航空安全生產的人為因素研究

劉加超

【摘 要】本文首先闡述了人為因素分概念，以及研究人為因素在航空維修中的重要意義。介紹了幾種研究人為因素的模型，并應用在實際實例中。此外，還分析了差錯的發(fā)生規(guī)律，利用DEMATEL-AHP方法找出關鍵因素，便于管理人員進行差錯管理，最后給出應對對策，從而提高維修工作的安全性。

【關鍵詞】航空維修;人為因素;維修差錯;DEMATEL-AHP

一、人為因素

（一）人為因素的定義

人為因素（Human Factors），是指在工作和生活環(huán)境中的人與該環(huán)境中的技術、設備、政策、程序、規(guī)章、其他人及所處環(huán)境之間的關系。這也包括人與其所在環(huán)境（設備、工具、機車、系統(tǒng)、流程等）之間的相互作用。

（二）人為差錯

人為差錯其實就是人為因素的具體表現。人們在受到外界不正常刺激下，如家庭、環(huán)境、生理、天氣等等與人切身相關的影響，可能做出不合乎正常生活以及工作的行為，這種行為極有可能轉化為錯誤。例如夜間維修工作，人體由于生理原因大腦處于疲累狀態(tài)，此時很容易發(fā)生失誤，造成安全問題。

（三）人為因素模型

1、SHEL模型

SHEL模型采用簡化方法來認識復雜系統(tǒng)，SHEL模型是1972年由愛德華茲教授提出，1975年霍金斯提出修改框圖。

其中：S-軟件，H-硬件，E-環(huán)境，L-人。

2、Reason模型

Reason模型是在1990年由James Reason教授創(chuàng)建的，又稱為“瑞士芝士模型”（Swiss Cheese Model）。

3、5M模型

5M模型是另一個與人為因素相關并受到廣泛應用的航空安全模型，用于調查航空事故的致因。

二、差錯成因分析

在傳統(tǒng)的差錯事件調查過程中，通常采用“單一因素”來完成事件調查。調查過程如下：

差錯事件形成→發(fā)現事件是由于維修差錯所導致→尋找導致差錯的人員→處罰當事人員

這種調查結果并不能尋找差錯發(fā)生的根本原因。因此，需要改進調查方法，調查過程如下：

差錯事件形成→發(fā)現事件是由于維修差錯所導致→尋找導致差錯的相關人員→ 調查差錯發(fā)生的誘因，包括人與系統(tǒng)→整理類似差錯相關資料，尋找源頭→總結導致差錯原因，制定相關措施→追蹤措施實行效果，進行總結改進后的流程更多地關注差錯相關的系統(tǒng)、程序，盡可能全面、客觀地反映事故事件發(fā)生的真實原因，采取措施，從根本上解決問題。

（一）人為因素分類[4]

1、慣性思維

2、專業(yè)技能

3、規(guī)章制度因素

（二）差錯成因分析

1、差錯規(guī)律[5]

在飛機維修活動中，在疊加各種誘因之后，維修差錯的產生是必然的。在次伯努利試驗中，事件發(fā)生次差錯的概率為（是不發(fā)生差錯的概率（），是發(fā)生差錯的概率，）：

如果一次差錯也不發(fā)生，則概率為：

因此事件不發(fā)生差錯的概率為：，當事件發(fā)生次數足夠大也即時，事件一定發(fā)生差錯。

而在次伯努利試驗中，事件至少發(fā)生一次差錯的概率為。當時

也就是說，在足夠多次數的事件中，至少要發(fā)生一次差錯。

即在維修活動中，人為差錯必然發(fā)生，關鍵要分析造成這種差錯的人員、設備、手冊以及其他相關內容，提出管理方法，預防類似差錯的發(fā)生。

2、成因分析

維修差錯誘因類型統(tǒng)計情況如圖3-1所示，從圖中看出，導致維修差錯發(fā)生的幾個主要誘因：技術知識/技能（19%），個人因素（15%），計劃和監(jiān)管（14%）以及信息溝通（12%）等因素。

（1）不安全行為

首先，維修人員專業(yè)知識技能必須充足，缺乏專業(yè)知識而憑借僥幸心理完成任務，必然夾雜著不安全因素，人本身具有限制性，不易察覺飛機上微小的缺陷。其次，從生理角度考慮，長時間工作影響下，人體變得疲勞，注意力渙散，記憶力下降。家庭社會環(huán)境因素影響，情緒不佳，在知識技能儲備充足的條件下，人體也會出現不安全的維修行為。還有慣性思維的影響，維修人員認為自己操作熟練而忽略細節(jié)，往往造成更大的差錯。此外，維修工作還特別強調工作人員之間的相互合作，溝通不暢，成員之間對已執(zhí)行的工作項目不作清晰的交流，就有可能導致遺漏錯誤。

