自體脂肪移植在唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形的臨床應(yīng)用綜述

郭 超，田 朦，靳林昊，張 剛

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江，524000）

唇裂是最常見的先天性發(fā)育畸形疾病之一。新生兒唇腭裂的發(fā)病率大約為1.8%，目前唇裂修復(fù)術(shù)是唯一有效治療手段[1]。原發(fā)性唇裂修復(fù)通常都是在出生3個月后進行，唇裂手術(shù)方式眾多，并有許多學(xué)者進行改進，目前最常使用的手術(shù)方式為：Miliard法(旋轉(zhuǎn)推進法)及Tennison法(下三角瓣法)[2]。盡管唇裂一期修復(fù)手術(shù)的方式不斷進行改進，術(shù)后即時效果明顯改善，但因為通常唇裂一期手術(shù)修復(fù)患者年齡偏小，各種解剖標識難分，患兒唇鼻先天發(fā)育不良以及首次唇裂手術(shù)的技術(shù)不完善，無法保證完全的解剖復(fù)位，所以唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形通常需要再次或多次手術(shù)加以完善矯正的缺陷[3]。

唇裂術(shù)后繼發(fā)的唇部畸形可有以下多種表型：上唇部瘢痕、上唇過長或過緊、唇弓不連續(xù)、唇紅的厚度不等，唇峰距雙側(cè)口角距離及唇峰切跡不對稱等[4]。這些臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為上唇部瘢痕、上唇對稱性缺乏、口哨畸形或紅唇切跡。而口唇部凹凸有致的曲線、富有立體感的外觀、表情和動作時所體現(xiàn)的動態(tài)美，使唇部在面部各器官中占有重要的美學(xué)地位[5-6]。因此唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的整復(fù)，在整形外科學(xué)中具有重要的臨床意義。

目前由于唇裂患者的唇裂程度、一期術(shù)式選擇、術(shù)者專業(yè)水平、術(shù)后護理及生長發(fā)育等多方面的影響，唇裂繼發(fā)的唇部畸形患者存在個體差異，整復(fù)方法亦多種多樣，無統(tǒng)一的治療標準。本文主要針對于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的目前治療進展，尤其是自體脂肪移植在唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的研究進展綜述如下。

1 唇部解剖與美學(xué)意義

1.1 唇部美學(xué)應(yīng)用解剖

口唇部指上下唇與口裂周圍的面部組織，位于面下1/3區(qū)，上界為鼻底線，下界達頰唇溝[7]。Onizuka，T[8]認為上唇輪廓線是非常重要及復(fù)雜的，上唇輪廓線包括紅唇游離緣、紅唇緣、人中部、鼻基底以及鼻唇溝等，這些解剖位置對于手術(shù)切口的設(shè)計具有指導(dǎo)作用。上唇部的皮膚與紅唇粘膜交界處的弓形曲線稱唇弓，白唇中央隆起的部位稱為人中，由人中峭及凹陷的人中凹組成。唇弓上與人中峭相連有兩個對稱的高點，共同構(gòu)成唇峰，兩唇峰凹陷最低點，稱唇弓凹，以上是唇裂畸形修復(fù)手術(shù)中的3個重要標志點[4]。上紅唇粘膜正中部小結(jié)節(jié)狀突出為唇珠，干性紅唇及濕性紅唇的交界線稱紅線。其余口唇部的重要解剖標志有：口角、口裂、面溝、鼻唇溝等[9]。

唇部組織結(jié)構(gòu)為外被皮膚，內(nèi)襯粘膜，口輪匝肌緊密與口唇皮膚和粘膜相連，由表到里分皮膚、淺筋膜、肌層、粘膜下層和粘膜層5層[10]?？谥芗∪夥稚舷陆M肌層，上方的上唇方肌、笑肌及顴肌，下組的下唇方肌、口輪匝肌、頰肌、三角肌和頰肌[11]。面動脈的分支是口唇部的主要血液供應(yīng)，其中包括上、下唇動脈、眶下動脈及眼動脈，上下頜神經(jīng)的分支是口唇部主要的感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)則來自面神經(jīng)[12]。

