衰弱對(duì)老年急性冠脈綜合征患者預(yù)后及治療策略的影響

張艷陽(yáng),孫穎,李虹偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,北京 100050)

衰弱是指“老年人生理儲(chǔ)備下降及抗應(yīng)激能力 減退,外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生”[1]。相關(guān)研究表明,發(fā)達(dá)國(guó)家衰弱的患病率為10.7%[2], 發(fā)展中國(guó)家衰弱患病率為3.9%～51.4%,衰弱前期患病率為13.4%～71.6%[3]。衰弱與心血管疾病的相關(guān)性逐漸引起關(guān)注,有研究表明急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome,ACS) 患者中衰弱的患病 率約為19.7%～48.5%[4],衰弱可能影響ACS患者 預(yù)后及治療策略。本文就ACS合并衰弱患者的預(yù) 后及治療策略的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述,旨在提高對(duì) 老年 ACS 患者合并衰弱的認(rèn)識(shí)。

1 衰弱與老年ACS患者不良預(yù)后相關(guān)

衰弱會(huì)導(dǎo)致 ACS 患者預(yù)后不良,積極的開展衰 弱評(píng)估對(duì)這部分患者預(yù)后的判斷及不良事件的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值。

1.1 衰弱增加老年ACS患者死亡率

一項(xiàng)共納入2 475例老年ACS患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，衰弱的ACS 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,住院死亡 風(fēng)險(xiǎn)為非衰弱ACS患者的5.49 倍,短期(<6 個(gè)月) 死亡風(fēng)險(xiǎn)為非衰弱ACS患者的 3.56 倍,長(zhǎng)期(>12個(gè)月)死亡風(fēng)險(xiǎn)為2.39倍,且衰弱是老年ACS患者 住院死亡和隨訪全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。Blanco等[5]的一項(xiàng)研究納入236例ACS患者并進(jìn)行470 d的隨訪,采用埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton frail scale,EFS)評(píng)估患者的衰弱情況,其中75例患者在隨訪期間死亡,發(fā)現(xiàn)衰弱是隨訪期間全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,且隨著衰弱程度增加死亡率越高。Ekerstad等[6]納入307例老年急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者,采用加拿大健康與老齡化 研究臨床衰弱量表(Canadian study of health and aging clinical frailty scale, CSHA-CFS) 評(píng)估衰弱情況,衰弱患者149例(CSHA-CFS 5～7分),隨訪中位時(shí) 間 6.7年,發(fā)現(xiàn)衰弱與5年以上的長(zhǎng)期隨訪的全因死亡率獨(dú)立相關(guān)。然而,隨著時(shí)間的推移,衰弱與長(zhǎng)期死亡率之間的相關(guān)性變得越來越弱,而共病與長(zhǎng)期死亡率之間的相關(guān)性越來越強(qiáng)。

1.2 衰弱增加老年ACS患者主要不良心血管事件

Alonso等[7]發(fā)現(xiàn),入院時(shí)衰弱ACS患者的全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coro-nary events, GRACE)評(píng)分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 危 險(xiǎn)評(píng)分和CRUSADE評(píng)分比非衰弱患者更高,與非衰弱患者相比,衰弱患者的院內(nèi)主要不良心臟事件(major adverse cardiac events, MACE)及主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE)發(fā)生率顯著增高,且衰弱是MACE及MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

步速下降是Fried量表等衰弱量表的重要參考指標(biāo)。研究表明步行速度減慢與急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者心血管事件增加有關(guān)。Matsuzawa等[8]納入472例老年STEMI患者的單中心前瞻性觀察研究結(jié)果顯示,在隨訪5～6年時(shí)間內(nèi)觀察到17.6%的患者發(fā)生心血管事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性缺血性腦卒中),并發(fā)現(xiàn)心血管事件隨著步行速度的下降而增加,認(rèn)為步行速度是心血管事件的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

較多研究發(fā)現(xiàn),衰弱會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn),有學(xué)者在該現(xiàn)象的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)在常用心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具GRACE或TIMI評(píng)分的基礎(chǔ)上聯(lián)合衰弱評(píng)估,可以增加對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)能力。Campo等[9]納入402例70>歲老年ACS患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,觀察終點(diǎn)事件為1年內(nèi)心血管死亡率、MACCE事件及全因死亡率,發(fā)現(xiàn)在GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的基礎(chǔ)上聯(lián)合出院前進(jìn)行簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(short physical performance battery, SPPB) 后,對(duì)MACCE事件發(fā)生的鑒別能力提高了4.3%。

