科學認識，規(guī)范治療 潰瘍性結腸炎可控可治

車翀

【受訪專家】? 繆? 林 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任、消化醫(yī)學中心主任、消化內(nèi)鏡中心主任。任中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會全國委員、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會全國常委、中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會ERCP學組全國委員、國家衛(wèi)生健康委消化內(nèi)鏡培訓基地主任、中國醫(yī)師協(xié)會高級消化內(nèi)鏡培訓基地主任、江蘇省醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會候任主任委員。從事消化內(nèi)科和消化內(nèi)鏡診療工作30余年，精通胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、膽道鏡、雙氣囊小腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡診療工作。尤其擅長消化道重建術后復雜膽胰疾病ERCP治療，消化道早癌或間質瘤、平滑肌瘤ESD治療、STER治療，賁門失遲緩癥POEM治療，消化道狹窄支架治療等。

門診時間：周二下午、周五上午

“那是最美好的時代，那是最糟糕的時代！那是智慧的年頭，那是愚昧的年頭……”英國著名作家狄更斯在他的小說《雙城記》中，用一串令人震撼的排比句來形容1789年的法國巴黎，而用“美好與糟糕”“智慧與愚昧”來形容《雙城記》首次出版的1859年，也是那么恰如其分。

1859年——一個繁榮、輝煌而充滿文化氣息的年份。就在這一年，法國的普朗忒（Gaston Planté）研制出鉛酸蓄電池，德國的本生（Bunsen）和基爾霍夫（Kirchhoff）發(fā)明光譜分析儀……這一年的5月31日，英國最重要的地標大本鐘落成，第一次響起整點的鐘聲。也許就在鐘聲之下的不遠處，41歲的卡爾·海因里?！ゑR克思（Karl Heinrich Marx）剛剛完成了《政治經(jīng)濟學批判》的第一分冊，也拿起筆開始寫下《資本論》的思緒。11月，達爾文那轟動世界的《物種起源》公開出版，并在當天將首印的1250冊銷售一空，這讓醫(yī)學的近鄰——生物學發(fā)生了一場轟動性的革命?！懊篮枚腔邸钡?859年也因此“成為劃分科學史前后兩個世界的界限”。

也正是在這“美好而又糟糕”的1859年，被公認為英國病理學“高屋建瓴者”的塞繆爾·威爾克斯（Samuel Wilks）醫(yī)生的一位長期腹瀉患者不幸去世。這本是一件小事，但充滿探究精神的塞繆爾·威爾克斯卻憑著醫(yī)者的直覺，敏銳地意識到這位患者的情況非常特殊。得到家屬的同意后，他解剖了患者的腸道，并仔細觀察了腸道的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者結腸和末端回腸的透壁性炎癥，遂將這個疾病命名為“Simple Ulcerative Colitis”（單純性潰瘍性結腸炎）。事實上，這個病例在一個多世紀后被認為是克羅恩病，而非現(xiàn)在所定義的潰瘍性結腸炎，這兩個疾病有時候很難區(qū)分。而真正的潰瘍性結腸炎，還是來自塞繆爾·威爾克斯這位醫(yī)生，他與同事莫克森（Moxon）在1875年報道了一個病例，那是一名年輕的女性患者，她出現(xiàn)了全結腸的潰瘍和炎癥，并且有嚴重的膿血便。

在1859年這個“糟糕”的年代中，人類難以治愈的疾病中又多了一個“折磨人”的新角色。

潰瘍性結腸炎

讓生命力流失的“詛咒”

腸炎是一種很多人都非常熟悉的“小毛病”，很多人都患過腸炎，比如有過“拉幾天肚子”的經(jīng)歷，或是由于吃了不潔的食物、不注意手衛(wèi)生而造成“病從口入”。這種腸炎是感染導致的，通常有著明確的誘因，治療起來效果也很好。而潰瘍性結腸炎就不是這么簡單了。

潰瘍性結腸炎雖然仍是一種炎癥性腸病，但它的特殊性在于它是一種無法治愈，會反復復發(fā)的疾病，而且治療起來相對困難，很多因素都會導致其復發(fā)或加重，如飲食、藥物、情緒、環(huán)境改變等。