（2）不安全管理

人是發(fā)生差錯的直接因素，但由此折射出來一個關鍵因素管理。管理因素直接間接的影響其他三種“人”、“機”與“環(huán)境”。Reason指出系統(tǒng)的最大危險來自潛在的組織和管理方面的失效的潛伏性積累。按照Reason的分層次模型，維修工作是在直線管理下進行的，直線管理層面的漏洞屬于隱性失效，對系統(tǒng)構成潛在的、直接的負面影響，許多維修差錯都可以在管理上找到源頭。維修工作的不安全管理[7]一般分為：

i.資源管理不當，錯分分配人力資源或人員培訓不到位;

ii.過分強調效益，而忽略質量;

iii.硬件、軟件設施建設不完善，例如維修手冊以及檢測工具的紕漏;

iv.組織與一線人員之間缺乏有效溝通等。

在如今各大航空公司以及維修企業(yè)中，維修人員的增幅遠遠小于飛機數量的增幅，由此帶來的問題就是維修人員必須提高工作效率來完成任務，這種高強度的工作載荷很容易觸發(fā)人為差錯，造成更大的損失。

三、安全分析

（一）事故過程描述

1994年6月6日，西北航空公司TU—154M型B2610號飛機執(zhí)行西安-廣州2303航班飛行任務。8時13分由西安咸陽機場起飛，8時23分，飛機在空中解體，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮(zhèn)。機上人員160名，其中旅客146名（外籍及境外旅客13名）、機組人員14名全部遇難。

（二）安全分析

利用層次分析法以及決策試驗與評價實驗室方（DEMATEL）等可用于分析事故發(fā)生主導因素，對各個影響因素按SHEL模型進行排序分類。如下表3-1展示上述事故影響因素分類：

采用DEMATEL法構建人為因素的結構，分析了6個作用之間相互作用的關系，并通過5個航空維修專家給出的評判分數，得到所有作用的總影響矩陣。

在DEMATEL法中，設為矩陣第行所有元素的和，表示因素對其他因素的影響總和（包括直接和間接影響）;為矩陣第列所有元素的和，表示其他元素對因素的影響總和（包括直接和間接影響）。另外，稱為中心度，表示因素在系統(tǒng)中的重要性程度;稱為原因度，表示該因素與其他因素的因果邏輯關系程度，若為正，表示該因素影響其他因素，稱為原因因素，若為負，表示該因素受其他因素的影響，稱為結果因素。

由表4-3可知，具有最大的值，維修人員本身的因素在整個人為因素研究中最為重要，并且它的值最大且為正，表明它對航空維修人為差錯的產生起決定性作用;維修人員相互作用具有最小的值且為負，表明它極易受到其他因素的影響。

四、總結

由上述分析內容，在飛機維修工作過程中，最易引發(fā)維修差錯的環(huán)節(jié)還是維修人員本身。人為因素在一定條件下轉化為人為差錯，必將造成人員傷亡與經濟損失。因此，為了提高航空安全水平，必須加強對維修人員本身的管理，提出應對措施。

在日常的維修工作中，應做到以下三點以確保民航安全：

（1）首先是機務人員本身的技能，應加強機務人員的專業(yè)技能培訓，制定科學有效的培養(yǎng)計劃，對每一位維修人員的能力進行公開測評，選取合格人員上崗操作。

（2）其次是人員排班問題，航空公司應合理排班。疲勞工作易引發(fā)差錯，在日常工作過程中，嚴格監(jiān)控維修人員生理狀況，確保每一位工作人員在正常生理狀態(tài)下展開維修工作。

（3）然后適當增加薪酬，建立獎懲，提高維修人員工作積極性，建立完善鼓勵制度。另外，獎懲制度有利于發(fā)現問題，解決問題，從而提升安全可靠性。

（4）最后，航空公司應當制定安全的維修計劃以及后續(xù)監(jiān)控，確保維修工作的順利展開。

總之，民航安全是民航發(fā)展首要考慮的問題。在近百年民航業(yè)發(fā)展過程中，曾出現過各種各樣的事故問題，所造成的損失也是不堪回首。然而，最重要的還是從人本身出發(fā)，解決各種問題，確保人處于可靠狀態(tài)，確保維修工作以及其他相關工作的順利完成。

參考文獻：

[1]原思玉.人為因素與航空安全[M].2001，11（3）：23-27.

[2]Reason James.Human Errors[M].London：Cambridge University Press，1990.

[3]Reason James，Hobbs Alan.徐建新，賈寶惠等譯.Managing Maintenance Error，維修差錯管理[M].中國民航出版社.2007.

[4]王思窮.飛機維修工程中的人為因素分析[J].航空與航天.2016，05（2）：1009-1119.

[5]人為因素總數據庫課題組.人為因素總數據庫研究報告[R].中國民航學院民航安全科學研究所.2003，13.