經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期植入短種植體的回顧性研究

黃江琴 胡常琦 夏勛 郭水根 龔金梅 魏洪武

南昌大學第四附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330009

因炎癥吸收、上頜竇氣化等，常導致上頜后牙 缺失后剩余牙槽骨高度（residual bone heigh，RBH）不足，難以植入常規(guī)種植體。上頜竇底提升術已成為解決上頜后牙區(qū)骨高度不足的主要方式[1-2]，大致可分為2大類，即經側壁開窗的外提升術和經牙槽嵴頂的內提升術。目前關于上頜后牙區(qū)垂直骨高度重度不足時，是選擇內提升還是外提升的問題存在爭議。本文旨在探討不同RBH時，采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期植入短種植體術后，竇底骨高度隨時間的變化情況，為上頜后牙區(qū)骨高度重度不足時，采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植術的臨床應用提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2013年12月在南昌大學第四附屬醫(yī)院口腔科接受上頜后牙區(qū)種植手術的患者進行回顧性研究。納入標準：年齡＞18歲；采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨并同期植入Bicon短種植體術；術前、術后當天、修復完成時及修復后5年均拍攝X線片；病史資料及手術記錄完整，包括患者年齡、性別、骨粉類型、種植體型號及修復方式。排除標準：急、慢性上頜竇炎；有未控制的牙周病、糖尿病、骨代謝性疾病等影響骨愈合；嚴重夜磨牙癥狀；吸煙量＞10支·d-1；術中出現上頜竇黏膜穿孔；X線資料不清晰。

按照上述入選標準，經過資料收集整理，最終入選37例患者（男18例，女19例，32～74歲，平均58歲），共74枚Bicon種植體進行影像學測量及統(tǒng)計學分析，其中69枚種植體為長度6 mm，5枚種植體長度8 mm。根據種植位點術前RBH高度分為2組，1組的RBH＜4 mm，2組的RBH≥4 mm。其中，1組43枚種植體，2組31枚種植體。種植牙位包括10個前磨牙和64個磨牙位點。20枚種植體采用單冠修復，54枚種植體采用聯(lián)冠修復。最終修復完成時至末次隨訪的觀察時間為49～67個月，平均（56.9±4.4）個月。

1.2 種植設備與材料

口腔種植機、種植手機（WH公司，奧地利），骨鑿、種植系統(tǒng)（Bicon公司，美國），骨粉、膠原膜（Synthocollagen公司，美國），全景機（KODAK公司，美國）。

1.3 手術過程

氯己定含漱液及碘伏分別進行口內及口外消毒，常規(guī)鋪巾，阿替卡因腎上腺素（必蘭公司，法國）局部浸潤麻醉，在牙槽嵴頂做水平切口，翻瓣后充分暴露術區(qū)，用先鋒鉆定位，當預備深度至距離上頜竇底約1 mm后，交替使用手用擴孔鉆備洞和骨鑿提升上頜竇底，根據骨鑿上的刻度線參考上頜竇底提升的高度，按直徑由小到大進行備洞和竇提升，通過觀察洞內血量、術者手感及Valsalva試驗等判斷上頜竇黏膜是否破裂。檢查未發(fā)現穿孔后，于竇底黏膜下植入SynthoGraft骨粉，放入種植體，輕敲種植體至骨下1～2 mm，種植體上放竇提升基臺或硅膠塞，運用竇提升基臺是為了防止種植體因穩(wěn)定性差而發(fā)生軸向改變或落入上頜竇內，然后在種植體頸部植薄層骨粉覆蓋生物膜，嚴密縫合創(chuàng)口。術后6個月，行種植二期手術，上愈合基臺。二期術后4周取種植體水平印模，取模后2周完成戴牙。

1.4 隨訪檢查

1.4.1 臨床檢查 包括種植體和上部結構的動度；種植體周圍軟組織的情況。

1.4.2 影像學檢查 種植術前（T0）、術后即刻（T1）、最終修復完成時（T2）及修復后5年（T3）均由同一名影像醫(yī)生拍攝曲面體層X線片，由另一名醫(yī)生利用digimizer軟件測量種植體周圍各個指標：1）竇嵴距，即AC值；2）上頜竇內獲得骨高度，即CF值，術后即刻及隨訪期間均可測量；3）邊緣骨吸收量，即隨訪期間與術后即刻AB距離的差值；4）種植體突入上頜竇內高度，即CD值，術后即刻可測量；5）種植體頂部骨高度，即DE值，術后即刻與隨訪期間均可測量。測量參考點見圖1，以種植體外緣線為測量標線，除DE外，其他指標均取種植體近遠中測量值的平均數。每個指標測量3次，取3次數據的平均值為測量指標值。

