單核/巨噬細胞在非霍奇金淋巴瘤中的研究進展

林映羲 龍雅怡 傅俊宏 劉 芳 陳敏敏

非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)是由異種B和T淋巴細胞或自然殺傷(Natural killer，NK)細胞引起的異質(zhì)性惡性腫瘤[1]。其大致可分為前體淋巴細胞腫瘤、成熟B細胞腫瘤、成熟NK/T細胞腫瘤等。在成熟B細胞腫瘤中，最常見的為彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，其次是套細胞淋巴瘤(Mantel cell lymphoma，MCL)。在成熟NK/T淋巴細胞瘤中，最常見的亞型為周圍T細胞淋巴瘤、非特指型(Peripheral T-cell lymphoma，not otherwise specified，PTCL-NOS)和成人T細胞白血病/淋巴瘤，其它常見類型包括血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(Angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL)，間變性大細胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)等[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，NHL的發(fā)病率高[3]，治療方案主要為放療和化療的綜合治療，預(yù)后較差，新的治療方案亟待研發(fā)。近年來，免疫療法正成為補充傳統(tǒng)放化療的新興手段[4]。單核/巨噬細胞作為腫瘤微環(huán)境中重要的免疫細胞，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系，在腫瘤免疫治療中有望成為靶點或生物標志物[5-6]。研究提示，單核/巨噬細胞與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系[7]。本文將對目前單核/巨噬細胞在NHL中的研究現(xiàn)狀作簡要綜述，以期為深入探究單核/巨噬細胞在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用，以及成為免疫治療靶點的可能性提供綜合理論基礎(chǔ)。

1 單核/巨噬細胞與NHL患者的預(yù)后關(guān)系

近幾年，許多學(xué)者進行回顧性研究，探究絕對單核細胞計數(shù)(Absolute monocyte count，AMC)、淋巴細胞與單核細胞比率(Lymphocyte to monocyte ratio，LMR)、巨噬細胞浸潤數(shù)量與NHL患者預(yù)后的關(guān)系。

1.1 AMC、LMR與NHL患者預(yù)后的關(guān)系

Wu等[8]發(fā)現(xiàn)單核細胞占白細胞≥8%的DLBCL患者平均生存期短于單核細胞<8%的患者。George等[9]發(fā)現(xiàn)高AMC對MCL病人的長期不良預(yù)后有預(yù)測性。在結(jié)外細胞NK/T淋巴瘤(Extronodal NK/T Cell Lymphoma，ENKTL)病例中，低AMC組的患者也有更高的存活率[10]。不少研究者發(fā)現(xiàn)AMC升高是AITL和外周T細胞淋巴瘤患者的預(yù)后不良因素[11-12]。

LMR被認為是B細胞系NHL患者預(yù)后的影響因素。Lee等[13]發(fā)現(xiàn)當濾泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma，F(xiàn)L)患者外周血LMR>3.2，且濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)(International prognostic index of follicular lymphoma，F(xiàn)LIPI)評分低時，患者的無進展生存期(PFS)更長。在ENKTL病例中高LMR患者的預(yù)后也明顯更好[14]，此外LMR低也被證明與PTCL-NOS患者和系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤(Systemic anaplastic large cell lymphoma，sALCL)患者的不良預(yù)后相關(guān)[15-16]。

1.2 巨噬細胞浸潤數(shù)量與NHL患者預(yù)后的關(guān)系

還有研究關(guān)注腫瘤組織中浸潤的巨噬細胞數(shù)量與病人預(yù)后的關(guān)系。Matsuki等[17]發(fā)現(xiàn)DLBCL腫瘤微環(huán)境中CD163+的巨噬細胞數(shù)量越多，患者的總生存期(OS)明顯越短。高水平的腫瘤相關(guān)巨噬細胞(Tumor associated macrophages，TAMs)數(shù)量對FL、NK/T細胞淋巴瘤患者預(yù)后有負面影響[18-19]。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TAMs數(shù)量與腫瘤細胞的增殖指數(shù)(Ki-67)呈正相關(guān)，提示TAMs在促進腫瘤增殖中可能發(fā)揮重要作用[20]。

多項研究發(fā)現(xiàn)，CD68+細胞數(shù)量與AITL病人總生存時間無明顯相關(guān)性[21]，但其高浸潤與ALCL病人的不良預(yù)后相關(guān)[22]。而CD163+細胞數(shù)量和AITL病人總生存時間呈負相關(guān)，也與急性或淋巴瘤性成人T細胞白血病/淋巴瘤(Adult T-cell leukemia/lymphoma，ATLL)和ALCL病人的預(yù)后不良相關(guān)[23-24]。Sugaya等[25]研究發(fā)現(xiàn)CD163+細胞數(shù)越高，皮膚T細胞淋巴瘤(Cutaneous T cell lymphoma，CTCL)病人預(yù)后越差。Zhang等[26]發(fā)現(xiàn)PTCL-NOS中 TAMs和血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的高表達與患者預(yù)后不良相關(guān)。

