人參果總皂苷在難治性顳葉癲癇治療中的作用及其機(jī)制分析

劉琛俐，歐陽(yáng)曉春，黃曉峰，肖 麗，馮李長(zhǎng)，周雪妹，劉南海

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330002；3.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；4.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；5.贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

癲癇是神經(jīng)科較為常見的慢性疾患，系多種原因引起大腦神經(jīng)元異常同步放電所致，以反復(fù)性、發(fā)作性、刻板性為特征，如今世界范圍內(nèi)約有7 000萬(wàn)的癲癇患者，且發(fā)病率也在逐年上升［1］，多數(shù)患者可經(jīng)正規(guī)抗癲癇藥物（Antiepileptic drugs，AEDs）治療得到控制，但仍有約30%的患者經(jīng)正規(guī)治療后反復(fù)發(fā)作，稱之為難治性癲癇（Retractable Epilepsy，RE）。近年來(lái)，RE 的治療以AEDs 為主，雖然AEDs已發(fā)展至三代［2］，但RE患者的臨床療效始終未有突破。因此，如何提高RE 患者對(duì)AEDs 的敏感性、改善RE 患者的伴發(fā)癥狀、降低癲癇發(fā)作頻次成為主要研究熱點(diǎn)。

大量臨床經(jīng)驗(yàn)及研究證實(shí)，中草藥也是治療RE的常用藥物。人參是我國(guó)傳統(tǒng)名貴藥材，人參皂苷是它的主要活性成分，目前，已有60 余種人參皂苷被廣泛應(yīng)用于臨床［3］，在抑郁、腦缺血再灌注損傷、阿爾茲海默病、帕金森病等方面取得較好療效［4］。本研究基于以上背景，觀察人參果總皂苷治療難治性顳葉癲癇的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年12月在贛南醫(yī)學(xué)院第一、第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的79例難治性顳葉癲癇患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組40 例，其中男25 例，女15 例，年齡14～67歲，平均（35.95±15.63）歲，病 程2～18 年，平 均（7.90±3.88）年；對(duì)照組39 例，其中男22 例，女17例，年齡15～65 歲，平均（35.30±13.87）歲，病程2～22 年，平均（7.87±3.95）年；兩組在性別、年齡、病程、文化程度分布、既往史等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)病例均符合2010年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）發(fā)布的RE 定義［5］：根據(jù)患者發(fā)作類型選擇兩種或兩種以上AEDs，患者經(jīng)過(guò)合理、足量的治療，且達(dá)到有效的藥物濃度、均能耐受其治療方案，然而最終出現(xiàn)任何形式的發(fā)作或各種誘因?qū)е碌陌l(fā)作。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14 歲，性別不限；符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的RE 患者；根據(jù)癥狀學(xué)和頭皮視頻腦電圖（包括蝶骨電極）提示為顳葉癲癇，伴或不伴影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；長(zhǎng)期（≥2年）規(guī)律服用抗癲癇藥效果不佳；在前4周內(nèi)出現(xiàn)≥4 次癲癇發(fā)作；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心血管及肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重大相關(guān)疾病，或重度感染者；癲癇發(fā)作次數(shù)及間隔時(shí)間不明確；有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)占位、惡性腫瘤及精神障礙；藥物過(guò)敏或者過(guò)敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女，或研究中可能出現(xiàn)妊娠的患者；接受其他臨床藥物試驗(yàn)觀察者；研究者認(rèn)為不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象。

1.3 治療方法對(duì)照組：根據(jù)不同發(fā)作類型選服常規(guī)劑量的AEDs，部分性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作與部分繼發(fā)全身性發(fā)作者口服卡馬西平片（0.1 g/片，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022278），每次2 片，每日3 次。全身強(qiáng)直、陣攣性發(fā)作與失神發(fā)作者口服丙戊酸鈉緩釋片［500 mg/片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595］，每次1片，每日2 次。按照癲癇藥物治療通用原則和規(guī)范進(jìn)行治療，包括藥物的劑量增減等。控制不理想者聯(lián)合口服左乙拉西坦片（250 mg/片，優(yōu)比時(shí)制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160085），每次1片，每日2次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用人參果總皂苷制劑（振源膠囊）進(jìn)行治療，其他藥物治療與對(duì)照組相同。振源膠囊，吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026091，服用方法：每次2 粒，每日3 次。兩組均設(shè)置第1、3、6、9、12 個(gè)月為觀察點(diǎn)，至少連續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、認(rèn)知功能及腦電圖情況。

總有效率：根據(jù)癲癇發(fā)作頻次計(jì)算得出癲癇發(fā)作次數(shù)減少率［癲癇發(fā)作次數(shù)減少率=（治療前4 周癲癇發(fā)作頻數(shù)－治療后4 周癲癇發(fā)作頻數(shù)）/治療前4 周癲癇發(fā)作頻數(shù)×100%］。判定標(biāo)準(zhǔn)：控制：觀察期內(nèi)癲癇無(wú)發(fā)作時(shí)間已超過(guò)最長(zhǎng)間歇期的2 倍以上；顯效：發(fā)作次數(shù)減少75%～99%；有效：發(fā)作次數(shù)減少50%～74%；無(wú)效：發(fā)作次數(shù)減少＜50%；惡化：發(fā)作次數(shù)增加＞25%?？傆行?（控制+顯效+有效）/本組例數(shù)×100%

