田秀敏
(山西省忻州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心,山西 忻州 034000)
不管是任何行業(yè),檔案管理都非常重要。以病歷檔案為例,病歷中會對患者在醫(yī)院的診斷情況、就醫(yī)情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄,如果患者轉(zhuǎn)院,患者治療期間出現(xiàn)的病狀、診斷和用藥情況,都可以在病歷上面體現(xiàn),可以成為重要的參考依據(jù)。醫(yī)院建立病歷檔案,通過保存檔案的方式,可以將其做為病歷分析的參考數(shù)據(jù),也可以將其做為衡量醫(yī)生治療水平的重要指標(biāo)?,F(xiàn)階段,從醫(yī)院病案室檔案的建立和管理情況來看,對于檔案管理的重視度不足,影響著檔案管理的水平。隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn),必須重視起病案室檔案管理,提升檔案管理的質(zhì)量。
病案室檔案管理的工作有著非常重要的作用。首先,醫(yī)療改革的必然要求。醫(yī)療改革背景之下,客觀要求醫(yī)院提升病案室檔案的管理水平,病案室檔案管理質(zhì)量直接反應(yīng)出醫(yī)院的醫(yī)療水平。其次,信息化發(fā)展的必然要求。大數(shù)據(jù)時代下,病案室檔案的數(shù)據(jù)作用得到提升,利用對病案室檔案的分析,建立醫(yī)療就診大數(shù)據(jù),可以方便地查詢到患者的病情狀況、就診情況、治療方案和治療效果等,不用拿著紙質(zhì)版檔案四處跑,而是利用電腦共享數(shù)據(jù),直接從電腦端調(diào)出數(shù)據(jù)。例如,CT 拍照,以前患者需要等待好長時間,等片子出來拿著去找大夫看,信息時代下,在拍CT 十分鐘左右,便可以利用電腦調(diào)出片子,更加方便快捷。最后,病案室檔案可以用于病情病理的分析。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療研究的過程中,這些病案室檔案可以成為重要的參考依據(jù),有著很大的研究價值。因此,為了提升醫(yī)院整體的管理水平、醫(yī)療水平,必須重視病案室檔案的建立和管理工作。
隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn),國家對于醫(yī)院檔案管理方面提出更高的要求,要求檔案管理部門必須做到規(guī)范,明確指出檔案書寫以及考察的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院必須重視起來。提升病案室檔案管理的水平,需要從人員著手,做好檔案人員的管理。首先,提升檔案管理的人員要求。對于病案室檔案管理必須規(guī)范人員的書寫,做到書寫的標(biāo)準(zhǔn)化,不能字跡潦草。提升管理人員的專業(yè)水平,檔案管理是一項(xiàng)專業(yè)性的工作,必須具備檔案管理的素質(zhì),可以通過招聘環(huán)節(jié)或者培訓(xùn)的方式,保證檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。其次,病案室檔案管理必須專職人員管理。以往的檔案管理,經(jīng)常存在兼職的情況,人員變動也比較頻繁,導(dǎo)致檔案管理工作無法很好地銜接。最后,保證檔案信息資料的完整性。以婦幼保健中心為例,主要服務(wù)對象為婦女和兒童,必須將相關(guān)的信息資料登記完整,尤其是孕婦是否存在高血壓、冠心病,是否有遺傳病史等,這些將影響到孕婦的生產(chǎn)。而且,做好宣傳工作。我院在宣傳方面,以科室為中心,進(jìn)行病案室檔案的宣傳,讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到檔案管理的重要性,規(guī)范自己的書寫,保證檔案信息資料的真實(shí)性、完整性。此外,建立病案室崗位職責(zé),要求檔案人員必須要認(rèn)真做好病案的保管工作,做好防火、防盜、防潮、防霉、防蟲的工作。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步,疾病分類系統(tǒng)也不斷地做出調(diào)整。最早的疾病分類系統(tǒng)主要參照國外醫(yī)學(xué)界的標(biāo)準(zhǔn),1978 年使用國家疾病分類系統(tǒng),2001 年又變成了ICD-10 系統(tǒng),疾病分類系統(tǒng)的變化,對于疾病的分類、檔案的編目以及檢索等要求也必須做出改變。因此,為了實(shí)現(xiàn)對檔案的有效管理,將病例檔案進(jìn)行分類并編號,做好記錄匯集成冊,從而實(shí)現(xiàn)集中管理。
檔案管理過程中,我們必須將遇到的特殊的病案重點(diǎn)管理,比如,遇到的罕見病、疑難病等,將其做為重點(diǎn)檔案管理起來,收集完整的檔案信息,保證信息的完整性和真實(shí)性,并將其獨(dú)立出來進(jìn)行管理,從而更好地保留這些珍貴的檔案信息。為后續(xù)的臨床治療以及后期醫(yī)療研究等,提供數(shù)據(jù)參考,對于醫(yī)療水平的提升意義非凡。
信息時代下,對于病例的管理也開始實(shí)施電子病案的方式,與時代接軌,如何建設(shè)并做好電子病歷檔案管理成為新的關(guān)注點(diǎn)。建立電子病例檔案,離不開對計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的使用,如果計算機(jī)或者網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)問題,比如機(jī)器故障、網(wǎng)絡(luò)故障等,都會加劇電子檔案的安全隱患。最為常見的問題就是患者隱私被泄漏的問題,一方面可能是人為原因,不小心或者有意的泄漏,另一方面可能是遭受到黑客的非法入侵。做好電子病案的管理,必須提升檔案管理人員的專業(yè)水平以及應(yīng)用信息化技術(shù)的能力,懂得如何使用計算機(jī),如何用系統(tǒng)調(diào)取和查閱相關(guān)檔案等。做好系統(tǒng)權(quán)限的管理,對于病案的修改需要嚴(yán)格控制,保證病案的準(zhǔn)確和真實(shí)性。
綜上所述,醫(yī)療改革的不斷推進(jìn),客觀要求醫(yī)療部門提升自身的管理水平和醫(yī)療水平。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將病案做為重要的突破口,加強(qiáng)病案的管理工作,提升檔案管理水平。由于病案主要記錄患者診斷和治療的相關(guān)信息,是非常重要的數(shù)據(jù)信息,既可以用于醫(yī)療診斷,又可以用于醫(yī)療研究。信息時代下,建設(shè)病案室檔案,將相關(guān)的檔案信息整理、歸類,方便后期對檔案信息進(jìn)行調(diào)閱,從而充分發(fā)揮檔案的價值。