1.2 唇部美學(xué)標準

唇部的美學(xué)標準為：正面觀唇部左右對稱，上唇薄于下唇，較下唇前方稍突出，口角微微上翹，位于瞳孔線的垂線上。唇紅線條流暢，顏色紅潤，唇峰位于人中峭上，唇珠微前突，上唇部的人中凹及人中峭凹凸有致，使唇部具有立體感。唇弓與紅線相對應(yīng)，形成優(yōu)美的紅唇輪廓。側(cè)面觀口唇于鼻尖和下頦點的連線上，上唇覆蓋部分下唇，微翹的唇珠讓唇部顯得更為靈動[5,7,13]。唇部的美學(xué)標準具有相對性，但可從唇高度、唇厚度、唇形進行評價：（1）唇高度：上唇高度成年男性為2.00-2.45cm,女性為1.70cm-2.06mm，其中口唇部比例上唇高：下唇高：頦高為1：1：1[14]。（2）唇形：上唇唇紅緣有弧型、弓型、橋型,其中以弓型符合美學(xué)標準。（3）唇厚度：指上下唇輕閉時,上下唇的厚度,比例為2：3，紅唇自口角向人中逐步增厚。根據(jù)厚度分為 ：①薄唇,厚度小于4mm;②中厚唇,厚度5-8 mm ;③厚唇,厚度在9～12 mm;④厚凸唇,厚度大于12 mm[15]。

2.唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形

2.1 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形的概念

唇裂術(shù)后畸形的概念：指先天性唇裂一期修復(fù)術(shù)后或再次手術(shù)后，繼發(fā)出現(xiàn)的畸形特征。鄧曲智[16]認為“唇裂術(shù)后畸形”可分以下兩種情況：一部分是患者受先天性自身條件的限制，必須要在初次手術(shù)遺留的缺陷，但其可以通過再次手術(shù)加以矯正；另一部分則是指因手術(shù)醫(yī)生設(shè)計不當、操作失誤而造成的繼發(fā)畸形。因此唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形既包括了先天性自身條件受限所致畸形和發(fā)育性畸形，又包括了因技術(shù)欠缺所致的畸形。

2.2 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的臨床分類

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形可主要表現(xiàn)出：上唇部瘢痕、上唇過長或過緊、唇弓不連續(xù)、唇紅的厚度不等，唇峰距離雙側(cè)口角距離及唇峰切跡不對稱等[4]。這些臨床表型可總結(jié)為上唇瘢痕、上唇對稱性缺乏、口哨畸形或紅唇切跡。

2.3 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形分度

目前對于唇裂繼發(fā)唇部畸形嚴重程度尚無統(tǒng)一的標準，現(xiàn)查閱文獻匯總有以下幾種分級。

2.3.1 按缺損面積大小小型：缺損面積占全唇部1/3以下;中型：缺損面積占全唇部1/3-1/2;大型：缺損面積占全唇部1/2以上。

2.3.2 按上頜前門齒牙冠及牙齦暴露的程度翦新春[17]根據(jù)上頜前門齒牙冠及牙齦暴露的程度將口哨畸形分為Ⅳ級，是目前國內(nèi)被較多學(xué)者應(yīng)用的口哨畸形嚴重程度分級方法。

I級：1T1牙冠顯露1/2，II級：1T1牙冠全顯露伴2T2顯露近中縱行牙冠1/2-2/3；Ⅲ級：1T1牙冠全顯露和附麗牙齦顯露1/2，或2T2牙冠顯露2/3以上;Ⅳ級：1T1牙冠及相對應(yīng)牙齦全顯露且2T2近中牙冠縱顯露2/3以上。注：（T為恒牙，t為乳牙，1-8表示不同位置的牙齒[18]）

2.3.3 按缺損組織成分不同分為紅唇粘膜缺損、白唇缺損、白唇及紅唇缺損以及全層缺損4類。

3 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形二期修復(fù)的原則和目標

著名唇裂專家Millard教授提出的“beautiful normal(美觀正常)”標準，已成為整形外科醫(yī)生行唇裂修復(fù)手術(shù)所要達到的目標。楊小平[19]提出唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形修復(fù)的理想效果是達到唇紅緣的對齊，人工形成凹凸有致的唇峰，上唇部皮膚減少切口減少瘢痕增生，唇紅豐滿而無組織凹陷，雙側(cè)唇高度基本一致，左右唇部基本對稱，上唇不宜過度緊張。因為單側(cè)唇畸形對稱性修復(fù)難度較大，故不必苛求雙側(cè)唇長度完全相等，而雙側(cè)唇畸形修復(fù)時應(yīng)充分保留上唇組織，避免上唇部過緊。

