一例Stevens-Johnson綜合征患兒行板層角膜移植術(shù)的護(hù)理

宋曉莉，柴 瑋，劉 征

（北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191）

1 病例介紹

患兒，女，6歲，2013年因感冒用藥后出現(xiàn)左眼視物不清、發(fā)紅、畏光、流淚伴全身潰爛，診斷為藥物中毒性表皮壞死，給予藥物治療19天，全身潰爛及眼部癥狀好轉(zhuǎn)出院。2014-02-08于我院診斷為雙眼Stevens-Johnson綜合征給予藥物治療好轉(zhuǎn)。1月前，患者上述眼部癥狀加重為求進(jìn)一步治療2016-2-8以雙眼Stevens-Johnson綜合征收入院。右眼視力為手動(dòng)/眼前,左眼視力患兒不配合 ，雙眼光定位正常 。雙眼眼瞼瞼緣潮紅，痙攣明顯，結(jié)膜混合充血，右眼可見少量白色分泌物，右眼角膜中央潰瘍，深達(dá)后彈力層，約4.0mm,其余角膜大量新生血管，左眼整個(gè)角膜可見大量新生血管?；純河谌朐旱诙杖橄滦杏已鄣陌鍖咏悄ひ浦?羊膜覆蓋術(shù)，術(shù)后患兒右眼視力：手動(dòng)/眼前，眼壓Tn，羊膜中央溶解，角膜植片透明、平整在位，治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患兒6歲，此階段幼兒懼怕陌生環(huán)境，害怕治療會(huì)破壞身體完整性，自尊心、獨(dú)立性相對(duì)較強(qiáng)，心理活動(dòng)一般不愿表達(dá)出來，常努力做出若無其事的樣子掩蓋內(nèi)心恐懼。入院后主管護(hù)士考慮到此階段患兒的心理特點(diǎn)，護(hù)理中關(guān)心、愛護(hù)、理解、尊重患兒，進(jìn)行各項(xiàng)治療操作及檢查時(shí)，采取保護(hù)措施并充分與患兒溝通，以減輕患兒的恐懼。在擦拭的過程中還可以詢問小患兒聽沒聽過熟悉的故事或者給小患兒講故事等等來分散患兒的注意力。

2.1.2 眼部護(hù)理

每日晨起為患兒沖洗結(jié)膜囊，邊沖洗邊用無菌棉簽擦拭眼部分泌物，清除分泌物時(shí)囑患兒多眨眼，防止上下眼瞼粘連。每?jī)尚r(shí)巡視病房一次，觀察患兒的眼部分泌物情況并用無菌生理鹽水將無菌棉簽濕潤(rùn)后為患兒擦拭眼周及眼瞼分泌物，動(dòng)作輕柔，首先要輕輕浸濕軟化眼周及眼瞼分泌物然后將分泌物輕輕蘸出，再用新的無菌棉簽蘸取無菌生理鹽水輕輕擦拭眼瞼及眼周皮膚，勿按壓眼球，防止角膜穿孔。擦拭分泌物及點(diǎn)眼藥時(shí)與患兒多溝通，講故事或問問題分散患兒注意力以減輕患兒不適癥狀。

2.1.3 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑按時(shí)為患兒滴用托百士眼藥水滴眼每日4次，以預(yù)防術(shù)后感染。該患兒右眼角膜潰瘍，深達(dá)后彈力層，點(diǎn)眼藥時(shí)囑患兒眼睛向上注視，防止藥液滴在角膜上，避免瓶口接觸眼瞼、睫毛等處，注意無菌操作。點(diǎn)藥后勿提拉上瞼，囑患兒左右轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，使藥液充分吸收并將流出的藥液擦干，防止浸潤(rùn)眼周皮膚。點(diǎn)藥時(shí)動(dòng)作輕柔,不要壓迫眼球。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 羊膜移植的觀察與護(hù)理

