老年人新型冠狀病毒肺炎防控的權(quán)威指南薈萃

曹豐，劉傳斌，李天志，張繼彬，范利*

(1中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，2解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，3解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 北京 100853)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)在武漢感染流行并迅速蔓延全國各地。世界衛(wèi)生組織將2019-nCoV感染導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎正式命名為2019冠狀病毒病(2019 coronavirus disease,COVID-19)。COVID-19疫情的快速傳播引起了黨中央和國務(wù)院高度重視, 根據(jù)國家整體防控方案，絕大部分地區(qū)啟動限制出入、限制交通等措施。習(xí)近平總書記對COVID-19疫情做出重要指示，強調(diào)要把人民群眾的生命安全和身體健康放在第一位，堅決遏制疫情蔓延勢頭。

老年人免疫功能減弱，且多合并慢性基礎(chǔ)疾病，是2019-nCoV感染的高危人群。并且老年人感染后病情較重，因此死亡病例多見于老年人和慢性基礎(chǔ)疾病者。綜上所述，提高老年人對COVID-19的認(rèn)識與防范就顯得尤為重要。針對老年人不同于成年人的機體功能減退、抵抗力下降、自理能力受限等情況，本文在成年人COVID-19防控的基礎(chǔ)上，總結(jié)歸納了適用于老年人的COVID-19防控指南。

1 COVID-19的特點

1.1 流行病學(xué)特點

傳染源：COVID-19患者和無癥狀感染者[2，3]。主要傳播途徑：呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠傳播和母嬰傳播等途徑有待研究證實[4]。易感性：人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病[5]。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)；重癥病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙；多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和慢性基礎(chǔ)疾病者[6]。

2 老年病區(qū)的防控

2.1 做好醫(yī)護人員防護

診療操作前應(yīng)進行風(fēng)險評估。根據(jù)暴露風(fēng)險，采取個人防護。執(zhí)行高風(fēng)險操作時，可在防護服外加隔離衣、護目鏡外加戴防護面屏。掌握口罩正確佩戴方法：塑造鼻夾，檢查密合性，罩住鼻、口、下巴，及時更換。工作期間不使用手機，確需使用時須進行手衛(wèi)生。離開工作區(qū)時需使用75%的酒精擦拭消毒手機、眼鏡等個人物品。所有工作人員(包括會診醫(yī)生、技師、外送、保潔等)進入急診、發(fā)熱門診、隔離留觀病房等區(qū)域時，須按照相應(yīng)區(qū)域的防護要求進行個人防護；使用過的手套、口罩、帽子、護目鏡/面屏、隔離衣等防護用品必須在規(guī)定區(qū)域脫卸后，方可離開[7]。

2.2 病區(qū)消毒

(1)普通病區(qū)。做好日常通風(fēng)，環(huán)境消毒使用1 000 mg/L含氯消毒劑，每日至少1次，遇明顯污染隨時消毒；疑似或確診患者轉(zhuǎn)出后，嚴(yán)格終末消毒，3%過氧化氫噴霧進行空氣消毒，室內(nèi)物體表面使用2 000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒[3]。

(2)隔離留觀病區(qū)。做好隨時消毒與終末消毒處理：加強通風(fēng)，嚴(yán)格空氣消毒(空氣消毒機，無人情況下使用3%過氧化氫噴霧等方法)；環(huán)境消毒使用2 000 mg/L含氯消毒劑，每日至少4次，遇明顯污染隨時消毒；疑似或確診患者轉(zhuǎn)出后、解除隔離后的終末消毒，終末消毒需增加對潔凈系統(tǒng)的出風(fēng)口、回風(fēng)口消毒[3]。

2.3 門診消毒

(1)普通門診及輔診科室。加強日常通風(fēng)，診室使用1 000 mg/L含氯消毒劑進行環(huán)境消毒，每日至少1次，遇明顯污染隨時消毒[3]。

(2)發(fā)熱患者預(yù)檢分診點。進行預(yù)防性消毒。保持良好通風(fēng)。環(huán)境采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日至少2次，遇明顯污染隨時消毒[3]。

(3)發(fā)熱門診。做好隨時消毒與終末消毒：每日診療活動結(jié)束后，診區(qū)采用3%過氧化氫噴霧等方法進行空氣消毒；室內(nèi)環(huán)境采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日至少2次，遇明顯污染隨時消毒[3]。

2.4 環(huán)境消毒注意事項

環(huán)境物品消毒一般選用含氯消毒劑，不耐腐蝕物品可選擇復(fù)合季銨鹽或75%乙醇或一次性醫(yī)用消毒濕巾進行消毒處理。如有肉眼可見污染，應(yīng)先使用一次性吸水材料吸取污物，先清潔再用含氯消毒劑進行處理。血液、分泌物、排泄物處理應(yīng)增加含氯消毒劑使用濃度與作用時間，以排除有機物影響[3]。

消毒過程做好個人防護；在清洗消毒過程中，要避免飛濺導(dǎo)致污染，在清洗消毒設(shè)備時，要戴手套，穿隔離衣及防水圍裙，帶護目鏡和口罩。必要時應(yīng)進行消毒效果評價[3]。