在醫(yī)學的定義中，潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的結腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變局限于大腸黏膜及黏膜下層，多位于乙狀結腸和直腸，也可延伸至降結腸，甚至整個結腸。所謂非特異性炎癥，即由非特定病原體或因素造成的炎癥。

大家可以想象腸炎發(fā)作時跑肚拉稀的狀態(tài)，一天數(shù)次的腹瀉讓人非常困擾，但一般服藥幾天后即可痊愈。而這樣的情景，潰瘍性結腸炎患者可能會在很長一段時間內(nèi)不斷“上演”，甚至會終生“上演”。

潰瘍性結腸炎的治療到底有多困難？“癥狀嚴重的時候，患者服用什么藥都不能得到好轉，膿血便的情況一直不能緩解?！蹦暇┽t(yī)科大學第二附屬醫(yī)院大內(nèi)科、消化醫(yī)學中心主任繆林表示，即使治療有效，也僅僅是一個緩解性的效果，可能患者一不注意又會發(fā)作，病情反反復復。

“這是一種可怕的體驗，發(fā)作期的患者非常痛苦，而病情長期的反復也在消耗患者的意志力?！睗冃越Y腸炎患者，就好像受到了希臘神話中厄里斯（Eris）女神的詛咒，周身縈繞著讓生命力持續(xù)流失的光環(huán)，虛弱而憔悴。也難怪有學者將潰瘍性結腸炎稱為“綠色癌癥”。

而炎癥性腸病中的另一種類型——克羅恩病，相比潰瘍性結腸炎更是一個“狠角色”?！翱肆_恩病發(fā)生機制與潰瘍性結腸炎非常相似，如透壁性炎癥，肉芽腫，以右半結腸為主經(jīng)常出現(xiàn)瘺、腸梗阻等，而潰瘍性結腸炎更多反應在黏膜層的病變，以左半結腸病變?yōu)橹?，以反復膿血便為核心癥狀。此外，從治療上說，兩者基本也是一樣的?！钡牵娭魅翁寡?，由于并發(fā)癥等因素，克羅恩病的預后比潰瘍性結腸炎要差許多，患者也會面臨更多的風險和痛苦。

發(fā)病率持續(xù)上升

不再是罕見病

繆主任回憶，曾在很長一段時間內(nèi)，潰瘍性結腸炎的發(fā)病率是很低的，但近些年來潰瘍性結腸炎患者明顯多了起來。在全世界的潰瘍性結腸炎患者中，最有名的當數(shù)日本前首相安倍晉三，他于2020年8月因“自身慢性病惡化”而辭去首相一職，這也是他第二次因為潰瘍性結腸炎而離開首相官邸。自他自述“中學3年級第一次便血”起，他與潰瘍性結腸炎的斗爭已經(jīng)持續(xù)了近50年。

當時，安倍晉三在發(fā)病與反復就醫(yī)10年后才最終確診，除了當時的電子腸鏡技術仍不發(fā)達外，最重要的原因便是當時日本對這個病的認識不深，發(fā)病率也非常低。擔任過安倍晉三主治醫(yī)師的日比紀文曾在發(fā)表的文章中提到，日本最早關于潰瘍性結腸炎的論文發(fā)表于1928年，當時全日本總共有10位患者。到了1973年，日本有記錄的病例在1000例左右，而到了2013年，日本已有超過13萬的潰瘍性結腸炎患者。此后，這個數(shù)字基本以每年1萬的速度增長。

這一增長趨勢在全球范圍都存在，我國也不例外。根據(jù)統(tǒng)計，我國潰瘍性結腸炎的發(fā)病率為11.6/10萬人，近些年患者數(shù)量增長很迅速?！耙环矫媸切掳l(fā)患者越來越多，另一方面是醫(yī)學檢測技術進步了，我們可以將很多原來不易發(fā)現(xiàn)、難以診斷的患者找出來?！?/p>

