節(jié)和7例鞍膈腦膜瘤患者，腫瘤大小為最大徑<3 cm 4例，3～6 cm 13例，>6 cm 1例，結(jié)果顯示腫瘤全切除16例，近全切除2例；術(shù)后視力視野改善11例，無變化5例，惡化2例；術(shù)后出現(xiàn)不同程度尿崩7例。（2）經(jīng)前縱裂入路利用了腦組織自然間隙，因前縱裂被分離，很容易抬起額葉經(jīng)額底暴露鞍結(jié)節(jié)腫瘤的基底部，提前阻斷來自顱底硬腦膜的腫瘤供血動脈，為分離腫瘤與顱底硬腦膜的附著及切除腫瘤提供幫助。（3）手術(shù)視角開闊，可直視鞍區(qū)、視交叉、雙側(cè)視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，對視神經(jīng)牽拉輕，利于術(shù)后視神經(jīng)功能恢復(fù)。單側(cè)額部半球間入路只需單側(cè)額部開顱，不切斷前矢狀竇；切開并切除大腦鐮前部，手術(shù)視野擴(kuò)大，對鞍背和第三腦室下部均有良好暴露。術(shù)中應(yīng)遵循先瘤內(nèi)減壓再切斷基底供血的思維，注意尋找腫瘤和周邊重要結(jié)構(gòu)間的蛛網(wǎng)膜界面。Ganna等[20]報道24例經(jīng)額底半球間入路，腫瘤全切除21例，術(shù)后視力改善19例，與術(shù)前相同4例，惡化1例。（4）手術(shù)操作在第一、第四間隙內(nèi)進(jìn)行，特別是對于突入第三腦室底部的腫瘤更具優(yōu)勢。操作空間較大，垂體柄在視野中央容易分離和保護(hù)，容易切除腫瘤。計穎等[21]報道30例采用前縱裂入路切除直徑>4 cm的TSMs，其中SimpsonⅠ級全切除24例，Ⅱ級5例，全切除率為96.7%；術(shù)后視力改善20例，無改變6例，下降4例；尿崩或電解質(zhì)紊亂8例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

（四）入路的缺點

（1）暴露范圍過大。Alvernia等[22]通過結(jié)扎上矢狀竇來增加縱裂暴露的視角。（2）需阻斷額部引流靜脈或結(jié)扎矢狀竇，容易引起額葉腦組織腫脹；易損傷額葉和嗅神經(jīng)。Nakamura等[2]雙額開顱術(shù)后腦水腫和靜脈性腦梗死的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，這些并發(fā)癥必須歸因于在進(jìn)行雙額葉入路時對上矢狀竇的常規(guī)切片和引流中線靜脈。（3）前交通動脈復(fù)合體妨礙操作。（4）雙額開顱創(chuàng)傷大。Nakamura等[2]報道72例TSMs患者，圍手術(shù)期死亡率為2.8%，均為雙額開顱組。

綜上所述，TSMs采用經(jīng)顱入路的方式有很多種，如額外側(cè)入路、眶-額入路和眶上外側(cè)入路提供了鞍結(jié)節(jié)、前床突和鞍上區(qū)域內(nèi)側(cè)的視野，是TSMs良好的微創(chuàng)手術(shù)入路。手術(shù)入路的選擇需根據(jù)腫瘤本身因素和術(shù)者的掌握程度來決定。選擇最佳的手術(shù)入路，可提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。