2.5 建立病區(qū)管理制度

凡未經(jīng)發(fā)熱門診排查的發(fā)熱患者一律不收入院。疑似或確診患者的隔離留觀病房嚴(yán)格探視制度，不設(shè)陪護。探視、陪護、會診、保潔、外送等進入病區(qū)的人員必須佩戴口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。病區(qū)在通風(fēng)良好的區(qū)域設(shè)置過渡病房，新入院患者安置在過渡病房，觀察3 d，觀察期間如無發(fā)熱伴呼吸道癥狀，再轉(zhuǎn)入普通病房。合理安排醫(yī)務(wù)人員工作，避免過度勞累。及時監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員健康情況，尤其是體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀。

3 干休所(養(yǎng)老院)老年人的疫情防控

疾病流行期間建議實施封閉式管理，原則上不接待走訪慰問，護養(yǎng)老人不能離院外出，不再接受新入住者，必須外出者，回到養(yǎng)老院后應(yīng)密切觀察。有護養(yǎng)老人出現(xiàn)可疑癥狀時，及時單間隔離，由醫(yī)護人員對其健康狀況進行評估，視病情狀況送至醫(yī)療機構(gòu)就診，并暫停探訪活動[8]。

確保工作人員和護養(yǎng)老人掌握相關(guān)知識，避免共用個人物品，注意通風(fēng)，落實消毒措施。建立護養(yǎng)老人和工作人員的健康檔案，每日開展晨檢和健康登記。工作人員一旦出現(xiàn)可疑癥狀，應(yīng)立即停止工作并去醫(yī)院發(fā)熱門診就診排查，排除COVID-19和其他傳染性疾病后，方可重新上崗。建立探訪人員登記制度，如探訪人員有2019-nCoV感染的可疑癥狀，應(yīng)拒絕其探訪。所有外來探訪人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。通風(fēng)換氣保持室內(nèi)空氣新鮮。至少每半日開窗通風(fēng)30 min以上；不宜開窗通風(fēng)的，應(yīng)配備機械換氣通風(fēng)設(shè)備。冬季開窗通風(fēng)時，應(yīng)注意避免因室內(nèi)外溫差過大而引起感冒。倡導(dǎo)護養(yǎng)老人養(yǎng)成經(jīng)常洗手的好習(xí)慣，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。預(yù)備隔離留觀房間，以供未來出現(xiàn)可疑癥狀的護養(yǎng)老人隔離治療使用。有癥狀的護養(yǎng)老人應(yīng)及時予以隔離，避免傳染他人[8]。

4 社區(qū)居家老年人的疫情防控

保持通訊暢通，常備體溫表和口罩。堅持早晚測體溫，出門戴口罩，日常要洗手。與家人保持電話和微信溝通，關(guān)注有無發(fā)熱、咳嗽癥狀以及飲食、睡眠和精神情況[9]。

盡量減少或避免聚會，遠(yuǎn)離易感人群。諸如牌友、棋友聚會的活動，要盡量減少。同時要遠(yuǎn)離有咳嗽和發(fā)熱的人群。建議在不受涼的同時盡量保持良好的通風(fēng)狀態(tài)。外出包括坐電梯、坐公交，一定要戴口罩。外出戴口罩時一定要把鼻梁的夾子按好，保持口罩密閉性，這點非常關(guān)鍵。其次，要勤洗手，尤其是外出回來或是收快遞之后[9]。

行動不便、交流困難者，家人要更加關(guān)心其體溫、飲食、睡眠和精神狀態(tài)的變化。

如果出現(xiàn)以下情況，建議到定點醫(yī)院、發(fā)熱門診就診。(1)體溫升高持續(xù)2 h以上。(2)出現(xiàn)胸悶、氣短。若出現(xiàn)呼吸頻率≥30次/min，伴呼吸困難及口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，須撥打120，由急救醫(yī)護人員轉(zhuǎn)運到定點醫(yī)院、發(fā)熱門診救治[10]。

5 2019-nCoV感染防控下急性心肌梗死診治

COVID-19疫情嚴(yán)峻現(xiàn)實下，全國絕大部分地區(qū)限制出入、限制交通等特殊形勢對于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的轉(zhuǎn)運救治流程可能造成一定影響。AMI發(fā)病急、致死性高、最佳救治窗口期短、且容易合并呼吸系統(tǒng)感染及呼吸、循環(huán)衰竭，更加需要就地積極治療[11]。

5.1 總體原則

(1)就近原則。鼓勵A(yù)MI患者就近就診、原地治療，盡量減少患者轉(zhuǎn)運和人員流動[11]。

(2)安全防護原則。原則上伴有發(fā)熱等其他呼吸道癥狀的AMI患者在發(fā)熱門診首診，若為疑似2019-nCoV感染病例則收入醫(yī)院隔離病房，待排除2019-nCoV感染后，方可轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護病房[11]。

