臨床報警管理評估工具及其應用現(xiàn)況的研究進展*

仲駿，鐘美珺，王君予，薛燕

（復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部，上海，200032）

在醫(yī)療機構(gòu)中，儀器報警用來提示患者病情出現(xiàn)緊急或潛在的變化，并通過視覺及聽覺警報直觀準確地傳達給醫(yī)務人員［1］，報警管理已成為醫(yī)院安全管理的重點。但隨著報警儀器種類增多、患者危重程度增加，醫(yī)護人員常常暴露于大量的報警聲下。大量的報警聲會使醫(yī)護人員產(chǎn)生煩躁、緊張、焦慮等負性情緒，而由此產(chǎn)生的精神壓力會使醫(yī)護人員對報警信號敏感性下降，并且在一定程度上改變醫(yī)護人員的認知行為，最終危害患者安全［2-4］。報警安全管理是患者安全質(zhì)量改善的重點環(huán)節(jié)，在報警管理的過程中需要選擇合適的評估工具，對臨床報警安全現(xiàn)況和改善效果進行審慎的評價［5-8］。近年來，國外學者設計了多種評估工具，涉及報警認知、報警安全行為、醫(yī)務人員心理體驗等多個方面，但目前國內(nèi)針對報警管理評估工具的研究較少。本研究旨在對目前臨床常用的報警管理評估工具及應用現(xiàn)況進行綜述，以期為臨床報警管理實踐提供參考。

1 臨床報警管理的評估工具

1.1 臨床報警調(diào)查問卷

《HTF 臨床報警調(diào)查問卷》 由美國非營利性醫(yī)療技術基金會（Healthcare Technology Foundation，HTF）于2005年制定，用于調(diào)查醫(yī)務人員對報警管理的認知現(xiàn)狀［9］，該量表分為兩部分，第一部分為《臨床報警認知調(diào)查表》，共22 個條目，條目的內(nèi)容為護士對所在科室臨床報警安全現(xiàn)況的體驗，該部分采用Likert 5 分法；第二部分為《臨床報警管理阻礙因素調(diào)查表》，共9 個條目，分別描述了阻礙臨床報警管理的相關因素，要求被調(diào)查者根據(jù)個人經(jīng)驗，將9 個條目按重要程度進行排序。2005年，HTF 采用該問卷對1327 名醫(yī)療人員進行了調(diào)查［9］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臨床報警認知調(diào)查中，超過90%的被調(diào)查者同意或強烈同意的條目為“臨床警報的目的是提醒醫(yī)務人員患者存在現(xiàn)有或潛在的危險”和“警報聲和（或）顯示器應區(qū)分不同報警的優(yōu)先級”。在臨床報警管理阻礙因素調(diào)查中，42%的被調(diào)查者認為“頻繁的誤報警導致我對監(jiān)護儀報警提示的注意力和反應速度下降” 是最重要的阻礙因素。2011年，F(xiàn)UNK 等［10］對4278 名 醫(yī)療人員進行了調(diào)查，結(jié)果與2005年相比無明顯差異。SOWAN 等［11］通過優(yōu)化報警參數(shù)設置和標準化管理以期降低ICU 報警疲勞，使用《HTF 臨床報警調(diào)查問卷》 對24 名ICU 護士進行了干預前后的評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護士的態(tài)度在干預前后并無顯著變化，而護士行為，如更換電極片及調(diào)整報警參數(shù)，有較大變化，此外50%的護士表示需要更多的培訓。MIRHAFEZ 等［12］使用該量表對197 名護士進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，超過一半的護士認為頻繁的誤警報降低了對警報的信任，導致護士不適當?shù)亟镁瘓螅㈩l繁的誤警報列為應對警報最重要的問題?！禜TF 臨床報警調(diào)查問卷》是最早的報警管理評估工具，但目前尚無該量表的信效度研究。

1.2 臨床報警認知和報警管理阻礙因素評估表

2016年，韓國學者CHO 等［13］對《HTF臨床報警調(diào)查問卷》進行了刪減和再次修訂，形成了針對臨床護士的 《護士臨床報警認知和臨床報警管理阻礙因素評估表》，用于評估臨床護士對儀器報警的認知以及對阻礙臨床報警管理因素的看法。問卷包括兩部分，第一部分共14 個條目，采用Likert 5 分法；第二部分《臨床報警管理阻礙因素調(diào)查表》并未改動，仍然是對9 項臨床報警管理阻礙因素進行重要性排序。CHO 等［13］將修訂后的量表翻譯成了韓語版，但未報道其信效度。王婧等［14］將其翻譯成了中文版，并進行了信效度檢測，測得Cronbach’s α 系數(shù)為0.76，內(nèi)容效度為0.92。

