基于風(fēng)險(xiǎn)管理的室內(nèi)質(zhì)量控制方案探討

謝麗霞 李園園

【摘要】目的 基于風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，探討一種新的設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)量控制方案的方法，并與傳統(tǒng)設(shè)計(jì)方法進(jìn)行比較。方法 根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室2016年室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)計(jì)算累積變異系數(shù)（CV），評(píng)估不精密度;根據(jù)本室參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的回報(bào)結(jié)果，計(jì)算偏倚（Bias），評(píng)估不準(zhǔn)確度。分別采用傳統(tǒng)方法和新方法設(shè)計(jì)質(zhì)控方案。結(jié)果 在調(diào)查的17個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目中，10個(gè)（59%）檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析性能>6σ，5個(gè)（29%）項(xiàng)目的分析性能介于4～6σ，2個(gè)（12%）項(xiàng)目的分析性能 < 4σ。采用新的質(zhì)控設(shè)計(jì)方法后，59%的項(xiàng)目（分析性能>6σ）設(shè)定的質(zhì)控限比實(shí)際的CV大，29%的項(xiàng)目（分析性能介于4～6σ）設(shè)定的質(zhì)控限與實(shí)際的CV接近，12%的項(xiàng)目（<4σ）設(shè)定的質(zhì)控限比實(shí)際的CV小。結(jié)論 新的質(zhì)控設(shè)計(jì)方法能有效降低“假在控”風(fēng)險(xiǎn)，減少質(zhì)控成本，便于日常工作。

【關(guān)鍵詞】室內(nèi)質(zhì)量控制;風(fēng)險(xiǎn)管理;σ度量值;分析性能

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.28..03

為指導(dǎo)臨床實(shí)驗(yàn)室制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，把臨床實(shí)驗(yàn)室的風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)，臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）已經(jīng)頒布了關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的EP23-A文件[1]。風(fēng)險(xiǎn)管理的核心包括三部分[2]：鑒定或?qū)ふ绎L(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源;評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的危害;采取措施降低或解除風(fēng)險(xiǎn)。完善的室內(nèi)質(zhì)量控制程序是臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理必不可少的組成部分。

Westgard多規(guī)則室內(nèi)質(zhì)量控制方法是針對(duì)定量檢測(cè)項(xiàng)目的經(jīng)典質(zhì)控理論，在此基礎(chǔ)之上，目前的室內(nèi)質(zhì)量控制理論融入了6σ質(zhì)量管理的概念[3-4]。具體而言，根據(jù)允許總誤差（allowable total error，TEa）、不精密度、不準(zhǔn)確度計(jì)算σ度量值，根據(jù)σ度量值選擇個(gè)性化的質(zhì)控方案[5]。此法雖然簡(jiǎn)化了質(zhì)量控制的設(shè)計(jì)步驟，但仍存在弊端。從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度出發(fā)，“假在控”的危害遠(yuǎn)大于“假失控”的危害。本文將從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度出發(fā)，以優(yōu)先保證誤差檢出率為前提，探討一種新的質(zhì)控方案設(shè)計(jì)方法，使分析性能好的項(xiàng)目盡可能降低質(zhì)控成本，分析性能差的項(xiàng)目保證90%的誤差檢出率，同時(shí)，所有項(xiàng)目統(tǒng)一質(zhì)控方案，便于實(shí)際操作。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

日立7600生化分析儀;羅氏（Roche）公司原裝試劑;羅氏質(zhì)控品（2個(gè)濃度水平）。

1.2 收集數(shù)據(jù)

收集本實(shí)驗(yàn)室2016年的室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，計(jì)算累積變異系數(shù)（CV），代表項(xiàng)目的不精密度;收集本實(shí)驗(yàn)室2016年參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心常規(guī)化學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）能力驗(yàn)證的回報(bào)結(jié)果，計(jì)算偏倚（Bias），代表不準(zhǔn)確度。

