《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》影像部分的解讀

嚴(yán)福華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025）

自2019 年12 月以來，新型冠狀病毒[世界衛(wèi)生組織將其命名為2019 novel coronavirus（2019-nCoV）]感染病例在我國武漢首先被報道。截至2020年2 月11 日24 時，據(jù)31 個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告，現(xiàn)有確診新型冠狀病毒感染的肺炎（新冠肺炎）病例38 800 例（其中重癥病例8 204 例），累計治愈出院病例4 740 例，累計死亡病例1 113 例，累計報告確診病例44 653例，現(xiàn)有疑似病例16 067 例；另收到來自港澳臺地區(qū)通報的確診新冠肺炎病例77 例（國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站,http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/395f075 a5f3a411f80 335766c65b0487.shtml）。

目前,研究提示新型冠狀病毒感染主要經(jīng)過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)接觸傳播，傳染性強(qiáng)，防控難度大，給全球公共衛(wèi)生構(gòu)成了極大的威脅。早診斷、早隔離、早治療對防止擴(kuò)散、控制疫情、保護(hù)人民健康有重要的意義。新冠肺炎確診需要采用實(shí)時熒光反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription polymerse chain reaction,RT-PCR）檢測新型冠狀病毒核酸。目前臨床醫(yī)師對該疾病的診治經(jīng)驗(yàn)非常有限，國家衛(wèi)生健康委員會立即組織專家討論并制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行），從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、重癥治療等方面作了詳細(xì)的介紹。隨著臨床診治經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，不斷被補(bǔ)充、完善，該診療方案目前已經(jīng)更新至第五版。在一系列“新冠肺炎診療方案”的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均提及影像學(xué)特征，充分體現(xiàn)了影像學(xué)檢查在本次新冠肺炎診治中的作用，特別是第五版，針對湖北省，增加了“臨床診斷病例”，即疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。雖然核酸檢測陽性是新冠肺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于檢測試劑盒有限、采樣方法不統(tǒng)一、出具報告時間長以及發(fā)病早期病毒載量低等各種原因，導(dǎo)致核酸檢測結(jié)果存在一定的假陰性率，而CT 檢查有助于患者的早診斷、早隔離，從而為防止疫情擴(kuò)散提供關(guān)鍵性的依據(jù)。以下筆者將就《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中的影像學(xué)部分作一解讀。

新冠肺炎的影像學(xué)檢查技術(shù)

一、胸部CT 及胸部X 線檢查

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中的臨床特點(diǎn)部分指出，新冠肺炎患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為“早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影（ground glas opacity，GGO）、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見”。該種表現(xiàn)可以是胸部X 線檢查的結(jié)果，也可以是胸部CT 檢查的結(jié)果。雖然胸部X 線檢查非常普及，操作方便，但因其分辨率有限，前后重疊明顯，特別是對典型的病毒性肺炎早期表現(xiàn)為GGO 的征象檢出不靈敏，而隨著病程的進(jìn)展，病灶逐步表現(xiàn)為實(shí)變，甚至是段或葉分布的實(shí)變，此時醫(yī)師能根據(jù)胸部X 線片對病灶的范圍和嚴(yán)重程度作出較為準(zhǔn)確的判斷。另外，對于無法行CT 檢查的危重癥患者，床旁胸片仍是重要的檢查手段，有助于了解患者病情變化以及治療后的改變，為后續(xù)治療提供有價值的依據(jù)。

CT 檢查在病毒性肺炎的診斷中發(fā)揮了重要的作用[1]。CT 掃描速度非?？?，在數(shù)秒內(nèi)即可完成胸部掃描，分辨率高，解剖定位準(zhǔn)確，特別是薄層高分辨率CT 能顯示病毒性肺炎的一些病理改變，如肺泡內(nèi)出血、水腫，往往在CT 影像上表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；彌漫性的肺泡損傷則表現(xiàn)為實(shí)變；間質(zhì)炎癥也可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；高分辨率CT 圖像上還可以顯示小葉間隔增厚、水腫的改變等[2]。因此，CT檢查在新冠肺炎早期檢出病灶、判斷病情嚴(yán)重程度以及治療后隨訪方面的優(yōu)勢更為明顯。

二、CT 檢查的流程及操作人員的防護(hù)