CHO 等［13］在一項研究中使用該問卷對77 名ICU 護士進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，在臨床報警認知調(diào)查中，最不同意的條目為“沒有聽到報警或錯過報警的情況經(jīng)常發(fā)生”；十分同意的條目為“臨床警報的目的是提醒醫(yī)務人員患者存在現(xiàn)有或潛在的危險”，護士認為最重要的報警管理阻礙因素是“頻繁的誤報警導致我對監(jiān)護儀報警提示的注意力和反應速度下降”，最不重要的因素為“在判斷報警優(yōu)先級別方面存在困難”。王婧等［14］使用中文版量表對國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院綜合ICU、心胸外科ICU、神經(jīng)外科ICU 的118 名護士進行調(diào)查，結(jié)果與CHO 等研究結(jié)果基本相同，但國內(nèi)護士認為最不重要的阻礙報警管理的因素為 “有時難以清晰分辨儀器設備的報警聲音”。與原版《HTF 臨床報警調(diào)查問卷》相比，新版問卷對不同臨床情境更具有普適性，且進行了信效度檢驗，具有較強的推廣性，可作為醫(yī)務人員報警認知現(xiàn)況評估的有效工具。

1.3 護士臨床報警疲勞量表

該量表由韓國學者CHO 等［13］在2016年編制而成，共7 個條目，其條目參考了日本職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會（Japanese Occupational Hygiene Association） 于2002 修訂的疲勞主觀癥狀量表以及在研究中使用的評估工具［15-17］，針對護士的心理體驗來評估護士的疲勞程度。7 個條目分別為：①儀器報警使我對所有的事情都感到厭煩； ②儀器報警使我感到焦慮不安；③儀器報警使我感到無能為力；④儀器報警使我難以集中注意力； ⑤儀器報警使我容易忘掉原本要做的工作；⑥儀器報警使我感到很糟糕；⑦儀器報警使我感到頭痛。量表采用Likert 5 級評分法，1 分表示非常不同意，5 分表示非常同意，7個條目得分相加，總分為35分，分數(shù)越高表示報警疲勞程度越重。CHO 等［8］對該問卷進行了信度與效度檢測，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.79，各條目內(nèi)容效度均高于0.8。國內(nèi)王婧等［14］將其翻譯成了中文版，并對其進行了信效度檢測，Cronbach’s α 系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.89。

CHO 等［13］使用該問卷對77 名ICU 護士進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，7 個條目總得分為（24.3±4.0）分，處于中重度水平，得分最高的是“儀器報警使我對所有的事情都感到厭煩”。王婧等［14］使用中文版量表對國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院三個ICU 的118 名護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，7 個條目總得分為（19.88±3.72）分，處于中度水平，得分最高的是“儀器報警使我感到焦慮不安”。以上兩項研究均表明，臨床護士報警疲勞處于中度及以上水平，儀器報警均使護士產(chǎn)生煩燥和焦慮的情緒。薛燕等［18］在一項采用多學科團隊管理的模式降低報警疲勞的研究中，采用該量表對ICU 護士進行干預前后報警疲勞程度的評估，結(jié)果顯示，干預前后護士的報警疲勞程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王冬華等［19］采用該量表對長沙市11 所三甲醫(yī)院的326名ICU 護士開展醫(yī)療設備報警疲勞現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU 護士報警疲勞處于中等偏低水平。該量表具有較高的信效度，且條目簡單，所以臨床適用性較強，可以作為評估護士報警疲勞程度的首選量表。

1.4 護士報警疲勞問卷

該問卷由伊朗學者TORABIZADEH 等［20］在2016年編制，是首個針對ICU 護士報警疲勞心理特征的評估問卷。該問卷共有13 個條目：①我根據(jù)患者的病情定期調(diào)整報警范圍； ②我在每班開始時關掉警報；③病房里通常會有一定量的噪音；④我相信病房里的大部分噪音都來自監(jiān)控設備的警報；⑤我更注意某些班次的警報；⑥在某些情況下，病房里繁重的工作量妨礙了我對警報的快速反應；⑦當警報一再響時，我會不再理會；⑧警報聲使我緊張；⑨我對呼吸機的低音量（黃色）和高音量（紅色）報警有不同的反應；⑩當我心煩和緊張時，我對警報聲音反應更靈敏；?當警報連續(xù)不斷地響時，我會失去了耐心；?警報聲使我無法專注于我的專業(yè)職責；?在探視時間，我不太注意設備的警報。問卷采用Likert 5 級評分法：0 分（從不），1 分（偶爾），2 分（有時），3 分（經(jīng)常），4 分（總是）。各條目得分相加，得出最終結(jié)果，其中條目1和條目9 為反向條目。TORABIZADEH［20］對該問卷進行了信效度檢測，重測信度0.99，折半信度0.79，Cronbach’s α 系數(shù)0.9。該量表僅作為ICU 護士報警疲勞的評估量表，但目前尚無該問卷的應用報道。

