淺析病案室檔案的建立與管理

田秀敏

（山西省忻州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，山西 忻州 034000）

不管是任何行業(yè)，檔案管理都非常重要。以病歷檔案為例，病歷中會對患者在醫(yī)院的診斷情況、就醫(yī)情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄，如果患者轉(zhuǎn)院，患者治療期間出現(xiàn)的病狀、診斷和用藥情況，都可以在病歷上面體現(xiàn)，可以成為重要的參考依據(jù)。醫(yī)院建立病歷檔案，通過保存檔案的方式，可以將其做為病歷分析的參考數(shù)據(jù)，也可以將其做為衡量醫(yī)生治療水平的重要指標(biāo)?，F(xiàn)階段，從醫(yī)院病案室檔案的建立和管理情況來看，對于檔案管理的重視度不足，影響著檔案管理的水平。隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，必須重視起病案室檔案管理，提升檔案管理的質(zhì)量。

一、病案室檔案管理工作的重要性

病案室檔案管理的工作有著非常重要的作用。首先，醫(yī)療改革的必然要求。醫(yī)療改革背景之下，客觀要求醫(yī)院提升病案室檔案的管理水平，病案室檔案管理質(zhì)量直接反應(yīng)出醫(yī)院的醫(yī)療水平。其次，信息化發(fā)展的必然要求。大數(shù)據(jù)時代下，病案室檔案的數(shù)據(jù)作用得到提升，利用對病案室檔案的分析，建立醫(yī)療就診大數(shù)據(jù)，可以方便地查詢到患者的病情狀況、就診情況、治療方案和治療效果等，不用拿著紙質(zhì)版檔案四處跑，而是利用電腦共享數(shù)據(jù)，直接從電腦端調(diào)出數(shù)據(jù)。例如，CT 拍照，以前患者需要等待好長時間，等片子出來拿著去找大夫看，信息時代下，在拍CT 十分鐘左右，便可以利用電腦調(diào)出片子，更加方便快捷。最后，病案室檔案可以用于病情病理的分析。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療研究的過程中，這些病案室檔案可以成為重要的參考依據(jù)，有著很大的研究價值。因此，為了提升醫(yī)院整體的管理水平、醫(yī)療水平，必須重視病案室檔案的建立和管理工作。

二、如何加強(qiáng)病案室檔案建立和管理工作

（一）加強(qiáng)對病案室檔案人員的管理

隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，國家對于醫(yī)院檔案管理方面提出更高的要求，要求檔案管理部門必須做到規(guī)范，明確指出檔案書寫以及考察的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院必須重視起來。提升病案室檔案管理的水平，需要從人員著手，做好檔案人員的管理。首先，提升檔案管理的人員要求。對于病案室檔案管理必須規(guī)范人員的書寫，做到書寫的標(biāo)準(zhǔn)化，不能字跡潦草。提升管理人員的專業(yè)水平，檔案管理是一項(xiàng)專業(yè)性的工作，必須具備檔案管理的素質(zhì)，可以通過招聘環(huán)節(jié)或者培訓(xùn)的方式，保證檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。其次，病案室檔案管理必須專職人員管理。以往的檔案管理，經(jīng)常存在兼職的情況，人員變動也比較頻繁，導(dǎo)致檔案管理工作無法很好地銜接。最后，保證檔案信息資料的完整性。以婦幼保健中心為例，主要服務(wù)對象為婦女和兒童，必須將相關(guān)的信息資料登記完整，尤其是孕婦是否存在高血壓、冠心病，是否有遺傳病史等，這些將影響到孕婦的生產(chǎn)。而且，做好宣傳工作。我院在宣傳方面，以科室為中心，進(jìn)行病案室檔案的宣傳，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到檔案管理的重要性，規(guī)范自己的書寫，保證檔案信息資料的真實(shí)性、完整性。此外，建立病案室崗位職責(zé)，要求檔案人員必須要認(rèn)真做好病案的保管工作，做好防火、防盜、防潮、防霉、防蟲的工作。

（二）結(jié)合疾病檔案的分類，做好檔案管理

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，疾病分類系統(tǒng)也不斷地做出調(diào)整。最早的疾病分類系統(tǒng)主要參照國外醫(yī)學(xué)界的標(biāo)準(zhǔn)，1978 年使用國家疾病分類系統(tǒng)，2001 年又變成了ICD-10 系統(tǒng)，疾病分類系統(tǒng)的變化，對于疾病的分類、檔案的編目以及檢索等要求也必須做出改變。因此，為了實(shí)現(xiàn)對檔案的有效管理，將病例檔案進(jìn)行分類并編號，做好記錄匯集成冊，從而實(shí)現(xiàn)集中管理。

（三）做好特殊病案的檔案管理

檔案管理過程中，我們必須將遇到的特殊的病案重點(diǎn)管理，比如，遇到的罕見病、疑難病等，將其做為重點(diǎn)檔案管理起來，收集完整的檔案信息，保證信息的完整性和真實(shí)性，并將其獨(dú)立出來進(jìn)行管理，從而更好地保留這些珍貴的檔案信息。為后續(xù)的臨床治療以及后期醫(yī)療研究等，提供數(shù)據(jù)參考，對于醫(yī)療水平的提升意義非凡。

（四）做好電子病案的管理

信息時代下，對于病例的管理也開始實(shí)施電子病案的方式，與時代接軌，如何建設(shè)并做好電子病歷檔案管理成為新的關(guān)注點(diǎn)。建立電子病例檔案，離不開對計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的使用，如果計算機(jī)或者網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)問題，比如機(jī)器故障、網(wǎng)絡(luò)故障等，都會加劇電子檔案的安全隱患。最為常見的問題就是患者隱私被泄漏的問題，一方面可能是人為原因，不小心或者有意的泄漏，另一方面可能是遭受到黑客的非法入侵。做好電子病案的管理，必須提升檔案管理人員的專業(yè)水平以及應(yīng)用信息化技術(shù)的能力，懂得如何使用計算機(jī)，如何用系統(tǒng)調(diào)取和查閱相關(guān)檔案等。做好系統(tǒng)權(quán)限的管理，對于病案的修改需要嚴(yán)格控制，保證病案的準(zhǔn)確和真實(shí)性。

三、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，客觀要求醫(yī)療部門提升自身的管理水平和醫(yī)療水平。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將病案做為重要的突破口，加強(qiáng)病案的管理工作，提升檔案管理水平。由于病案主要記錄患者診斷和治療的相關(guān)信息，是非常重要的數(shù)據(jù)信息，既可以用于醫(yī)療診斷，又可以用于醫(yī)療研究。信息時代下，建設(shè)病案室檔案，將相關(guān)的檔案信息整理、歸類，方便后期對檔案信息進(jìn)行調(diào)閱，從而充分發(fā)揮檔案的價值。