1.3 衰弱的老年ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加

Dodson等[10]納入12 330例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究,根據(jù)加拿大健康與衰老研究的Rockwood模型制定了衰弱評(píng)分系統(tǒng),計(jì)算衰弱的患病率為16.4%,發(fā)現(xiàn)衰弱組的主要出血事件發(fā)生率增高,且隨衰弱程度的增加而增加(非衰弱6.5%,輕度衰弱9.4%,中到重度衰弱9.9%;P<0.001)。Alonso等[11]納入190例年齡≥75歲的I型心肌梗死患者,采用歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查-衰弱指數(shù)(survey of health,ageing and retirement in Europe-frailty index, SHARE-FI)評(píng)估衰弱情況,發(fā)現(xiàn)衰弱患者年齡較大,共病較多,入院時(shí)CRUSADE評(píng)分較高。盡管衰弱患者使用P2Y12抑制劑的頻率降低,置管率降低,但衰弱仍可預(yù)測(cè)30 d隨訪期間的大出血。且多因素分析顯示,衰弱是老年ACS患者大出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

1.4 衰弱會(huì)增加老年ACS患者的住院時(shí)間及再住院率

Murali-Krishnan等[12]發(fā)現(xiàn),衰弱患者相較于非衰弱患者入院至行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的時(shí)間間隔更長(zhǎng)[(2.9±5.6)和(1.7±3.1)d]。PCI術(shù)后,衰弱患者住院時(shí)間亦明顯長(zhǎng)于非衰弱患者[(14.1±26.7)和(3.5±8.8)d],并且衰弱是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Graham等[13]發(fā)現(xiàn),EFS得分越高,平均住院時(shí)間越長(zhǎng)(0～3分為7.0 d,4～6分為9.7 d,7分為12.7 d;P=0.03)。Dou等[14]的meta分析納入了6項(xiàng)研究,分析衰弱與再入院風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,認(rèn)為衰弱顯著增加老年ACS患者再入院率。

1.5 衰弱患者的生活質(zhì)量更低

Uchmanowicz等[15]納入100例65歲以上的NSTEMI患者,采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量,Tilburg衰弱指數(shù)評(píng)價(jià)衰弱,發(fā)現(xiàn)衰弱患者的生活質(zhì)量較低。

2 衰弱對(duì)老年ACS患者治療策略的影響

2.1 衰弱老年人接受PCI的比率較非衰弱老年人低

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的不斷進(jìn)步,接受PCI治療的老年患者人數(shù)龐大,并且在逐年增加。Goel等[16]發(fā)現(xiàn),從2003年到2014年美國(guó)69 271例≥90歲患者接受了PCI治療,占總體PCI患者的0.9%。我國(guó)老年人接受PCI的數(shù)量也十分龐大,根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)冠心病介入治療注冊(cè)數(shù)據(jù),2017年大陸地區(qū)冠心病介入治療總例數(shù)為753 142例,較2016年增長(zhǎng)3%[17]。

現(xiàn)有研究顯示,衰弱老年患者接受PCI的比率較非衰弱者低。Ekerstad等[18]觀察到衰弱與非衰弱老年人在選擇治療策略時(shí)存在明顯差異,衰弱與非衰弱老年人接受PCI治療的比率分別為6.7%和30.4%。Graham等[13]研究發(fā)現(xiàn),衰弱與非衰弱老年人接受PCI治療的比率分別為16.4%和36.5%。Alonso等[7]研究發(fā)現(xiàn),衰弱與非衰弱老年人接受PCI治療的比率分別為43.7%和69.5%。以上研究表明,盡管老年人接受PCI治療的比率逐年上升,但衰弱老年人接受PCI治療的比率明顯低于非衰弱老年人。衰弱患者和非衰弱患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查的比率同樣存在差異,Kang等[19]發(fā)現(xiàn)衰弱與非衰弱老年人接受冠狀動(dòng)脈造影的比例分別為75.7%和85.0%。

雖然臨床上并沒有對(duì)老年ACS患者展開衰弱評(píng)估,但以上研究觀察到衰弱與非衰弱患者治療策略選擇存在差異。值得注意的是,Bebb等[20]發(fā)現(xiàn)合并衰弱但接受冠狀動(dòng)脈造影的老年患者平均年齡低,男性占比更高,患癡呆、充血性心力衰竭或嚴(yán)重腎臟疾病(腎小球?yàn)V過率<30 ml/min)的可能性更小。