需要注意的是，大多數(shù)綜合性醫(yī)院的發(fā)熱門診無專用CT，因此需要規(guī)劃好疑似患者的檢查流程、做好CT 室的消毒以及操作人員的防護(hù)。值得欣慰的是，此次疫情出現(xiàn)以后，相當(dāng)多的醫(yī)院緊急改造了檢查流程，甚至安裝了專用CT，有助于迅速診斷，并且避免了交叉感染，為患者的隔離、疫情防控提供了有力的保障。特別是隨著人工智能（aitificial intelligence，AI）技術(shù)的不斷成熟，有些CT 設(shè)備配置了“天眼AI”技術(shù)，使得操作技師在操作間即可遠(yuǎn)程操控設(shè)備，完成精準(zhǔn)定位和自動掃描，大大減少了技師與患者接觸的機(jī)會，降低了感染的風(fēng)險，同時加快了檢查的流程。

新冠肺炎的CT 征象

一、CT 征象在新冠肺炎診斷及療效評價中發(fā)揮重要作用

新冠肺炎作為一種新發(fā)的病毒性肺炎，其診療無任何之前的文獻(xiàn)可供參考。隨著放射專家的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，對于新冠肺炎的影像學(xué)特征陸續(xù)有了一些報道。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科的管漢雄等[3]于2020 年2 月4 日在《放射學(xué)實(shí)踐》雜志上網(wǎng)絡(luò)首發(fā)的文章《2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的臨床影像學(xué)特征初探》中報道，在新冠肺炎的發(fā)病早期，CT 顯示單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤，以胸膜下斑片狀、團(tuán)狀、節(jié)段或亞段性GGO 多見，可伴有血管充血、增粗在病灶內(nèi)穿行；也可呈肺部GGO 及實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、小葉間隔增厚以及間質(zhì)改變等多種表現(xiàn)。極少數(shù)患者在病程早期其CT 表現(xiàn)為陰性，復(fù)查時出現(xiàn)陽性表現(xiàn)。少數(shù)無癥狀感染者可出現(xiàn)CT 陽性表現(xiàn)或者病毒核酸檢測結(jié)果為陽性。在新冠肺炎病程早期，肺內(nèi)炎癥以胸膜下受累多見，可能是病毒性肺炎早期易累及終末細(xì)支氣管、呼吸細(xì)支氣管周圍肺實(shí)質(zhì)，進(jìn)而累及整個肺小葉及導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷等。

進(jìn)展期新冠肺炎的主要CT 征象為病灶增多、范圍擴(kuò)大，逐漸累及雙肺多個肺葉，部分病灶實(shí)變，GGO 與實(shí)變影共存，可伴有小葉間隔增厚，可呈現(xiàn)“鋪路石”征或合并纖維化病灶，支氣管充氣征常見。

重癥患者的主要CT 征象為雙肺彌漫性病變，GGO 合并實(shí)變及“鋪路石”征,多伴有纖維條索影；患者的肺彌漫性病變較嚴(yán)重時可呈“白肺”表現(xiàn)，肺內(nèi)以實(shí)變影為主，合并GGO，常見支氣管充氣征及血管穿行；此外，患者可伴有胸腔積液或胸膜粘連表現(xiàn)，但淋巴結(jié)腫大少見。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科史河水等[4]于2020 年2 月6 日在《臨床放射學(xué)雜志》 上網(wǎng)絡(luò)首發(fā)的文章 《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)》也報道了類似的CT 征象，表明CT 檢查在新冠肺炎的早期診斷、嚴(yán)重程度判斷和療效評價方面均有重要作用，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及核酸檢測，能極大地提高診斷的準(zhǔn)確率。臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)也表明，有流行病學(xué)史的患者，如果CT 影像上發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)，如兩肺多發(fā)的GGO，以外周分布為主、兩側(cè)中下肺多見時，就應(yīng)及時進(jìn)行隔離，有助于縮短確診的流程，防止疫情擴(kuò)散。

患者經(jīng)治療以后，體溫恢復(fù)正常、癥狀消失、核酸檢測2 次結(jié)果均為陰性，同時CT 檢查提示病灶明顯吸收，此時患者即可出院。因此，在第五版的診療方案中，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)中也增加了影像學(xué)的指標(biāo)。臨床專家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有些確診患者經(jīng)治療后2 次核酸檢測結(jié)果均為陰性，但肺部影像仍有肺炎的跡象，這種類似“假陰性病例”出院以后，不排除感染他人的可能?？梢姡怂釞z測、臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可以綜合評估患者的病情，有助于預(yù)測患者的預(yù)后，也再次體現(xiàn)了CT 檢查在新冠肺炎診治全過程中的價值。