該患兒羊膜移植術(shù)后，眼中異物感、刺激癥狀明顯，囑患兒勿用力揉眼，以免導(dǎo)致羊膜脫落。眼部分泌物多時(shí)，先將分泌物清除干凈后再點(diǎn)眼藥水，擦拭時(shí)勿用力過猛以防把羊膜當(dāng)分泌物擦拭掉。主管護(hù)士每日更換眼墊并觀察敷料有無滲液、滲血，眼部有無紅、腫、膿性分泌物、疼痛等情況。

2.2.2 角膜植片的觀察與護(hù)理

教給患者角膜植片的觀察與護(hù)理。羊膜脫落后，注意觀察角膜的縫線情況，若患兒出現(xiàn)術(shù)眼磨疼刺激癥狀加重有可能是角膜縫線松動(dòng)應(yīng)盡快就醫(yī)給予松動(dòng)的角膜縫線拆除或重新縫合。觀察患兒角膜植片情況，每日點(diǎn)眼之前觀察角膜植片是否清亮，或詢問患兒感受，如果角膜植片出現(xiàn)混濁或患兒主訴視物模糊，眼部疼痛，分泌物增多等不適癥狀應(yīng)盡快就醫(yī)，有可能是術(shù)后感染或排斥反應(yīng)。

2.2.3 眼部并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

（1）術(shù)后植片感染易表現(xiàn)為縫線區(qū)局部感染或化膿性眼內(nèi)炎。為預(yù)防感染，術(shù)后遵醫(yī)囑每日點(diǎn)抗生素眼藥并注意眼部衛(wèi)生。（2）免疫排斥反應(yīng)是角膜移植失敗的常見原因。告知患兒家屬如患兒再次出現(xiàn)視力下降、畏光、疼痛、眼紅時(shí)，應(yīng)警惕排斥反應(yīng)發(fā)生。（3）每日監(jiān)測(cè)眼壓變化，告知患兒家屬高眼壓的癥狀，如出現(xiàn)眼痛、眼脹、惡心、嘔吐癥狀及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

出院指導(dǎo)：角膜移植術(shù)后患兒禁止食用牛羊肉、海鮮、魚類及辛辣刺激性食物，以及致敏的藥物及食物，多進(jìn)食易消化、有營(yíng)養(yǎng)、纖維素多的食物，保持大便的通暢。指導(dǎo)患兒正確眼部用藥方法，注意用眼衛(wèi)生，并講解堅(jiān)持用藥、定期復(fù)查的重要性?；純簽?歲患兒，雖然視力不好但卻有著兒童愛動(dòng)的天性以及對(duì)外在環(huán)境的好奇，因此生活中一定注意防護(hù)以免外傷造成眼睛以及皮膚的傷害。生活規(guī)律，保證充足睡眠，定期復(fù)查，如有異常及時(shí)就診?；純涸蚋忻坝盟幒蟪霈F(xiàn)左眼視物不清、發(fā)紅、畏光、流淚伴全身潰爛，因此要謹(jǐn)慎用藥，一旦生病需要用藥請(qǐng)盡快就醫(yī)后遵醫(yī)囑用藥并密切觀察藥物的不良反應(yīng)以免藥物中毒性表皮壞死的再次發(fā)生。

3 小 結(jié)

綜上所述，Stevens-Johnson綜合征是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變,是一種少見的嚴(yán)重影響生命的急性多系統(tǒng)炎癥性疾病，可累及角膜，發(fā)生角膜上皮損害甚至潰瘍，角膜大量新生血管長(zhǎng)入，角膜混濁，嚴(yán)重影響視力，角膜移植是治療的唯一方法，因此對(duì)手術(shù)及護(hù)理的要求很高，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥較多，需要護(hù)理人員有較強(qiáng)的責(zé)任心和豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，須根據(jù)患者病情變化及時(shí)制定不同的護(hù)理措施，出院時(shí)做好健康宣教。通過一系列對(duì)此患兒制定的個(gè)體護(hù)理方案，患兒術(shù)后恢復(fù)良好順利出院，對(duì)Stevens-Johnson綜合征患兒行板層角膜移植術(shù)的護(hù)理應(yīng)不斷總結(jié)，針對(duì)患兒制定適合本人的個(gè)性化護(hù)理措施。