認(rèn)知功能：所有受試者均進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE），該試驗(yàn)在安靜環(huán)境下由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行。MMSE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：27～30分為正常，＜27 分為認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越高證明認(rèn)知功能越好。

腦電圖（EEG）改變：為比較患者服藥前后腦電圖改變情況，在基線期、治療3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行腦電圖檢查。結(jié)果分為正常腦電圖、輕度異常腦電圖、中度異常腦電圖、重度異常腦電圖［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總有效率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率采用n（%）表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布采用±s表示，其對(duì)比采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，其對(duì)比采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料對(duì)比采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較觀察組在治療1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月后的總有效率分別為22.50%、36.80%、56.76%、68.58%、78.79%（見表1），對(duì)照組的總有效率分別為20.51%、26.32%、37.14%、43.75%、51.61%（見表1）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，治療9 個(gè)月、12 個(gè)月后，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2、圖1）。觀察組與對(duì)照組在治療3、6、9、12 個(gè)月時(shí)有脫落，觀察組分別為2、3、5、7例，對(duì)照組分別為1、4、7、8例。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組癲癇發(fā)作情況比較/n（%）

表2 兩組總有效率比較/例

圖1 觀察組與對(duì)照組總有效率趨勢(shì)圖

2.2 兩組治療前后認(rèn)知功能比較治療前兩組MMSE 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組MMSE 評(píng)分較對(duì)照組稍高，直到治療9 個(gè)月、12個(gè)月后，觀察組分?jǐn)?shù)較對(duì)照組整體明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦電圖情況比較治療前兩組腦電圖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3 個(gè)月、6 個(gè)月后兩組的腦電圖差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療9 個(gè)月、12 個(gè)月后，與基線對(duì)比，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組治療前后MMSE評(píng)分情況比較/±s

表3 兩組治療前后MMSE評(píng)分情況比較/±s

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的腦電圖情況比較/例

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（4/40），出現(xiàn)消化道反應(yīng)3 例、頭暈1 例，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%（10/39），出現(xiàn)消化道反應(yīng)1例、皮疹1例、情緒異常2例、頭暈3例、疲倦乏力1例、睡眠障礙1例、肝功能異常1例。組間比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例

3 討論

人參是天南星科植物，其治療癲癇的歷史悠久。研究表明［7］，其主要活性成分人參皂苷通過(guò)抗氧化應(yīng)激、影響能量代謝、改善線粒體功能等發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。LIAN 等［8］研究了人參皂苷對(duì)不同致癇大鼠模型癲癇發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)人參皂苷不僅顯著延長(zhǎng)了癲癇發(fā)作的潛伏期，而且能降低癲癇發(fā)作評(píng)分，改善睡眠恢復(fù)時(shí)間。SULEYMANOVA 等［9］評(píng)估了單次和長(zhǎng)期服用人參皂苷對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）大鼠的影響，通過(guò)對(duì)比大鼠腦早期和晚期的MRI 變化，發(fā)現(xiàn)人參皂苷可減輕大鼠SE后的早期MRI改變，并延緩其隨后腦部海馬體積的減少，具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用。

在RE 的病因研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的氧化應(yīng)激和凋亡均參與了癲癇的發(fā)生與發(fā)展，且兩者互為因果，造成惡性循環(huán)［10］?；钚匝躅愇镔|(zhì)可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和神經(jīng)元炎癥的發(fā)生，TAN 等［11］采用過(guò)氧化氫（H2O2）和人參皂苷處理海馬神經(jīng)元24 小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)人參皂苷降低了H2O2處理海馬神經(jīng)元ROS（reactive oxygen species，活性氧類）的產(chǎn)生，降低了NOX2（NADPH oxidase 2，NADPH氧化酶2）和NLRP1［nucleotide-binding oligomerisation domain（NOD）-like receptor protein 1，核苷酸結(jié)合寡聚結(jié)構(gòu)域（NOD）樣受體蛋白1］炎癥小體的表達(dá)，此外，人參皂苷還能顯著降低神經(jīng)元凋亡和β-半乳糖苷酶的表達(dá)，減輕H2O2誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷，具有抗氧化應(yīng)激的神經(jīng)保護(hù)作用。SHI 等［12］研究了人參皂苷對(duì)戊四氮（PTZ）誘導(dǎo)的大鼠腦損傷和Mg2+自由基誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷的影響，發(fā)現(xiàn)人參皂苷顯著降低了大鼠癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間，在體內(nèi)外均增強(qiáng)了Nrf2 和HO-1 的表達(dá)，以劑量依賴的方式增加細(xì)胞活力和減少神經(jīng)元凋亡，結(jié)果表明人參皂苷通過(guò)激活Nrf2/ARE 信號(hào)通路減少了PTZ誘導(dǎo)腦損傷和Mg2+自由基誘導(dǎo)神經(jīng)元損傷的細(xì)胞凋亡，對(duì)各種原因引起的神經(jīng)損傷具有保護(hù)作用。呼建民等研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rb1 可通過(guò)抑制Wnt/β-catenin 信號(hào)通路，從而清除自由基、抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及減輕神經(jīng)元的損傷［13］。BERCUM 等對(duì)海馬神經(jīng)元的研究中指出人參皂苷通過(guò)增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表達(dá)、抑制胎鼠內(nèi)海馬神經(jīng)元的細(xì)胞凋亡，促進(jìn)了海馬CA3區(qū)和神經(jīng)元細(xì)胞的存活，從而促進(jìn)了神經(jīng)損傷的修復(fù)、再生［14-15］。在本研究中，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組總有效率逐漸高于對(duì)照組，直到治療9個(gè)月、12個(gè)月后觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明人參果總皂苷制劑在降低患者癲癇發(fā)作次數(shù)方面優(yōu)于對(duì)照組，且其療效隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增強(qiáng)，具有較好的抗驚厥及神經(jīng)保護(hù)特性。