當年安倍晉三10年才確診的情況，在目前已經(jīng)不會再出現(xiàn)?！暗靡嬗谙冗M的電子結腸鏡，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生結合患者的病史、一些內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)和患者的典型癥狀，80%以上的患者都可以得到明確診斷。”

繆主任認為，有一個鮮明的趨勢值得關注?！?800年正值英國社會工業(yè)化革命的初期，他們在那個年代開始發(fā)現(xiàn)了潰瘍性結腸炎;而中國的第一例潰瘍性結腸炎報道于1956年，也是起始于1949年后工業(yè)化發(fā)展的初期，這一現(xiàn)象也提示潰瘍性結腸炎的發(fā)生可能與社會環(huán)境的變化、生活方式的改變有很大關系?！?/p>

到目前為止，潰瘍性結腸炎的發(fā)病率與國家的發(fā)達程度呈明顯的正相關，西方發(fā)達的國家發(fā)病率相對較高，隨著現(xiàn)在新興工業(yè)國家的發(fā)展，亞洲尤其是中國潰瘍性結腸炎的發(fā)病率也越來越高?！?0年前還很少見到一例，但現(xiàn)在患者已經(jīng)越來越多，根據(jù)國內(nèi)的流行病學統(tǒng)計，也是東部發(fā)達城市的發(fā)病率比西部欠發(fā)達地區(qū)要高，但總體來說，目前國內(nèi)的發(fā)病率還是低于西方國家。”這讓人不得不反思，在現(xiàn)代化、工業(yè)化的過程中，生活方式、飲食習慣、環(huán)境等因素是否可能存在一些健康方面的風險。“當然，目前的發(fā)病原因也不明確，有待進一步的研究?！?/p>

原因不明，機制不清

讓治療和預防難上加難

知其然，究其所以然，然后找到解決問題的靶點，是整個現(xiàn)代醫(yī)學對于疾病研究和治療的核心方式，但當無法“知其所以然”時，我們總難免感到迷茫。對于潰瘍性結腸炎來說，一切難點的根源，就在于我們對它的發(fā)病原因、機制不明確。大葉性肺炎是人類少數(shù)徹底攻克的疾病，它明確是由肺炎鏈球菌所致，那么用抗生素殺滅病原菌即可。但對潰瘍性結腸炎這類發(fā)病機制尚未弄清的疾病，情況就遠不是這么簡單了。

對很多疾病而言，預防、早期篩查至關重要，但在遇到潰瘍性結腸炎時，我們一下子就陷入了困境?！跋嚓P的危險因素并不具有特異性，遺傳、環(huán)境、免疫、飲食、腸道菌群失調等，很難通過這些將明確的高危人群篩查出來。如果有家族史，可能更需要高度關注。而另一個尷尬的局面在于，目前的治療方法中，缺乏早期干預潰瘍性結腸炎的手段?！边@意味著，即使在早期階段發(fā)現(xiàn)這個疾病，能夠用于干預的手段仍然較為局限。

繆主任告訴我們，目前對于潰瘍性結腸炎的治療，基本還是以對癥治療為主。內(nèi)科的藥物主要包括5-氨基水楊酸類的藥物（美沙拉嗪等）、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑?！皩τ谳p中度的患者，我們首先會選擇一些基礎的一線藥物，比如美沙拉嗪。治療以后，大部分患者的病情能得到較快的控制;而中重度或暴發(fā)性潰瘍性結腸炎患者，像美沙拉嗪這樣的藥物是無法控制的，需要進一步進行升級治療，這就會用到激素、免疫抑制劑、生物制劑等。”如果激素也無法控制，免疫抑制劑或者生物制劑就十分重要，還有些特別嚴重的患者，可能要考慮手術治療?！拔覀冃枰鶕?jù)患者不同的情況、不同的嚴重程度和病變范圍，來選擇不同的治療方案。”繆主任介紹道，目前的治療核心思路是控制發(fā)作，延長疾病的發(fā)作間歇。同時，因為疾病慢性消耗的性質，運用腸內(nèi)營養(yǎng)治療去補充患者的消耗也十分重要。