4 唇裂術(shù)后唇部畸形的治療方法

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的治療，以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)糾正唇部畸形的對稱性、唇形及唇部瘢痕，而對于紅唇凹陷、唇峰不明顯等，則可利用組織填充矯正。

4.1 手術(shù)治療

4.1.1 上唇瘢痕切開白唇及紅唇的瘢痕，至肌肉層，組織量充足情況下完整切除瘢痕，組織量不足可僅去除瘢痕表皮，保留皮下瘢痕組織，局部形成瘢痕瓣，再造人中峭或唇珠。

4.1.2 上唇對稱性不齊上唇的不對稱有多種表現(xiàn)，如兩側(cè)唇長不等、唇峰不顯、兩側(cè)唇峰高低不等、唇弓不連續(xù)等。①對于兩側(cè)唇長不等的患者，可按術(shù)前設(shè)計直接切除多余的組織;②對于唇峰不顯的患者，在唇弓緣的中央部位做M 形切除，去除多余組織，切口上下對位縫合后，即可呈現(xiàn)出唇弓的唇峰及唇凹等結(jié)構(gòu);③對于兩側(cè)唇峰高低不等的患者，應(yīng)充分解離粘連組織，游離口輪匝肌，使其充分旋轉(zhuǎn)或推進、對位縫合，而為使凹陷的上唇組織更為豐滿，有時亦可將切口兩側(cè)口輪匝肌重疊縫合;④對于唇弓不連續(xù)的患者，按術(shù)前設(shè)計切開皮瓣，交叉或轉(zhuǎn)位后給予縫合[4]。

4.1.3 口哨畸形或紅唇切跡矯正口哨畸形或紅唇切跡需根據(jù)組織缺損的高度和寬度、上唇的高度、紅唇的厚度及唇系帶的牽拉程度等綜合考慮。在口腔粘膜內(nèi)設(shè)計Z 型、V 型、雙V 型或Z,V 型聯(lián)合切口，術(shù)中按設(shè)計線切開唇粘膜、離斷唇系帶，剝離并制作粘膜瓣，予以交叉或推進后分層縫合[13]。

4.2 組織材料進行填充矯正

對于紅唇凹陷、唇峰不明顯者，可利用組織材料進行填充矯正。常用的填充材料有：自體脂肪組織、自體脂肪真皮瓣以及化學(xué)合成材料等。

4.2.1 自體脂肪顆粒注射填充自體顆粒脂肪是軟組織充填術(shù)中較為理想的填充材料，具有來源廣泛、取材方便、生物相容性好、填充形態(tài)好及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在矯治面部組織容量不足所致凹陷方面己經(jīng)有了非常廣泛的應(yīng)用[20]。自體顆粒脂肪移植供區(qū)后，早期脂肪處于缺血狀態(tài)，而需要依靠受區(qū)來源組織液滲透獲取所需的營養(yǎng)，并在受區(qū)建立新的血液循環(huán)，而研究也證實脂肪抽吸過程中脂肪細胞所受的損傷越小，成活的比例越多[21]。在脂肪抽吸應(yīng)用低壓抽吸、抽吸后脂肪低速離心，最低限度減少抽吸過程中對脂肪細胞損傷。注射脂肪時采用多層面、多隧道、多點注射移植方法，能讓移植的顆粒脂肪以每最小的體積而獲得與受區(qū)更大的接觸空間，這項稱為“3L3M”技術(shù)有利于增加脂肪的留存率。另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用輔助生長因子可增加移植脂肪移植存活率，Cervelli[22]應(yīng)用自體富含血小板血漿結(jié)合自體脂肪顆粒應(yīng)用于填充面部凹陷，發(fā)現(xiàn)移植的脂肪成活率和脂肪量留存量明顯提高。Yoshimura[23]實驗研究發(fā)現(xiàn)，抽吸的脂肪中發(fā)現(xiàn)大量自體血管基質(zhì)層片段細胞（SVF），其中主要成分是ADSCs，是一種含有多種類型多功能干細胞，將SVF 與顆粒脂肪混合后進行填充，可提高脂肪成活率和脂肪量留存量。