圖1 影像學測量指標圖示Fig1 Radiographic measurement indicators

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，對2組數據的差異進行兩樣本t檢驗，對不同時間點的同一個指標數據采用重復測量方差分析，顯著性水平取α=0.05。

2 結果

2.1 修復后5年上頜竇內獲得骨增加量及種植體邊緣骨吸收量

將最終入選的37例共74枚種植體的影像學資料進行測量分析，術后上頜竇底提升高度為（6.64±1.32）mm，修復后5年上頜竇內獲得骨高度為（3.35±1.29）mm。分析修復5年后的統(tǒng)計結果發(fā)現，2組之間的上頜竇內獲得骨高度差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.00），而邊緣骨吸收量差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11）（表1）。

表1 根據RBH分組的修復后5年影像學分析結果Tab 1 Radiographic analyses according to RBH at 5 years post－prosthodontics

2.2 修復后5年上頜竇內獲得骨高度和種植體頂部骨高度的變化趨勢

觀察X線片發(fā)現，上頜竇底提升術后竇底新骨隨時間變化經歷了不斷的吸收以及改建過程。隨時間推移，兩組的上頜竇內獲得骨高度及種植體頂部骨高度逐漸降低，1組的上頜竇內獲得骨高度大于2組；而2組的種植體頂部骨高度大于1組（表2）。同一時間點，1組、2組間的上頜竇內獲得骨高度和種植體頂部骨高度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；同一組內不同時間點，上頜竇內獲得骨高度和種植體頂部骨高度的差異也有統(tǒng)計學意義（分別為P＜0.001、P＜0.05）；然而不同時間點與兩組間交互的差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；上頜竇內獲得骨高度及種植體頂部骨高度，在修復完成后5年內較術后即刻到修復完成期間的降低趨勢明顯減緩（圖2）。

圖2 骨高度隨時間變化圖Fig 2 The height of bone changes over time

表2 不同時間點骨高度變化量Tab 2 The height of bone changed at different time points mm

3 討論

種植修復逐漸成為缺牙患者修復方案的首選，但種植體失敗的情況仍時有發(fā)生。有文獻[3]報道，大部分種植體失敗發(fā)生在種植體愈合期內。本研究中有2枚種植體在愈合期內失敗，可能因為在種植體頸部安放竇提升基臺后未進行創(chuàng)口減張?zhí)幚?，種植體穩(wěn)定性差，在上頜竇及口腔內壓力作用下出現創(chuàng)口裂開，種植體暴露失敗。另外1枚種植體在戴牙時因敲擊力度過大而被推入上頜竇內，分析原因可能是，種植體與骨接觸面積小，骨結合不良，敲擊力大于種植體骨結合力而將種植體推入上頜竇內。所有種植體在功能負載后未出現種植體失敗。

目前，大多數學者支持在RBH 4～10 mm時采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升術；而在RBH≤4 mm時采用上頜竇外提升術[4]。上頜竇外提升術是在直視下進行上頜竇黏膜的分離及松解，操作視野好，但存在手術風險高、創(chuàng)傷大、植骨量多，患者的經濟負擔重和術后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[5]。經牙槽嵴頂上頜竇底提升相比而言更加安全、微創(chuàng)、經濟。Shanb -hag等[6]研究發(fā)現，上頜磨牙缺牙區(qū)RBH≤4 mm的患者超過40%。臨床工作中也可見大量上頜后牙缺失患者都存在骨高度嚴重不足的情況。很多學者認為當骨高度重度不足時，應避免采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植術，主要是因為手術在盲視下操作，剝離黏膜的范圍相對有限，且種植體難以獲得較好的初期穩(wěn)定性[7]。但也有學者[8]提出，竇嵴距不是決定側壁提升與嵴頂提升的主要條件，而應該綜合考慮患者的上頜竇解剖結構、提升器械和方式的改良、手術醫(yī)師的操作技巧和熟練程度等因素。無論是經牙槽嵴頂還是外側壁開窗的提升術，目的都是提升上頜竇黏膜從而創(chuàng)造一個有利于新骨生長的成骨空間。而上頜竇底提升術是一項需要醫(yī)師不斷累積經驗才能提高的技術，提升的效果會因為術者的經驗不同而改變[9]。有部分學者[10-12]研究發(fā)現，在上頜后牙區(qū)骨高度重度不足時，采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植術也可獲得很高的種植體成功率。