導(dǎo)致癲癇神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的具體信號(hào)通路尚未完全明確，癲癇刺激了神經(jīng)元細(xì)胞Ca2+內(nèi)流、谷氨酸受體活性和/或死亡受體配體的釋放，癲癇可能通過(guò)線粒體和死亡受體途徑引起神經(jīng)元死亡［16］。KIM等［17］通過(guò)測(cè)定海馬神經(jīng)元活力來(lái)探索人參皂苷對(duì)癲癇海馬神經(jīng)元模型的直接調(diào)節(jié)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人參總皂苷通過(guò)抑制NMDA受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，N-甲基-D-天冬氨酸受體）介導(dǎo)的Ca2+通道，從而抑制了大鼠海馬神經(jīng)元中Mg2+誘導(dǎo)的Ca2+升高，最終發(fā)揮抗癲癇及神經(jīng)保護(hù)作用。腦電圖作為一項(xiàng)基本的檢查方法對(duì)癲癇的診斷具有一定的特異性和敏感性，在臨床中應(yīng)用廣泛，其不僅能夠明確癲癇的診斷，對(duì)癲癇的鑒別診斷、指導(dǎo)用藥方面具有一定的意義［18］。在本研究中，觀察組的腦電圖情況在治療9 個(gè)月、12 個(gè)月后，均較對(duì)照組樂(lè)觀，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明人參果總皂苷制劑可抑制鈣超載，較好控制了癲癇發(fā)作，改善了癲癇患者的腦電圖情況。

顳葉癲癇是成人最常見的RE 類型，其特征是海馬神經(jīng)元細(xì)胞的丟失和反應(yīng)性膠質(zhì)增生［19］，說(shuō)明軸突生長(zhǎng)和新連接的形成與神經(jīng)功能恢復(fù)存在因果關(guān)系，因此，WU 等［20］利用廣泛應(yīng)用的神經(jīng)細(xì)胞系PC12細(xì)胞，探討人參皂苷對(duì)其突起生長(zhǎng)的影響及其分子機(jī)制，發(fā)現(xiàn)人參皂苷顯著增加了長(zhǎng)軸突及分支軸突的百分比，并且激活了ERK1/2和AKT信號(hào)通路、上調(diào)了參與軸突生長(zhǎng)的神經(jīng)元特異性蛋白GAP-43的表達(dá)，因此，結(jié)果表明人參皂苷可能通過(guò)ERK 和ARK 依賴的信號(hào)途徑上調(diào)GAP-43 的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞突起的生長(zhǎng)。在本研究中，通過(guò)對(duì)比兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分，進(jìn)而評(píng)估人參果總皂苷制劑對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組的MMSE 評(píng)分逐漸偏高，直到治療9 個(gè)月、12個(gè)月后明顯較對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明，人參果總皂苷制劑可較好地促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，在改善認(rèn)知功能方面優(yōu)于對(duì)照組，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)更趨于明顯。

本試驗(yàn)中，對(duì)照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)與文獻(xiàn)中AEDs 常見的頭暈、嗜睡、乏力、情緒異常、惡心嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)相符［21］。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生較少，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，YIN J 等［22］研究表明長(zhǎng)期服用人參果皂苷可顯著減輕藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、皮疹、虛弱、體重減輕和耳鳴，臨床耐受性較好。

綜上所述，人參皂苷可通過(guò)多種途徑促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞突觸生長(zhǎng)、抑制鈣超載、抗氧化應(yīng)激、抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、增加BDNF 的表達(dá)等，從而發(fā)揮較好的抗驚厥及神經(jīng)保護(hù)作用。且本研究發(fā)現(xiàn)人參果總皂苷制劑治療難治性顳葉癲癇，在減少癲癇發(fā)作次數(shù)、改善認(rèn)知功能等方面具有較好的療效，值得在臨床推廣。