Klinger等[24]從病理組織學(xué)層面證明自體脂肪移植術(shù)后的瘢痕發(fā)生結(jié)構(gòu)的變化，移植脂肪顆粒促進局部膠原再生、瘢痕血管新生和真皮增生等一系列改變，為改善瘢痕的質(zhì)地提供基礎(chǔ)。Koonce[25]通過回顧性分析52例唇裂術(shù)后繼發(fā)口哨畸形或紅唇凹陷畸形患者應(yīng)用自體顆粒脂肪填充能有效增加唇部組織容量，對于輕度唇部畸形者，一次脂肪填充便可達到改善上唇軟組織量缺乏并重塑唇形效果，部分患者可較好的恢復(fù)唇部對稱性及再造唇珠。唇裂患者應(yīng)用脂肪移植的最佳時間并未確定，部分學(xué)者認為唇裂一期手術(shù)并行脂肪移植是有益的，Balkin DM[26]回顧性研究，唇裂一期手術(shù)并聯(lián)合自體顆粒脂肪移植，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)患兒唇部瘢痕不明顯及唇形良好，并且發(fā)現(xiàn)嬰幼兒來源ADSCs較成年人來源更為豐富，考慮其為促進組織愈合減少疤痕增生的病理學(xué)原理。Zellner[27]同樣證實，唇裂修復(fù)術(shù)的需去除部分組織，可能增加皮膚緊張感，并導(dǎo)致更明顯的疤痕。而脂肪移植提供了一個潛在的軟組織和干細胞的來源，對修復(fù)唇裂的瘢痕外觀及整體唇輪廓是有意義的。

因此唇裂修復(fù)應(yīng)用自體脂肪移植除了發(fā)揮填充作用改善唇形畸形外觀以外，還可通過ADSCs促進修復(fù)過程中膠原重構(gòu)，改善瘢痕的外觀。

4.1.2 自體帶真皮脂肪瓣填充帶真皮脂肪瓣通常切取于自體隱蔽部位，具有來源廣泛的優(yōu)點，通常切取腹股溝區(qū)、臀部、臀溝等真皮稍厚而脂肪豐富的部位。帶真皮組織瓣質(zhì)地柔軟，真皮下攜帶豐富的毛細血管網(wǎng)，移植供區(qū)后可早期建立血供，較顆粒脂肪移植吸收率低[28]。Oksana[29]認為，自體帶真皮脂肪瓣為自體來源組織，具備抗感染能力強、移植后易于成活并維持時間更長的優(yōu)點。但同樣存在供區(qū)瘢痕遺留、填充部位不平整、觸覺較硬等缺點。帶真皮脂肪瓣其組織相融性和安全性是其他生物化學(xué)材料所無法比擬的，特別適用在血供豐富的面部。

4.1.3 透明質(zhì)酸填充透明質(zhì)酸構(gòu)成細胞外基質(zhì)的主要成分，生物相容性好，通過透明質(zhì)酸填充唇部，可增加容積改善唇部凹陷，從而實現(xiàn)豐唇的效果，即刻可達到自然塑形的效果[30]。透明質(zhì)酸的安全性較高，唇部注射報道并發(fā)癥少，少部分患者可有局部硬結(jié)，一般出現(xiàn)在72h 內(nèi)，持續(xù)無糾正可注射透明質(zhì)酸酶溶解[31]。透明質(zhì)酸注射填充唇部的效果則取決于注射醫(yī)師技術(shù)和選取透明質(zhì)酸的質(zhì)量。

4.1.4 假體植入Narsete T 認為假體植入唇部可有效增加唇部豐滿度，且假體大小可個體化定制。但其生物相容性欠佳，且組織柔軟度方面和唇部差異較大，置入后有局部觸感偏硬、自我不適、影響功能等缺點[32]。

5 總結(jié)與展望

唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形通常需要再次或多次手術(shù)加以完善矯正的缺陷，目前仍然以手術(shù)治療為主。而手術(shù)治療需重新形成新的切口，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并有新生的瘢痕形成，瘢痕攣縮仍可能繼發(fā)畸形。故目前對于唇裂繼發(fā)唇部畸形的微創(chuàng)治療的研究是新的研究方向，目前對于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的組織填充以唇部凹陷畸形、唇峰不明顯效果為佳，而對于唇形的改變?nèi)孕枋中g(shù)治療。所以，針對唇裂繼發(fā)唇部畸形患者尋找新的個性治療或者探索聯(lián)合術(shù)式，以求最大限度地改善唇部的外觀、唇部瘢痕性質(zhì)與口唇部功能，是未來研究的重點。