總結(jié)近年來的研究成果：大多數(shù)NHL患者外周血中AMC高、LMR低都與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。而巨噬細胞和NHL預(yù)后也存在關(guān)聯(lián)，在多種NHL的腫瘤組織中高浸潤CD163+巨噬細胞、高CD163+/CD68+比值是患者預(yù)后不良因素之一，但CD68+巨噬細胞與NHL患者預(yù)后的關(guān)系尚無定論。有些研究顯示在PTCL-NOS、ALK-ALCL、NKTCL、ENKTL等腫瘤中CD68+巨噬細胞數(shù)高與患者預(yù)后差相關(guān)，而AITL患者的預(yù)后則和CD68+巨噬細胞無關(guān)。

2 NHL與單核/巨噬細胞的相互作用機制

2.1 腫瘤細胞對單核/巨噬細胞的作用

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞可以通過表達相關(guān)的細胞因子來促進自身的進展；某些因子通過影響單核/巨噬細胞趨化進入腫瘤微環(huán)境繼而發(fā)揮作用。Noyori等[27]發(fā)現(xiàn)白細胞介素34(Interluekin-34)陽性DLBCL患者腫瘤組織中的巨噬細胞多于IL-34陰性DLBCL患者。同時體外實驗證明，IL-34有誘導(dǎo)單核細胞遷移的功能。Ishii等[28]發(fā)現(xiàn)在單核細胞與鼻型NK/T細胞淋巴瘤(Nasal NK/T cell lymphoma，NNKTL)細胞共培養(yǎng)后，NNKTL細胞分泌誘導(dǎo)蛋白-10(Inducible protein-10，IP-10)的量上調(diào)，IP-10可吸引更多單核細胞趨化進入腫瘤組織。

腫瘤還能影響巨噬細胞的生物活性、改變巨噬細胞的表型。Xiu等[29]對B細胞NHL患者的外周血進行分析發(fā)現(xiàn)，免疫抑制型CD14+HLA-DRlow/-單核細胞的形成與淋巴瘤細胞產(chǎn)生的白細胞介素-10(Interluekin-10，IL-10)有關(guān)，IL-10能誘導(dǎo)這一表型的形成并促進其發(fā)育。半連接蛋白-3(Galectin-3)是一種糖蛋白，DLBCL腫瘤細胞可以通過高表達Galectin-3誘導(dǎo)巨噬細胞從抗腫瘤M1亞型轉(zhuǎn)變?yōu)門AM表型[30]。

2.2 單核/巨噬細胞對腫瘤的影響

在腫瘤的發(fā)展進程中，腫瘤細胞能影響單核/巨噬細胞的遷移、活化或改變其表型。同樣的，單核/巨噬細胞也能調(diào)節(jié)腫瘤細胞的生物學(xué)特性，對腫瘤的增殖、基質(zhì)重塑和免疫抑制均產(chǎn)生影響。

單核/巨噬細胞可以通過分泌細胞因子直接影響腫瘤細胞的增殖。Ishii等[28]證實單核細胞可通過膜結(jié)合白細胞介素15(Interluekin-15，IL-15)經(jīng)由細胞接觸依賴性作用增強NNKTL細胞的增殖。此外，M1和M2細胞均可產(chǎn)生活性氧簇(Reactive oxygen species，ROS)[31]，中等水平的ROS可以促進腫瘤干細胞增殖[32]。TAMs亦可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)等來促進腫瘤基質(zhì)重塑和血管生成。TAMs也能通過分泌肝細胞生長因子(Hepatocyte growth factor，HGF)上調(diào)VEGF的表達，從而促進腫瘤血管生成，加速腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移[33]。

TAMs還可以通過SIP-a/CD47通路以及表達程序性死亡受體-配體1(Programmed cell death-Ligand 1，PD-L1)幫助腫瘤進行免疫逃避[34]。Vari等[35]通過共培養(yǎng)的方法證明了TAMs上高表達的PD-L1參與直接抑制DLBCL中的PD-1+NK細胞殺傷功能，展現(xiàn)了腫瘤微環(huán)境中一種由TAMs和NK細胞共同介導(dǎo)的免疫逃避策略。Mckee等[36]發(fā)現(xiàn)在B細胞淋巴瘤病人外周血中的Ly6Chi和Ly6Clo兩種單核細胞亞群都會抑制CD8+T細胞增殖和干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)的產(chǎn)生，兩者不同之處在于Ly6Chi單核細胞的抑制作用具有接觸依賴性，而Ly6Clo單核細胞的抑制是通過可溶性介質(zhì)。以上結(jié)果提示，B細胞淋巴瘤中的單核/巨噬細胞可通過多種途徑抑制抗腫瘤免疫。

總的來說，非霍奇淋巴瘤腫瘤細胞可通過分泌IL-34、IP-10等細胞因子吸引單核細胞進入腫瘤組織，進而通過IL-10、Galectin-3等因子促使單核細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咭种票硇停涣硪环矫?，單?巨噬細胞則可以通過分泌IL-15、MMPs等促進腫瘤細胞增殖和轉(zhuǎn)移，以及高表達PD-L1、CD47等幫助腫瘤進行免疫逃逸。