“真正的難點還在于如何讓疾病真正得到緩解。不是僅僅讓患者好起來，而是怎么去讓患者痊愈，不用反復受此痛苦?！钡?，發(fā)病機制與原因的不明確，讓治療難上加難。目前研究認為，腸道菌群在潰瘍性結腸炎的發(fā)病中發(fā)揮了非常重要的作用，因此通過糞菌移植重建腸道菌群來治療潰瘍性結腸炎，是近年來的研究熱點。

這一方面，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學中心的腸病團隊做了很多努力，目前在國內(nèi)外都處于領先地位?！凹S菌移植治療潰瘍性結腸炎的證據(jù)目前已經(jīng)相當充分，在國際知名的《柳葉刀》（Lancet）、《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）、《胃腸病學》（Gastroenterology）等雜志都已經(jīng)發(fā)表了高質量的臨床研究文章，證明糞菌移植可以有效治療潰瘍性結腸炎。我們已經(jīng)運用糞菌移植治療了大量的潰瘍性結腸炎患者，效果很好，它現(xiàn)在已經(jīng)成為我們的常規(guī)治療方案?！笨娭魅伪硎?，糞菌移植的主要作用機制，就是把一個健康供體的腸道菌群移植到潰瘍性結腸炎患者的體內(nèi)，重建他們的腸道微生態(tài)，從而調節(jié)腸道免疫，修復黏膜屏障，抑制腸道炎癥。就目前的觀察來看，糞菌移植是一個比較安全的治療方案?！贝送猓钚碌难芯窟€包括白細胞吸附、高壓氧治療，有些嚴重的患者可能還需要進行外科手術。

科學對待，消除恐懼

“綠色癌癥”并非癌癥

“安倍晉三40多年都沒治愈，兩次因疾病復發(fā)辭去首相職位，可見潰瘍性結腸炎的治療是很困難的。”盡管目前潰瘍性結腸炎仍然是一種“不治之癥”，但繆主任表示，這并不意味著患者一定會面臨悲慘的結局，即使是像安倍晉三這樣面臨巨大工作強度的政治人物，也能通過規(guī)范治療和生活干預，在數(shù)十年中將疾病控制在一個可以接受的狀態(tài)?！皬念A后角度來說，潰瘍性結腸炎的預后總體是不錯的，在規(guī)范治療的情況下，雖然不能將疾病徹底治愈，但仍能夠將病情控制在一個良好的狀態(tài)?！被颊呖赡苄枰叨汝P注病情，定期服藥和復查，尤其飲食上也有很多禁忌，但是仍能夠實現(xiàn)正常的生活。

潰瘍性結腸炎的發(fā)病率持續(xù)上升，這也引起了人們更多的關注與重視，學界投入了很多力量深入研究疾病的發(fā)生機制與原理，相信隨著研究的推進，我們對疾病的認識也能更進一步，這樣必然會帶來更精準、更有效的治療方案。與此同時，多種有前景的治療方式也在不斷被發(fā)現(xiàn)、得到臨床證實，比如糞菌移植治療，以及目前正在研究和進行臨床試驗的多種生物制劑新藥、單克隆抗體、MHR階梯免疫重組療法等，潰瘍性結腸炎的患者在與疾病的長期對抗中，也一定能享受到技術進步、醫(yī)學發(fā)展帶來的益處。

值得一提的是，目前認為，潰瘍性結腸炎在規(guī)范治療的情況下并不會影響患者的預期壽命，患者是可以實現(xiàn)長久的帶病生存的，“綠色癌癥”不是癌癥！繆主任希望，每一位患者都能夠燃起信心，積極面對疾?。骸拔磥硎强梢云诖模覀円欢ㄒJ識到，這雖然是一個無法治愈的疾病，但可控、可治，帶病生存不可怕。充分認識和理解這個疾病的病程和特征，更好地配合醫(yī)生的治療，就能獲得更好的臨床結局?！毕嘈烹S著研究的進步和新技術、新藥物的應用，這個疾病對患者的影響也會得到進一步的控制?！敖K有一日，我們能夠看到這個疾病被攻克！”

（編輯? ? 王? ? 崠、 楊小龍）