自體肋軟骨聯(lián)合膨體聚四氟乙烯假體行鼻綜合整形術(shù)

翟奔宇，吳文歡，莊慶元

（1.蕪湖市伊萊美整形醫(yī)院整形外科，安徽 蕪湖，241000；2.南京華美整形醫(yī)院整形外科，江蘇 南京，210000；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院整形外科，安徽 蕪湖，241000）

大部分國(guó)人鼻部特征為鼻根低平、鼻長(zhǎng)不足、鼻尖圓鈍，并且鼻小柱后縮，其主要原因是由于國(guó)人鼻中隔軟骨薄弱、鼻尖軟組織肥厚以及鼻翼軟骨發(fā)育不良[1]。在鼻整形領(lǐng)域中，鼻尖的延長(zhǎng)以及抬高技術(shù)一直備受關(guān)注，以往臨床中主要采用硅膠聯(lián)合耳軟骨、膨體聯(lián)合耳軟骨進(jìn)行鼻綜合手術(shù)，實(shí)驗(yàn)證明，鼻尖的支架結(jié)構(gòu)用假體進(jìn)行充當(dāng)，使發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率有所增加[2]。由于隆鼻材料的膨體聚四氟乙烯理化性質(zhì)、組織相容性均較好，已大量的被用作隆鼻材料[3]。本研究回顧性分析32例鼻部整形患者的臨床資料，分析自體肋軟骨聯(lián)合膨體聚四氟乙烯行鼻綜合整形術(shù)的整形效果及美觀效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年4月我院收治的32例鼻部整形患者的臨床資料，進(jìn)行鼻部整形的患者均為女性，年齡在20-34歲之間，平均（25.8±3.8）歲，其中初次接受鼻整形術(shù)治療的患者10例，鼻再次修復(fù)術(shù)患者22例，全部患者均非瘢痕體質(zhì)。

1.2 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌。評(píng)估鼻部形態(tài)及設(shè)計(jì)鼻塑性效果[4]。

肋軟骨取出術(shù)：取右側(cè)第6或者第7肋軟骨，首先使用針刺法對(duì)患者的軟骨與骨骼交界深度進(jìn)行刺探，在患者乳房下皺襞下作手術(shù)切口。采用1:200000腎上腺素加0.9%氯化鈉注射液對(duì)患者進(jìn)行皮下注射，待注射部位腫脹后，按照術(shù)前設(shè)計(jì)好的線進(jìn)行1.5-2.0cm的長(zhǎng)切口，將皮下組織分層切開(kāi)直至肌肉筋膜，鈍性分離患者胸大肌第6或者第7軟肋骨表面，并觸摸下方肋骨，保證分離是在所選擇的肋骨縱軸上所進(jìn)行的，接下來(lái)沿著肋骨縱軸中線旁將軟骨膜縱行切開(kāi)，選取長(zhǎng)30mm以及寬6mm的肋軟骨膜備用[6]。在最外側(cè)以及最內(nèi)側(cè)同時(shí)進(jìn)行垂直切口，并掀起軟骨膜向內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，直至胸骨以及肋軟骨所連接的位置，并用彎曲的肋軟骨剝離子剝離，并使其遠(yuǎn)離劍突側(cè)肋軟骨后面，在肋軟骨上下以及后表面的軟骨膜均完全進(jìn)行分離后，用彎曲的肋軟骨膜剝離子進(jìn)行來(lái)回滑動(dòng)，直至完全分離后停止滑動(dòng)[5]。將所需要的肋軟骨的長(zhǎng)度進(jìn)行標(biāo)記，選用15號(hào)刀片適當(dāng)?shù)胤侨珜訉⒐尚岳吖歉街幰约袄哕浌切毓歉街幥虚_(kāi)，并在切口下方插入一個(gè)彎曲的剝離器，并選用Freer剝離子慢慢的從一側(cè)推動(dòng)到另一側(cè)。將截取的3-4cm肋軟骨，放置于慶大霉素以及0.9%氯化鈉注射液中進(jìn)行浸泡。在血被完全止住后，將20ml的0.9%氯化鈉注射液倒入切口內(nèi)，檢查是否存在漏氣現(xiàn)象，在軟骨缺損處填一片明膠海綿，并注射3ml羅派卡因，選用2-0絲線對(duì)骨膜進(jìn)行縫合，3-0可吸收線對(duì)筋膜、皮下組織以及肌肉進(jìn)行縫合，6-0尼龍線對(duì)皮膚進(jìn)行間斷縫合，并選用無(wú)菌眼科敷貼對(duì)傷口進(jìn)行包扎[7]。