1.3 評(píng)價(jià)分析性能

計(jì)算σ度量值，評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目分析性能：σ=（TEa–Bias）/CV，其中TEa代表允許總誤差，為美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案（CLIA88）能力比對(duì)試驗(yàn)的分析質(zhì)量要求，Bias為不準(zhǔn)確度，CV為不精密度。

1.4 傳統(tǒng)的質(zhì)控設(shè)計(jì)方法

根據(jù)σ度量值，確定每個(gè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制方案[3-5]。

1.5 新的質(zhì)控設(shè)計(jì)方法

（1）確定目標(biāo)質(zhì)控方案：實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)所有檢驗(yàn)項(xiàng)目分析性能的平均σ值，選擇一個(gè)統(tǒng)一的質(zhì)控方案。例如，平均σ值>6σ，所有項(xiàng)目可統(tǒng)一采用13s，N=2作為目標(biāo)質(zhì)控方案。本文為方便說(shuō)明，分析性能>6σ的項(xiàng)目，以13s，N=2作為目標(biāo)方案，舉例說(shuō)明;分析性能<6σ的項(xiàng)目，以13s/22s/R4s，N=2作為目標(biāo)方案，舉例說(shuō)明。

（2）確定目標(biāo)精密度（CV目標(biāo)）：計(jì)算Bias占TEa的百分?jǐn)?shù)，作為操作過(guò)程規(guī)范圖[6]上的縱坐標(biāo)，找到目標(biāo)方案上該縱坐標(biāo)對(duì)應(yīng)的橫坐標(biāo)，即精密度占允許總誤差的百分?jǐn)?shù)，從而獲得精密度（CV或SD）。該精密度代表在現(xiàn)有不準(zhǔn)確度（Bias）下，采取目標(biāo)質(zhì)控方案，為達(dá)到90%誤差檢出率，項(xiàng)目的精密度必須達(dá)到的要求，下文稱之為目標(biāo)精密度（CV目標(biāo)）。

（3）確定質(zhì)控圖的控制限：根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制的靶值和CV目標(biāo)可計(jì)算出目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差（SD目標(biāo)）用于制定質(zhì)控圖的控制限。

這樣，質(zhì)控方案根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的總體分析性能（所有檢驗(yàn)項(xiàng)目分析性能的平均σ值），預(yù)先制定，且所有項(xiàng)目采用相同的質(zhì)控方案;質(zhì)控圖的靶值仍然采用連續(xù)測(cè)定20天的均值確定;控制限由CV目標(biāo)轉(zhuǎn)化而來(lái)。

2 結(jié) 果

2.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析性能

在調(diào)查的17個(gè)項(xiàng)目中，10個(gè)（59%）項(xiàng)目分析性能>6σ;5個(gè)（29%）項(xiàng)目分析性能為4～6σ;2個(gè)（12%）項(xiàng)目分析性能<4σ。

2.2 采用傳統(tǒng)方法設(shè)計(jì)的質(zhì)控方案

分析性能>6σ的項(xiàng)目，采用13s，N=2;分析性能為5～6σ的項(xiàng)目，多采用13s/22s，N=2;分析性能<4.5σ的項(xiàng)目，多采用13s/22s/R4s/41s/10x，N=4，詳見(jiàn)表1。

2.3 采用新方法設(shè)計(jì)的質(zhì)控方案

在保證目標(biāo)質(zhì)控方案誤差檢出率>90%時(shí)，計(jì)算得到的CV目標(biāo)如表2所示。新方法采用CV目標(biāo)確定質(zhì)控圖的控制限;傳統(tǒng)方法采用CV實(shí)際確定控制圖的控制限。

（1）分析性能>6σ的項(xiàng)目，以13s，N=2作為目標(biāo)質(zhì)控方案時(shí)，其CV目標(biāo)大于CV實(shí)際。說(shuō)明實(shí)際的精密度水平足夠滿足要求。采用CV目標(biāo)確定控制限，比傳統(tǒng)方法的控制限寬。保證誤差檢出率的同時(shí)，進(jìn)一步降低了假失控率，有利于節(jié)約實(shí)驗(yàn)室成本。