(3)溶栓優(yōu)先原則。對于疑似或確診為2019-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)，原則上應(yīng)就地收入隔離病房，無溶栓禁忌證者優(yōu)先選擇溶栓治療。有溶栓禁忌證的高危患者，評估感控風(fēng)險后可在符合感控要求的指定隔離導(dǎo)管室進行介入治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房。導(dǎo)管室人員實行三級防護[11]。

(4)定點轉(zhuǎn)運原則。對于病原學(xué)檢測陽性的2019-nCoV感染患者，合并AMI，若心血管病情尚穩(wěn)定，而以呼吸道癥狀為主的高?；颊?，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)運至當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委指定的定點醫(yī)院進行治療[11]。

(5)遠(yuǎn)程會診原則。鼓勵各省、市、地區(qū)大型綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科或心血管?？漆t(yī)院啟動遠(yuǎn)程會診、指導(dǎo)下級醫(yī)院或傳染病院等?？漆t(yī)院的AMI救治[11]。

5.2 確診或疑似COVID-19患者合并AMI的轉(zhuǎn)運適應(yīng)證

發(fā)病12 h內(nèi)病情穩(wěn)定的STEMI患者，優(yōu)先選擇隔離條件下溶栓治療，建議選擇三代溶栓劑，待肺炎痊愈后擇期行介入治療。如有溶栓禁忌證或溶栓失敗的高?；颊?，優(yōu)先選擇具有急診經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)資質(zhì)和指定隔離導(dǎo)管室的COVID-19定點醫(yī)院，即刻轉(zhuǎn)運。發(fā)病12 h內(nèi)或12～48 h內(nèi)，病情不穩(wěn)定者(頑固性心肌缺血癥狀，或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，危及生命的心律失常)，優(yōu)先選擇具有急診 PCI 資質(zhì)和指定隔離導(dǎo)管室的COVID-19定點醫(yī)院，即刻轉(zhuǎn)運。病情穩(wěn)定的非ST段抬高型心肌梗死(Non ST elevated myocardial infarction, NSTEMI)患者，接受早期抗栓治療。病情不穩(wěn)定或高危患者，優(yōu)先選擇具有急診 PCI 資質(zhì)和指定隔離導(dǎo)管室的COVID-19定點醫(yī)院，即刻轉(zhuǎn)運。對于發(fā)生心臟驟停、惡性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克等的AMI患者，在隔離防護下進行就地?fù)尵取⒀鲃恿W(xué)支持。再次評估患者的生命特征、患者可耐受轉(zhuǎn)運時程、救護車條件等，優(yōu)先選擇具有急診 PCI 資質(zhì)和指定隔離導(dǎo)管室的COVID-19定點醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運[11]。

5.3 確診或疑似COVID-19患者合并AMI的轉(zhuǎn)運防護

啟動COVID-19患者專用的轉(zhuǎn)運途徑。配戴N95口罩和護目鏡，穿隔離服,戴防護手套、防護面具和鞋套等。條件允許時，選用負(fù)壓型救護車進行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中，患者應(yīng)佩戴專用口罩，如有條件應(yīng)對患者實行負(fù)壓隔離艙轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中盡量使用一次性診療器械、器具和物品。非一次性物品每次使用后應(yīng)采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑進行徹底擦拭消毒。交接或轉(zhuǎn)運COVID-19患者時使用的平車應(yīng)與其他患者區(qū)分，使用一次性床單被罩，被褥做到一人一用一消毒，并做好標(biāo)識及使用后的終末處理，避免與其他患者交叉感染。交接或轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意公共區(qū)域及用具的防護，包括門把手、各種開關(guān)、電話機等。轉(zhuǎn)運人員直接或間接接觸過患者的外層帽子、口罩、手套、鞋套、防護服等均視為污染物品，務(wù)必遵照感控要求統(tǒng)一處理。對轉(zhuǎn)運車輛進行清洗消毒，轉(zhuǎn)運過程中如遭遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見污染，再用3 000～5 000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30～60 min后，再進行擦拭消毒[11]。

5.4 COVID-19患者合并AMI患者處理策略小結(jié)

對于STEMI患者，要根據(jù)是否存在疑似或確診的2019-nCoV感染可能性、STEMI發(fā)病時間窗、生命體征是否穩(wěn)定來選擇不同治療策略。對于NSTEMI患者，要根據(jù)是否存在疑似或確診的2019-nCoV感染可能性、危險分層來選擇治療適宜方案。在AMI患者的救治過程中，要全程加強防護。轉(zhuǎn)運過程中，牢牢把握轉(zhuǎn)運適應(yīng)證和防護措施。

隨著社會老齡化的加重，老年人的健康問題日益受到關(guān)注。老年人抵抗力差，常合并其他基礎(chǔ)疾病，此次COVID-19暴發(fā)時，表現(xiàn)為普遍易感、患病率高、病情進展快、死亡率高等，是疫情防治的重點對象。老年人COVID-19的防控工作，既要包含老年患者本人，又要涵蓋老年患者的陪護人員，做到全面、細(xì)致、重視，以期早日實現(xiàn)抗擊COVID-19的勝利。