鼻綜合整形：對(duì)患者雙側(cè)眶上、下選用1:200000腎上腺素0.9%氯化鈉注射液以及1%利多卡因進(jìn)行阻滯麻醉，并對(duì)鼻頭以及鼻背、鼻小柱局部進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。取跨鼻小柱切口到兩側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳下的邊緣處，將皮膚以及皮下組織切開(kāi)，用眼科剪在鼻翼軟骨表面對(duì)鼻頭以及鼻尖進(jìn)行銳性分離，若患者為二次鼻整形，則需要將原有假體包膜打開(kāi)，并將假體完整的取出來(lái)，之后分離原有包膜組織以及瘢痕組織并進(jìn)行切除。在分離兩側(cè)大翼軟骨要采用銳性以及鈍性相結(jié)合的方式對(duì)其進(jìn)行分離，將其內(nèi)外側(cè)腳以及穹窿部完全松解以及暴露出來(lái)。將鼻小柱以及鼻背筋膜進(jìn)行分離并形成一腔隙，選用0.9%氯化鈉注射液對(duì)腔隙進(jìn)行沖洗，使用眼科剪對(duì)鼻頭部皮下瘢痕組織進(jìn)行去除，去除后進(jìn)行止血[8]。

在鼻小柱腔隙中植入一份寬約1.0cm、長(zhǎng)約2.5cm以及厚約1.0mm且上寬下窄的肋軟骨片，并使用5-0可吸收線對(duì)其以及雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳進(jìn)行縫合，形成可以支撐鼻小柱的移植物；并在鼻中隔軟骨尾端左右兩側(cè)植入另外兩份長(zhǎng)約2.5cm的條形肋軟骨，尾端以及鼻小柱共同對(duì)移植物表面兩側(cè)以及雙側(cè)大翼軟骨穹窿部?jī)?nèi)側(cè)進(jìn)行支撐，選用5-0可吸收線對(duì)其進(jìn)行縫合并固定，從而形成鼻中隔延伸移植物；在患者鼻翼軟骨穹隆部頂端植入一份等腰梯形的肋軟骨，從而形成鼻尖部傘狀移植物；并在鼻翼軟骨穹隆部前端植入一份等腰梯形的軟骨，形成鼻尖部盾牌形移植物。在鼻小柱中隔軟骨前方植入其余的小軟骨。選用11號(hào)刀片對(duì)膨體聚四氟乙烯進(jìn)行雕刻，雕刻成柳葉形假體，并浸泡在慶大霉素溶液中。使用0.9%氯化鈉注射液以及稀釋的聚維酮碘對(duì)患者鼻背腔隙后進(jìn)行仔細(xì)沖洗，之后將事先雕刻完成的柳葉形假體取出來(lái)，將其植入患者鼻背筋膜分離間隙內(nèi)，并對(duì)鼻背鼻尖外形進(jìn)行檢查，當(dāng)患者表示滿意后且無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，并對(duì)敷料以及器械進(jìn)行清點(diǎn)，清點(diǎn)無(wú)誤后選用6-0尼龍線進(jìn)行縫合。放置套管針進(jìn)行引流，并在手術(shù)結(jié)束后第二天將其拔除，切口使用碘仿紗條固定在鼻小柱上，使用碘仿將硅膠管固定在鼻腔內(nèi)，選用3M膠帶對(duì)患者鼻背部皮膚進(jìn)行固定，以及采用熱塑片固定外部塑形。鼻部切口術(shù)后1周拆線，鼻背則需要使用石膏繃帶進(jìn)行固定7天（截骨固定21天）；胸壁切口均不需要放置引流裝置，在術(shù)后1周拆線。

患者手術(shù)結(jié)束一年后，對(duì)其進(jìn)行隨訪，并將本院自制滿意度調(diào)查表向其進(jìn)行發(fā)放。

2 結(jié)果

在手術(shù)結(jié)束一年后，對(duì)患者的術(shù)后滿意度調(diào)查中顯示30例患者對(duì)鼻背與鼻尖的美學(xué)效果非常滿意，滿意度高達(dá)93.75%。由于兩例患者早術(shù)后發(fā)生鼻小柱偏斜、鼻孔對(duì)稱不佳而表示并不滿意；術(shù)后并沒(méi)有患者出現(xiàn)感染、氣胸、血腫等并發(fā)癥情況，且所有患者胸壁瘢痕均不明顯。典型案例見(jiàn)圖1。