表1 采用傳統(tǒng)方法設(shè)計(jì)的室內(nèi)質(zhì)控方案

項(xiàng)目 σ度量值 質(zhì)量控制方案 誤差檢出率

淀粉酶 18.92 13s，N=2 1.00

肌酸激酶 15.99 13s，N=2 1.00

尿酸 11.85 13s，N=2 1.00

鎂 11.74 13s，N=2 1.00

乳酸脫氫酶 10.72 13s，N=2 1.00

甘油三酯 7.53 13s，N=2 1.00

肌酐 7.45 13s，N=2 1.00

總蛋白 7.37 13s，N=2 1.00

天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 7.08 13s，N=2 1.00

堿性磷酸酶 6.17 13s，N=2 1.00

葡萄糖 5.65 13s，N=2 1.00

總膽固醇 5.09 13s/22s，N=2 0.93

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 4.86 13s/22s，N=2 0.90

白蛋白 4.44 13s/22s/R4s/41s/10x，N=4 0.95

羥丁酸脫氫酶 4.24 13s/22s/R4s/41s/10x，N=4 0.87

尿素 3.79 13s/22s/R4s/41s/10x，N=40.66

無(wú)機(jī)磷 2.70 13s/22s/R4s/41s/10x，N=4 0.17

（2）分析性能介于4～6σ的項(xiàng)目，以13s/22s/R4s，N=2作為目標(biāo)質(zhì)控方案時(shí)，CV目標(biāo)與CV實(shí)際接近。說(shuō)明實(shí)際的精密度水平剛好滿足要求。

（3）分析性能<4σ的項(xiàng)目，以13s/22s/R4s，N=2作為目標(biāo)質(zhì)控方案時(shí)，CV目標(biāo)小于CV實(shí)際。說(shuō)明實(shí)際的精密度水平尚不能滿足要求。采用CV目標(biāo)確定控制限，比傳統(tǒng)方法的控制限窄，仍能保證90%誤差檢出率，克服傳統(tǒng)方法“假在控率”高而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 采用新方法設(shè)計(jì)的質(zhì)控方案

項(xiàng)目 σ度量值 質(zhì)控方案 CV目標(biāo) CV實(shí)際

淀粉酶 18.92 13s，N=2 4.14 1.6

肌酸激酶 15.99 13s，N=2 4.52 1.5

尿酸 11.85 13s，N=2 2.97 1.33

鎂 11.74 13s，N=2 4.54 2.05

乳酸脫氫酶 10.72 13s，N=2 3.52 1.74

甘油三酯 7.53 13s，N=2 4.47 3.15

肌酐 7.45 13s，N=2 2.39 1.7

總蛋白 7.37 13s，N=2 1.67 1.2

天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 7.08 13s，N=2 2.79 2.09

堿性磷酸酶 6.17 13s，N=2 2.07 1.78

葡萄糖 5.65 13s/22s/R4s，N=2 1.78 1.55

總膽固醇 5.09 13s/22s/R4s，N=2 1.79 1.73

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 4.86 13s/22s/R4s，N=2 2.36 2.38

白蛋白 4.44 13s/22s/R4s，N=2 1.06 1.17

羥丁酸脫氫酶 4.24 13s/22s/R4s，N=2 3.19 3.69

尿素 3.79 13s/22s/R4s，N=2 1.48 1.91

無(wú)機(jī)磷 2.70 13s/22s/R4s，N=2 1.8 3.28

3 討 論

采用6σ質(zhì)量管理的理論設(shè)計(jì)個(gè)性化的室內(nèi)質(zhì)量控制方案是目前廣泛采用的室內(nèi)質(zhì)量控制設(shè)計(jì)方法，該法與經(jīng)典的Westgard多規(guī)則理論是一脈相承的，其精髓仍然是根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析性能確定個(gè)性化的質(zhì)控方案。如前所述，該法仍然存在一些弊端，本文探討了一種新的質(zhì)控方案設(shè)計(jì)方法。