本研究中有43枚種植體植入位點術前RBH＜4 mm，術后即刻可見上頜竇底提升高度（7.17±1.09）mm，與Cai等[13]和Trombelli等[14]采用骨鑿式上頜竇底提升術獲得的上頜竇黏膜提升量相近。對比RBH＜4 mm和RBH≥4 mm兩組的數據可見，2組間修復5年后上頜竇內獲得的骨高度有差異，而邊緣骨吸收量則無差異。這可能是因為術前RBH較低時，需要提升的高度更大，種植體突入上頜竇內的長度更長，因而術后上頜竇內獲得骨高度也更多[15]。

分析術后即刻、修復當天及修復后5年這3個時間點上頜竇內獲得骨高度及種植體頂部骨高度，可見從術后即刻到修復完成這半年多時間內骨吸收量明顯較修復后5年大，這與Kim等[16]研究發(fā)現的上頜竇底提升術后2年移植物高度的降低大部分發(fā)生在術后6個月的結果相符。本研究所有病例中骨愈合期后上頜竇內獲得骨高度（4.14±1.34）mm，高于He等[17]報道采用沖壓法上頜底提升術后竇內獲得骨高度（2.5±1.2）mm，而與Zheng等[18]通過錐形束CT研究發(fā)現，竇內獲得骨高度（4.35±1.75）mm的結果接近。而對比2組術后即刻上頜竇底提升量均小于Gonzalez等[11]的研究結果，可能因為本研究中均采用Bicon短種植體，該種植體的應用降低了對上頜竇底提升高度和種植體初期穩(wěn)定性的要求，擴大了上頜后牙區(qū)的種植適應證，本研究中術前RBH最低1.7 mm，修復后5年上頜竇內獲得骨高度3.2 mm，臨床效果良好。

上頜竇底提升術后，種植體根尖區(qū)的骨隨時間的推移逐漸出現吸收[19]。Nedir等[20]研究RBH≤4 mm時進行經牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨與不植骨的試驗發(fā)現，植骨組種植體頂部骨高度在術后即刻為1.5 mm，術后第1年明顯降低，隨后緩慢降低至術后5年的0.6 mm水平。Si等[21]報道了術后3年移植骨組種植體頂部骨吸收至與不植骨組水平相近。本研究可見，RBH＜4 mm組術后即刻種植體頂部骨高度3.23 mm，經過半年愈合期后下降至1.25 mm，修復5年后降至0.56 mm；RBH≥4 mm組也由術后即刻的3.64 mm下降至修復后5年的1.01 mm，兩組間種植體頂部骨高度均明顯下降，二者隨時間下降趨勢無顯著差異，分析可能有以下因素：為滿足種植體植入骨下1～2 mm的要求，術者在手術中盡量多提升竇底黏膜，因此RBH≥4 mm組較RBH＜4 mm組的種植體頂部骨高度略大；骨移植材料上方為柔軟的上頜竇黏膜，無硬組織支持，加上重力、頭部移動等原因造成植骨材料穩(wěn)定性較差；上頜竇結構特殊，呼吸時竇腔內壓力增大，從而會對植骨區(qū)的骨改建產生影響；種植體根尖區(qū)植入材料主要依靠上頜竇黏膜提供血供和成骨細胞來源，血運較差且較上頜竇底骨壁成骨細胞少[19]。此外，可能與植骨材料的性能有關，本研究中應用的β-磷酸三鈣有良好的生物相容性，與自體骨的骨傳導效果相近[22-23]，在降解過程中快速釋放鈣、磷離子，有利于新骨的快速成熟和穩(wěn)定，但其降解速度較快，因此維持成骨空間的能力相對有限[24]。

綜上所述，在上頜后牙區(qū)RBH＜4 mm時，采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨同期植入Bicon短種植體，修復后可獲得良好的臨床效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。