二、CT 檢查與病原學(xué)檢測相輔相成

1.檢查流程：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會于2020 年2 月8 日在《中華放射學(xué)雜志》上在線發(fā)表了《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見（第一版）》[5]，其中推薦的放射學(xué)檢查流程，將CT 檢查置于核酸檢測之前，即將CT 檢查陽性的病例視為疑似病例，需進(jìn)行核酸檢測，如果陽性，即收住院治療，如果陰性，需進(jìn)行多次核酸檢測。對CT 征象陰性的病例，無流行病學(xué)史者，可解除留觀；有流行病學(xué)史者，仍需進(jìn)行核酸檢測。此舉的目的是可以彌補(bǔ)核酸檢測的一些不足之處，對患者進(jìn)行分層處理，使防控關(guān)口前移，減少交叉感染，對疫情控制起到積極的作用。

雖然新冠肺炎的CT 表現(xiàn)有一定特征性，但也需要與其他類型的肺炎相鑒別，因?yàn)橛跋駥W(xué)上“同病異影”和“異病同影”的現(xiàn)象并不少見。特別是冬季，也是流感好發(fā)的季節(jié)，其導(dǎo)致的病毒性肺炎和新冠肺炎的表現(xiàn)有交叉重疊，如都表現(xiàn)為多發(fā)的GGO，伴或不伴實(shí)變，沿胸膜下或者支氣管血管束分布。此外，病毒性肺炎有可能合并細(xì)菌感染，造成CT 表現(xiàn)不典型。因此，病原學(xué)檢測仍是診斷新冠肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，CT 檢查和病原學(xué)檢測在診斷中相輔相成，缺一不可。

2.CT 檢查作為篩查工具的意義：在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，針對湖北省制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)中特別增加了一項(xiàng)“臨床診斷病例”，即疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。這主要是基于臨床中患者出現(xiàn)的影像表現(xiàn)與核酸檢測結(jié)果不匹配的情況，有些患者在CT 影像上已出現(xiàn)病毒性肺炎的表現(xiàn)，但其核酸檢測結(jié)果連續(xù)出現(xiàn)陰性。核酸檢測是診斷新冠肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢測量巨大、采樣的方法、試劑盒的質(zhì)量以及病毒載量等多種因素的影響，導(dǎo)致其結(jié)果具有一定的假陰性率，從而造成臨床上有“漏網(wǎng)之魚”。為此，武漢大學(xué)中南醫(yī)院張笑春教授首先通過網(wǎng)絡(luò)呼吁，將CT影像檢查作為高度疑似病例篩查的主要依據(jù)，該提議得到國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》專家組的采納，此舉將CT 檢查作為一個篩查的工具，使得防控關(guān)口前移。對于部分臨床癥狀很輕甚至沒有癥狀,但CT 影像表現(xiàn)為病毒性肺炎的患者，也需要早期隔離，控制傳染源。另外，對于高危人群，如醫(yī)務(wù)人員以及與確診病例有密切接觸史者，也可以通過CT 檢查了解其肺部是否存在病變，有助于早診斷、早隔離、早治療，防止交叉感染。

3.CT 檢查和核酸檢測互為補(bǔ)充：值得注意的是，在第五版“診療方案”的臨床分型中增加了“輕型”，即臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)的患者。對這一類患者，CT 檢查的價值有限。近日鐘南山院士團(tuán)隊的文章《中國2019 年新型冠狀病毒感染的臨床特征》，在預(yù)印本網(wǎng)站medRxiv 上發(fā)表[6]。這是迄今為止最大的1 組病例研究，共納入了31個省市、552 家醫(yī)院的1 099 個病例。結(jié)果顯示，在入院時的CT 檢查中，僅76.4%的患者可見肺炎表現(xiàn)，且5.2%的重癥患者其影像學(xué)表現(xiàn)正常。該文中采用“2019 新型冠狀病毒感染的急性呼吸道疾病（2019 nCoV acute respiratory disease）”這一名稱，是因?yàn)樵撁Q可以包括實(shí)驗(yàn)室檢測陽性、有癥狀但無明顯影像學(xué)表現(xiàn)的患者。研究提示,在840 例入院時已行胸部CT 檢查的患者中，最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為GGO（50%）和雙肺斑片狀陰影（46%），且重癥患者的影像學(xué)表現(xiàn)更明顯，以雙肺斑片影居多，達(dá)到79.2%，而GGO 也達(dá)到58%。該文的研究結(jié)果進(jìn)一步說明了核酸檢測與CT 檢查的作用不同，各有優(yōu)勢，互為補(bǔ)充。

總之，在當(dāng)前新冠肺炎疫情暴發(fā)的情況下，CT檢查發(fā)揮了舉足輕重的作用，將核酸檢測與CT 篩查相結(jié)合，可顯著提高新冠肺炎診斷的靈敏度和特異度，幫助醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患者肺部病變的嚴(yán)重程度和范圍，快速評估治療后的療效，為疫情控制作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。