新方法的理論基礎(chǔ)是：根據(jù)質(zhì)量控制方案，直接對(duì)精密度提出要求，并且精密度目標(biāo)直接反映在質(zhì)控圖的控制限上。具體而言，實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的整體分析性能（平均σ值），選擇統(tǒng)一的質(zhì)控方案作為目標(biāo)質(zhì)控方案，所有項(xiàng)目均采取該方案;根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目的TEa、實(shí)際偏倚，利用規(guī)范化操作過(guò)程規(guī)范圖[6]，推導(dǎo)出保證目標(biāo)質(zhì)控方案具備90%誤差檢出率時(shí)的精密度要求（CV目標(biāo)）;將CV目標(biāo)轉(zhuǎn)化成控制圖的控制限，用于質(zhì)量控制;質(zhì)控圖的靶值仍然采用連續(xù)測(cè)定20天的均值確定。傳統(tǒng)方法根據(jù)分析性能選擇質(zhì)控方案;新方法根據(jù)目標(biāo)質(zhì)控方案，直接對(duì)分析性能（主要是精密度）提出要求，這是新方法與傳統(tǒng)方法的本質(zhì)區(qū)別。

與傳統(tǒng)方法比較，新方法的優(yōu)點(diǎn)如下：

（1）分析性能>6σ的項(xiàng)目，以CV目標(biāo)確定的控制限比用傳統(tǒng)方法確定的控制限寬，同樣能夠保證90%誤差檢出率的前提下，新方法的假失控率更低，有利于降低實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控成本;

（2）理想的質(zhì)控方案應(yīng)同時(shí)滿足誤差檢出率不低于90%，假失控率低于5%。分析性能<4σ的項(xiàng)目往往難以找到理想的質(zhì)控方案，傳統(tǒng)方法優(yōu)先保證假失控率低于5%，選擇質(zhì)控方案，所選質(zhì)控方案未必能保證90%誤差檢出率（如表1所示），可能存在較高的“假在控”風(fēng)險(xiǎn)。新方法通過(guò)縮小質(zhì)控圖的控制限，優(yōu)先保證90%誤差檢出率，但可能存在較高的“假失控率”。雖然二者各有利弊，但從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度看，“假在控”的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于“假失控”。具體而言，實(shí)際工作中，“在控”意味著不必再采取糾正措施，可以直接發(fā)放報(bào)告，一般不會(huì)去追究是“真在控”還是“假在控”，對(duì)于誤差檢出率低的項(xiàng)目容易存在“假在控”，影響檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量;“失控”意味著暫時(shí)不能發(fā)放報(bào)告，實(shí)驗(yàn)室要尋找失控原因，對(duì)于“假失控率”高的項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室可以借助留樣再測(cè)、重測(cè)室間質(zhì)評(píng)樣本、患者數(shù)據(jù)質(zhì)控等多條途徑，鑒別失控真?zhèn)?，再采取進(jìn)一步措施。因此，新方法更加符合風(fēng)險(xiǎn)管理的理念。

（3）實(shí)驗(yàn)室根據(jù)所有項(xiàng)目的整體分析性能確定質(zhì)控方案，所有項(xiàng)目采用統(tǒng)一的質(zhì)控方案便于工作人員判讀，尤其適用于一些實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)尚不完善，需要人工判讀質(zhì)控結(jié)果的小型實(shí)驗(yàn)室。

（4）精密度目標(biāo)直接反映在質(zhì)控圖的控制限上，用于日常質(zhì)量控制工作，有利于鞭策實(shí)驗(yàn)室不斷改進(jìn)分析質(zhì)量。

雖然，新的質(zhì)量控制設(shè)計(jì)方法克服了傳統(tǒng)質(zhì)控設(shè)計(jì)方法的某些弊端，但是，室內(nèi)質(zhì)量控制終究?jī)H僅只是監(jiān)測(cè)分析質(zhì)量的手段。改善項(xiàng)目的分析性能，仍然是實(shí)現(xiàn)質(zhì)控成本最低化，檢驗(yàn)質(zhì)量最優(yōu)化的根本途徑。

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