2.2 老年ACS合并衰弱患者接受PCI治療的情況

衰弱同樣增加接受PCI治療的老年ACS患者死亡率。Murali-Krishnan等[12]使用CSHA-CFS對(duì)穩(wěn)定性心絞痛或ACS入院行PCI的患者進(jìn)行衰弱評(píng)估,納入患者平均年齡(62±12)歲,發(fā)現(xiàn)衰弱與30 d死亡率和1年死亡率的增加有關(guān)。Tse等[21]一項(xiàng)meta分析同樣發(fā)現(xiàn),衰弱增加了PCI患者的死亡率,衰弱是術(shù)后全因死亡率的重要預(yù)測(cè)因子,Fried評(píng)分和CFS是死亡率的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。

但老年衰弱患者是否可以從PCI中獲益,目前相關(guān)研究的結(jié)論尚不一致。Nunez等[22]一項(xiàng)前瞻性單中心觀察性研究納入270例>65歲住院治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)老年患者,平均隨訪時(shí)間為4.4年,進(jìn)行回歸分析后發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療并不會(huì)降低死亡率,但在衰弱患者中觀察到,接受PCI治療會(huì)降低衰弱患者的全因再住院率及心血管再住院率。該研究觀察到接受PCI治療對(duì)衰弱患者再住院及心血管再住院方面有獲益。

Llao等[23]研究納入531例≥80歲(平均年齡84.3歲)的NSTEACS住院患者,其中145例(27.3%)患者合并衰弱,行PCI患者中衰弱者占23.3%,保守治療患者中衰弱者占40.3%,接受PCI治療的患者年齡較輕、衰弱比例較低。該研究發(fā)現(xiàn),隨訪6個(gè)月內(nèi),保守治療的患者較接受介入治療的患者不良心血管事件發(fā)生率更高,但這種相關(guān)性在非衰弱患者中顯著,在衰弱患者中沒有差異。該研究觀察到接受介入治療對(duì)衰弱患者在心血管事件方面并沒有明確獲益。

Damluji等[24]研究納入469 390例急性心肌梗死老年人,中位年齡82歲,采用衰弱指數(shù)評(píng)估衰弱狀況,納入人群總體衰弱的患病率為19%,研究發(fā)現(xiàn)衰弱與非衰弱老年人均可受益于PCI術(shù),相較于保守治療,衰弱組的住院死亡率降低了41%,非衰弱組住院死亡率下降51%。

3 衰弱干預(yù)與心臟康復(fù)

衰弱的存在使老年ACS患者的管理復(fù)雜化。在社區(qū)生活及住院期間計(jì)劃性地為衰弱老年患者量身定做的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在一定程度上可以改善他們的身體機(jī)能和生活質(zhì)量[25,26]。特別在慢性心力衰竭患者中,有組織的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善與慢性心力衰竭相關(guān)的神經(jīng)激素、炎癥和代謝參數(shù),對(duì)身體功能和生活質(zhì)量有良好的影響[27]。衰弱干預(yù)對(duì)ACS康復(fù)的研究目前較少,尚有正在進(jìn)行的HULK研究[28]是一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),納入在ACS急性期1個(gè)月后無不良事件的SPPB得分4～9分的≥70歲的老年患者,隨機(jī)分配為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)組或體育活動(dòng)干預(yù)組,主要終點(diǎn)是6個(gè)月的SPPB分值,該研究旨在分析體育活動(dòng)干預(yù)是否能改善ACS老年患者的身體表現(xiàn)、生活質(zhì)量和延遲其功能下降的殘疾的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)是衰弱患者心臟康復(fù)中一個(gè)非常重要的部分,尤其是對(duì)高齡、衰弱、肌肉減少癥患者。Tonet等[29]研究發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)有助于鑒別老年ACS患者的營(yíng)養(yǎng)不良。MNA-SF值是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,提高了GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。Bonnefoy等[30]研究發(fā)現(xiàn),改善營(yíng)養(yǎng)狀況可以降低衰弱的風(fēng)險(xiǎn),改善營(yíng)養(yǎng)也可以改善老年人和衰弱患者的功能預(yù)后。

綜上所述,目前已有多個(gè)臨床研究分別或同時(shí)運(yùn)用不同衰弱測(cè)量工具評(píng)估衰弱狀態(tài),發(fā)現(xiàn)衰弱與ACS不良預(yù)后相關(guān)。衰弱增加老年ACS患者的死亡率、MACCE事件發(fā)生率,并導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),生活質(zhì)量下降。然而,目前尚無指南建議對(duì)老年ACS患者開展常規(guī)的衰弱評(píng)估。此外,老年ACS合并衰弱患者的PCI治療策略還有待開展更多的研究以提供更充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。