1.5 監(jiān)護儀使用能力調(diào)查問卷

該調(diào)查問卷由SOWAN 等［21］在2016年制定，包括5 個分問卷共59 個條目，5 個分問卷的主題分別為：①合理監(jiān)測（24 條目）；②患者入院、出院、轉(zhuǎn)運（5 條目）；③報警管理（19 條目）；④硬件與連接（6 條目）；⑤高級/特殊功能（5 條目）。該調(diào)查表采用Linket5 級評分法，“1 分”表示非常不自信，“5分”表示非常自信，并增加了“0”選項，表示從未使用或聽說這一功能或條目。SOWAN 等［21］對該調(diào)查問卷進行了信效度檢測，各分問卷Cronbach’s α系數(shù)在0.71 至0.91 之間，同時還進行了結(jié)構(gòu)效度檢測，各分問卷皮爾森相關系數(shù)在0.59 至0.84 之間（P＞0.001）。SOWAN 等［21］對來自4 個ICU 的30名護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，在前4 個分問卷中，3%～40%的護士表示他們從未聽說過或使用過的監(jiān)護儀功能有27 個，各分問卷得分與人口學特征之間無相關性（P＞0.05）。嚴格、定期、個性化的培訓對于安全合理使用監(jiān)護儀，降低警報疲勞至關重要。該量表結(jié)果反映了護士在監(jiān)護儀使用方面的知識掌握情況，技術水平，臨床決策能力。護士可通過該自評量表評估自己在使用床旁、轉(zhuǎn)運、中心站監(jiān)護儀的技能水平。因此，該量表結(jié)果可以對監(jiān)護儀相關的臨床培訓提供必要的建議和指導。

1.6 報警設置及管理態(tài)度問卷

該問卷由CHIRSTENSEN 等［22］在2014年提出，由10 個條目組成，用于調(diào)查和評估重癥監(jiān)護病房護士對報警設置和管理的看法。前2 個條目為多選題，①報警疲勞或?qū)缶幻舾袝е拢篴 對報警反應速度的降低；b 消除報警音；c 關閉報警；d 以上全部； ②有害報警：a 假陽性或與臨床無關的報警；b 具有高特異性的報警；c 嚴重報警；d 低靈敏度報警。其余8 個條目為開放性問題：③你認為什么叫誤報警? ④你是如何設置報警范圍的?⑤你曾經(jīng)關閉過其他床位的報警聲音么？ 請說出你的理由； ⑥是什么促使你去調(diào)整其他床位患者的儀器報警參數(shù)? ⑦你如何看待告知同事并讓其關閉報警音或調(diào)整參數(shù)?⑧當觸發(fā)報警后你會采取什么行動?⑨你在什么情況下使用兩分鐘靜音功能? ⑩對于監(jiān)護儀設置你還有什么別的想法?CHIRSTENSEN 等［22］對48 名ICU 護士進行了調(diào)查，結(jié)果從開放式問題中提取出兩個主題，分別為對不適當報警設置的態(tài)度和對報警延遲響應的煩惱，研究結(jié)果顯示，93%受訪者認為報警疲勞會導致護士對報警的不敏感甚至關閉報警，81%受訪者認為影響報警疲勞的主要因素是假陽性報警以及報警設置的不合理。CHIRSTENSEN 等［22］對問卷進行了內(nèi)容效度檢測，但未報告具體結(jié)果。除此之外，由于該問卷大多為開放式問題，無法對結(jié)果進行定量的評價，需要具有一定臨床及管理經(jīng)驗的人員對結(jié)果進行分析總結(jié)，可作為臨床報警現(xiàn)況的輔助評估。

2 報警管理評估工具的應用現(xiàn)況

2.1 評估工具的局限性

現(xiàn)有的報警管理策略主要是通過低報警數(shù)量，尤其是誤報警的數(shù)量，來達到降低醫(yī)務人員報警疲勞，提高報警安全的目的［23－25］。因此，對報警數(shù)量的統(tǒng)計是報警管理評估中最關鍵的環(huán)節(jié)，它能夠直接反應儀器報警管理的現(xiàn)況和項目改善效果。但目前報警管理評估工具僅針對醫(yī)務人員的認知、行為、態(tài)度以及報警疲勞體驗的改變，來間接評價報警管理策略的效果。造成上述情況最重要的原因是報警頻次及報警種類的統(tǒng)計困難。臨床上，對報警頻次和報警種類的統(tǒng)計主要有兩種方法，一種是通過監(jiān)護儀器自帶的記錄功能，或加入相應模塊，再由后臺導出相應時段的報警數(shù)據(jù)［24，26］。該方法的優(yōu)點在于操作較為簡便，能夠短時間收集大量的報警數(shù)據(jù)，并能夠統(tǒng)計報警的類別、原因、護士的響應時間，但缺點是無法根據(jù)患者實際情況判定該報警是誤報警還是滋擾報警 （即不需要干預的真實報警），而這部分恰恰是評價報警管理效果的關鍵。另一種方法則是現(xiàn)場觀察的方法，該方法的缺點則是耗費大量的人力且無法短時間獲得大量的數(shù)據(jù)，還可能存在霍桑效應［27］。因此，今后如何更有效的記錄或標記報警事件，對完善報警管理評估體系具有重要意義。