3 討 論

隨著鼻部整形需求量的提高，鼻部整形也從以往的單純隆鼻向綜合整形發(fā)展，術(shù)后鼻外形變得更加挺拔[9]。由于中國(guó)人鼻軟骨較為薄弱，鼻整形訴求較多[10]。自體肋軟骨是鼻尖填充常用材料[11]。在鼻外傷修復(fù)時(shí)，鼻中隔軟骨和鼻翼軟骨受到明顯破壞，甚至出現(xiàn)組織缺失等情況，自體肋軟骨填充修復(fù)更加具有優(yōu)勢(shì)[12]。

鼻尖整形也可采用鼻中隔軟骨[13]。應(yīng)用鼻中隔延伸移植物將鼻尖延長(zhǎng)，鼻小柱支撐移植物與鼻翼軟骨縫合后形成鼻尖軟骨復(fù)合體[14]。鼻中隔軟骨短小且薄弱，適用范圍較小。在鼻整形術(shù)中，為獲得理想的穩(wěn)定性，需要使中隔前角、背側(cè)的軟骨保留厚度超過(guò)1.5cm，而可利用的鼻中隔軟骨數(shù)量稀少[15]。應(yīng)用自體肋軟骨的優(yōu)點(diǎn)包括：可根據(jù)需求對(duì)肋軟骨長(zhǎng)度、寬度以及形態(tài)進(jìn)行裁剪，使其為鼻尖塑造提供有效支持；肋軟骨為自體材料，應(yīng)用于鼻部整形后不會(huì)出現(xiàn)排異情況，且具備更強(qiáng)的支撐力與可塑性，使鼻尖形態(tài)得到更好控制[19]。但需要注意的是：自體肋軟骨在應(yīng)用于鼻背移植時(shí)，可能出現(xiàn)彎曲、變形的風(fēng)險(xiǎn)，為此需選取平直部分別展開(kāi)雕刻，雕刻中應(yīng)用手風(fēng)琴技術(shù)，或?qū)浌情_(kāi)展切片后反向縫合[17]。

本次研究結(jié)果顯示，在患者治療結(jié)束后的一年內(nèi)進(jìn)行隨訪中結(jié)果顯示全部患者均取得滿意整形效果，鼻背與鼻尖達(dá)到預(yù)期美學(xué)效果，患者具備清晰的鼻背輪廓線、鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折以及鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)；術(shù)后有兩例患者出現(xiàn)鼻小柱偏斜、鼻孔對(duì)稱不佳的現(xiàn)象，后續(xù)通過(guò)為患者開(kāi)展鼻小柱支架與鼻孔形態(tài)調(diào)整，取得理想效果；術(shù)后無(wú)感染、氣胸、血腫等并發(fā)癥，胸壁瘢痕不明顯。

自體肋軟骨隆鼻手術(shù)，主要是通過(guò)把自身組織取出，后對(duì)其進(jìn)行雕刻，雕刻完成后將其移植到鼻部后將鼻子墊高，材料多來(lái)源于耳軟骨、鼻中隔以及肋軟骨[18]。在鼻尖成形中對(duì)皮膚軟組織罩的處理主要需要注意兩個(gè)方面：（1）若鼻尖較為肥大，為了在鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)以及鼻尖上區(qū)獲得更加清晰的轉(zhuǎn)折，需要在切除皮下脂肪以及其他結(jié)締組織時(shí)一定要盡可能的小心些，以免對(duì)鼻尖瓜瓣的血供產(chǎn)生影響。將皮瓣修薄后要使其保持平整狀態(tài)，使其更加松軟以及容易塑形，這是塑造良好鼻尖形態(tài)的重要前提條件[19]。（2）術(shù)后鼻尖皮膚較薄，易引發(fā)假體外露，因此在構(gòu)建完軟骨支架時(shí)，還要對(duì)變薄的皮瓣下方采用肋軟骨膜進(jìn)行填充，幫助其恢復(fù)皮瓣厚度[20]。

綜上所述，自體肋軟骨聯(lián)合膨體聚四氟乙烯行鼻綜合整形術(shù)的整形效果理想，可取得預(yù)期美觀效果。