尿毒癥(Ⅰ)

謝汝娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說(shuō)的尿毒癥。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。

1 臨床表現(xiàn)：(1)水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂。以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見(jiàn)。①代謝性酸中毒：慢性腎衰尿毒癥期時(shí)人體代謝的酸性產(chǎn)物如磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時(shí)，多數(shù)患者癥狀較少，但如動(dòng)脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)等。② 水鈉代謝紊亂，主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過(guò)多或容量過(guò)多的適應(yīng)能力逐漸下降。尿毒癥的患者如不適當(dāng)?shù)叵拗扑?，可?dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度，常見(jiàn)不同程度的皮下水腫(眼瞼、雙下肢)或/和體腔積液(胸腔、腹腔)，此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全(表現(xiàn)為胸悶、活動(dòng)耐量下降甚至夜間不能平臥)和腦水腫。另一方面，當(dāng)患者尿量不少，而又過(guò)度限制水分，或并發(fā)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀時(shí)，又容易導(dǎo)致脫水。臨床上以容量負(fù)荷過(guò)多較為常見(jiàn)，因此尿毒癥的病人在平時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)控制水的攝入(除飲水外還包括湯、稀飯、水果等含水多的食物)，診療過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)多補(bǔ)液，以防發(fā)生心衰肺水腫。③ 鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為磷過(guò)多和鈣缺乏。慢性腎衰時(shí)腎臟生成1，25-(OH)2D3減少，使腸道對(duì)鈣的吸收減少；靶器官對(duì)1，25-(OH)2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿磷排出減少時(shí)，血磷濃度逐漸升高，高血磷進(jìn)一步抑制1，25-(OH)2D3的合成，加重低鈣血癥。甲狀旁腺代償性分泌更多的PTH以維持血鈣。導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)。④蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂：CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，包括尿素、胍類化合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物質(zhì)等。⑤尿素：經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時(shí)體內(nèi)尿素蓄積，可能與乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn)有關(guān)；胍類化合物 正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時(shí)尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過(guò)其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的70-80倍，與體重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀相關(guān)。胺類 脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血；多胺(精胺、尸胺、腐胺)可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進(jìn)腎衰時(shí)肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見(jiàn)，后者少見(jiàn)。高脂血癥相當(dāng)常見(jiàn)，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等。(2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段(即尿毒癥階段)，心血管疾病死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素(可能還有尿酸)的刺激作用，還可發(fā)生無(wú)菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛，體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。(3)呼吸系統(tǒng)癥狀。患者呼出的氣體有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故；體液過(guò)多時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣促；酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液；由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部x線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。(4)胃腸道癥狀。尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良，病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。消化道出血也較常見(jiàn)，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。(5)血液系統(tǒng)表現(xiàn)。CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。(6)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀。早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見(jiàn)，感覺(jué)神經(jīng)障礙更為顯著，最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。

2 診斷：尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的病，而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平，還要綜合上述各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。在慢性腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，只在檢查中可見(jiàn)到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能突然惡化，并出現(xiàn)尿毒癥癥狀(即前文所述各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn))，臨床上稱為可逆性尿毒癥，但一俟應(yīng)激因素去除，腎功能常可恢復(fù)到代償期。若病情發(fā)展到“健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，即使沒(méi)有應(yīng)激因素，尿毒癥狀也會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。上述尿毒癥各個(gè)系統(tǒng)的損害不一定全都會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，在不同的患者，其尿毒癥癥狀可能不盡相同，各系統(tǒng)癥狀發(fā)生的時(shí)間先后也不盡相同。