2.2 評估工具的臨床適用性

由于醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、臨床報警儀器設備、工作模式以及人力資源的差異，大多數(shù)國外量表在引入國內(nèi)應用時都會存在一定問題。如《HTF 臨床報警調(diào)查問卷》作為最早的報警管理調(diào)查問卷，在美國各醫(yī)療機構(gòu)被廣泛應用［11，12，28］，但由于部分條目只針對美國醫(yī)療保障體系及政策，在其他國家或地區(qū)可能并不適用。如條目 “自實施JCAHO患者安全目標#6 以來，與臨床警報相關的患者不良事件已減少到可接受的水平”。同樣類似的還有《監(jiān)護儀使用能力調(diào)查問卷》，它是第一個用于研究和評價醫(yī)務人員監(jiān)護儀使用能力的工具，其目的是指導后期開展相關培訓，但由于儀器種類，管理制度的不同，其具體條目是否符合我國臨床情景，還需要審慎的評價［21］。因此，建議國內(nèi)學者根據(jù)目前我國的臨床實際，開發(fā)針對國內(nèi)報警管理的相關評估工具。

2.3 評估工具使用的規(guī)范性

目前，多數(shù)研究報道的報警管理策略集合了多種干預措施，涉及報警管理的多個環(huán)節(jié)，并通過多學科合作的方法逐步開展并實施。因此，越來越多的研究也整合了多種評估工具，并以不同的評估形式，如評分、提問、排序等，從不同的方面對報警管理效果進行評價。HANNAH 等［29］在一項 報警管理項目中綜合了《HTF 臨床報警調(diào)查問卷》以及多個國外研究結(jié)果，制定新的評估工具。該工具由35個問題組成，評估護士對臨床警報的感知和實踐，其中包括10 個人口統(tǒng)計學問題、20 個5 分制問題、3 個多項選擇題、1 個“全部適用”題和1 個開放式問題，并要求護士提出改進報警管理的建議，其中13 個問題與護士對報警的感知有關，12 個問題用于評價護士的報警行為。LEWIS 等［30］針對ICU 病房采用了CEASE 集束化措施以降低報警疲勞的發(fā)生，CEASE 措施主要包括Communication（溝通），Electrodes（電極片更換），Appropriateness（合理的評估），Setup alarm parameters（設置報警參數(shù)），Education（教育）。在結(jié)果評價中，LEWIS 同樣通過整合形成了新的評估工具。但通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，上述研究在整合或刪減原有評估工具之后，并未對新的評估工具的信效度進行評價，其是否能有效反映報警管理現(xiàn)況仍有待進一步驗證。

3 小結(jié)

報警安全目前仍是各醫(yī)療機構(gòu)關注的重點，臨床報警管理評估工具主要包括報警管理現(xiàn)況調(diào)查問卷、醫(yī)務人員知信行測量問卷、報警疲勞度問卷等幾類，報警安全管理的對象主要集中在ICU、急診等特殊病房?，F(xiàn)有報警安全管理的主要方式是通過降低報警總數(shù)量、誤報警數(shù)量進而降低醫(yī)務人員的報警疲勞［25，31-32］。但大部分醫(yī)療機構(gòu)還無法對數(shù)以萬計的報警事件進行直觀的統(tǒng)計和分析，因此僅依靠針對醫(yī)務人員知、信、行等方面的評估來解釋報警管理改善的效果，似乎仍然缺乏說服力。此外，由于上述工具均為國外量表，在臨床應用的過程中，國內(nèi)研究者在確保其信效度的前提下，還應認真考慮某些條目在特定臨床情景下的適用性，結(jié)合國內(nèi)實際進行有效評估。目前，國內(nèi)對于報警管理評估量表制定的研究較少，國內(nèi)醫(yī)院普遍患者人數(shù)多，人力資源緊張，報警管理顯得更加重要。期待國內(nèi)學者制定符合國內(nèi)臨床實際的報警管理評估工具以及更加有效的報警事件采集方案。