3 單核/巨噬細胞在臨床治療中的可能作用

由于在腫瘤發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，單核/巨噬細胞成為免疫治療新療法開發(fā)的重要靶標。針對巨噬細胞的抗體依賴性吞噬作用、信號調(diào)節(jié)蛋白α(Signal regulatory protein α，SIRPα)以及程序性死亡受體1(Programmed cell death protein 1，PD-1)與PD-L1/程序性死亡受體-配體2(Programmed cell death-Ligand 2，PD-L2)等免疫調(diào)節(jié)性分子研發(fā)的藥物為治療NHL患者提供了更多的思路，很多藥物聯(lián)合治療方案被證明有更好的療效。

研究表明，抗CD20單克隆抗體可促進巨噬細胞介導(dǎo)的抗體依賴性吞噬作用，吞噬消除腫瘤細胞[37]?？笴D20單克隆抗體有利妥昔單抗(Rituximab)、奧法木單抗(Ofatumumab)、烏利妥昔單抗(Ublituximab)等。Sawas等[38]評估了Ublituximab在Rituximab復(fù)發(fā)或難治性B細胞NHL(B-NHL)和慢性淋巴細胞白血病(Chronic lymphocytic leukemla，CLL)中的療效，31例患者的客觀緩解率(Objective response rate，ORR)為45%，13%患者達到完全緩解(Complete response，CR)，32%患者達到部分緩解(Partial response，PR)?？笴D20單克隆抗體的起效機制與巨噬細胞密切相關(guān)[7]。

巨噬細胞可表達信號調(diào)節(jié)蛋白α(SIRPα)，SIRPα可與跨膜蛋白CD47結(jié)合，激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)，從而抑制巨噬細胞的吞噬作用。Chao等[39]將抗CD47抗體作用于人的NHL細胞系、原代NHL細胞和正常外周血(NPB)細胞后，發(fā)現(xiàn)巨噬細胞對NHL細胞的吞噬指數(shù)明顯增高，而對NPB無明顯影響。當抗CD47抗體和Rituximab協(xié)同作用時，治療效果更好。在人NHL異種移植小鼠實驗中，用Rituximab分別聯(lián)合兩種抗CD47抗體治療后，60%的小鼠淋巴瘤被消除，且存活期超過單獨用藥治療的小鼠。臨床上也有學(xué)者嘗試這種聯(lián)合治療方案，如用抗CD47抗體與Rituximab聯(lián)合治療NHL后，50%的患者達到客觀緩解，其中36%患者達到CR，14%患者達到PR[40]。

PD-1在T細胞、B細胞、自然殺傷細胞等細胞表面表達，PD-1的兩個配體PD-L1和PD-L2在巨噬細胞、腫瘤細胞上均有表達[41]。PD-L1和PD-L2通過PD-1介導(dǎo)免疫逃逸。7例NKTCL患者經(jīng)PD-1抗體帕博利珠單抗(Pembrolizumab)治療后，5例患者達到CR，1例患者達到PR[42]。在另一項多種淋巴瘤患者的研究中，患者經(jīng)納武單抗(Nivolumab)治療后，F(xiàn)L、DLBCL、PTCL患者的ORR分別達到40%、36%和40%。這些研究表明針對PD-1-PD-L1軸的封閉性抗體對治療NHL有一定療效[43]。

在其他腫瘤的治療中，也有靶向巨噬細胞的藥物。Priceman等[44]在小鼠腫瘤模型中，發(fā)現(xiàn)抗血管生成治療的耐受性與TAMs浸潤腫瘤組織的數(shù)量增加有關(guān)，可利用細胞集落刺激因子受體(Colony stimulating factor-1 receptor，CSF-1R)抑制劑GW2580來耗竭TAMs，起到抑制血管生成的作用，從而抑制腫瘤進展。CSF-1R抑制劑可能成為通過靶向巨噬細胞來治療NHL的潛在療法之一。

4 小結(jié)與展望

在大多數(shù)NHL中，患者外周血的高單核細胞數(shù)量、腫瘤組織中CD163+巨噬細胞的數(shù)量均提示病人不良預(yù)后。腫瘤細胞可以趨化單核細胞進入腫瘤組織，也可促進巨噬細胞的極化。同時，單核細胞可以促進腫瘤細胞的增殖，TAMs可參與腫瘤細胞的免疫逃逸。針對PD-L1的免疫檢查點療法已被證實對多種NHL有效，而CD47抗體等新的以單核/巨噬細胞為靶標的免疫療法也在臨床試驗中。但人們對NHL中單核/巨噬細胞的研究仍存在不足：(1)單核/巨噬細胞作為預(yù)后指標的精確度有待提高，目前國際上對其在預(yù)后預(yù)測方面的應(yīng)用尚未達成共識，也未有精確度高的檢測試劑盒投入臨床應(yīng)用；(2)單核/巨噬細胞與腫瘤細胞的相互作用機制尚未明確；(3)以單核/巨噬細胞為靶點的新療法與其他治療方法的協(xié)同性或互斥性尚未清晰。綜上所述，單核/巨噬細胞是NHL治療中的一個潛在有價值靶點，值得更深入的研究。