氬等離子體凝固技術(shù)的臨床應(yīng)用綜述

劉吉福，陸曉華，王犀點

1.湖北文理學院附屬醫(yī)院，襄陽市中心醫(yī)院設(shè)備處，湖北襄陽441021；2.愛爾博（上海）醫(yī)療器械有限公司，上海200336

引言

氬等離子體凝固術(shù)（Argon Plasma Coagulation，APC）是高頻電刀發(fā)展出來的一種新技術(shù)。傳統(tǒng)的高頻電刀是一種利用高頻放電效應(yīng)對人體組織進行切割并凝血的手術(shù)裝置，1926年正式應(yīng)用于臨床[1]。但傳統(tǒng)的高頻電外科電極凝血過程中容易產(chǎn)生一些副效應(yīng)，例如電極和凝結(jié)組織之間的粘連、凝結(jié)物的碳化和產(chǎn)生煙霧，在出血量大的手術(shù)中可能會嚴重影響手術(shù)進程[2]。隨著電外科技術(shù)的蓬勃發(fā)展，臨床對設(shè)備安全性和有效性的需求不斷提高，APC應(yīng)運而生并逐漸在各科室廣泛應(yīng)用。本文歸納總結(jié)現(xiàn)有APC在臨床的應(yīng)用并分析該技術(shù)在未來適應(yīng)癥的拓寬，以及臨床應(yīng)用發(fā)展的趨勢。

1 APC的原理

APC是一種利用高頻電電離氬氣形成導(dǎo)電性等離子體，并與人體組織形成回路發(fā)生熱效應(yīng)，從而產(chǎn)生止血凝固以及細胞失活效果的治療技術(shù)，原理如圖1所示。

作為高頻電外科技術(shù)的衍生分支，本質(zhì)上是一種單極技術(shù)，通過高頻電壓在電極和組織之間產(chǎn)生電場，當電場強度超過一定閾值時，兩者間的氬氣被離子化形成氬等離子體。空氣大約需要1000 kV/m的電場強度才能被離子化，而惰性氣體氬氣只需要400 kV電場強度就可離子化。離子化的氬氣形成氬等離子體在電極和人體組織表面形成微弱電火花，它能引導(dǎo)高頻電流到達組織表面[3]，從而產(chǎn)生熱效應(yīng)。圖2為一款高頻電外科以及APC綜合工作站設(shè)備。

圖1 氬等離子體凝固技術(shù)原理圖

圖2 VIO 3+APC 3電外科氬等離子體綜合工作站

2 APC的特點和優(yōu)勢

因為氬氣氣體的物理特性，此項技術(shù)在與人體組織接觸中有著不同的特點和獨特的優(yōu)勢。首先電凝方式與傳統(tǒng)的金屬電極接觸式電凝不同，它是與人體組織非接觸的，不會造成手術(shù)中生物組織對工作電極的粘連。其次，氬等離子體周圍通常包圍著一層未被電離的氬氣，這樣就能夠隔絕空氣，不產(chǎn)生手術(shù)煙霧。另外，氬等離子具有自動搜索低阻抗組織的特性，當熱干燥或電凝導(dǎo)致組織阻抗增加，氬等離子束將改變路徑向低阻抗組織擴散，因而電凝深度可控、無碳化，有良好的手術(shù)視野。癌變細胞因其血供豐富所以阻抗更低更傾向吸引氬等離子流使其優(yōu)先電凝失活，對癌變細胞治療效果更好。

3 APC的臨床應(yīng)用舉例

3.1 在內(nèi)鏡手術(shù)下的應(yīng)用

APC是治療消化道病變的有效、安全手段，并可以在多種內(nèi)鏡操作中使用。APC主要作為非腫瘤性Barrett食管的根治療法（圖3），在消化道早期腫瘤的治療中，APC仍然主要作為輔助療法，在內(nèi)鏡切除或PDT治療后的殘留病灶可以采用APC，對一些術(shù)后有疤痕形成的患者再次治療時APC可以作為首選[4]。除此之外，APC因其止血范圍廣、電凝深度可控淺顯的技術(shù)特點，可以用于消化道大面積止血，并不易因過度電凝造成穿孔。

圖3 APC治療Barrett食管過程

在消化道手術(shù)止血應(yīng)用方面，盡管有大量的內(nèi)鏡止血方法，但APC治療對于活動性出血比起其他的治療途徑有更好的效果。日本橫濱市人民醫(yī)院研究者針對上消化道活動性出血止血的治療方案使用APC、熱探頭以及純乙醇注射治療進行對比評估止血的效果，研究得出氬等離子體凝固技術(shù)止血為最為合適的止血方式的結(jié)論[5]。Ramadani等[6]在50例上消化道血管出血治療后認為與注射治療相比，APC是一種更有效的治療方法，并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率更低。除此之外，對比70例胃十二指腸出血患者注射治療和APC治療方法，得到消化內(nèi)鏡下APC治療胃十二指腸出血的療效顯著，能迅速有效止血、減少并發(fā)癥發(fā)生的結(jié)論[7]。另外，趙保民等[8]回顧1089例內(nèi)鏡治療發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)中即刻出血采用氬氣刀或鈦夾止血最有效。而APC能夠隨時啟動進行止血，相比于鈦夾放置后需要更換新鈦夾的操作更為方便省時。袁藝文等[9]治療35例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者時發(fā)現(xiàn)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者采用APC聯(lián)合藥物治療方案可獲得理想效果，止血成功率高。因此，針對消化道手術(shù)中出血的治療方面，APC相比于傳統(tǒng)的注射治療以及鈦夾治療，都有著方便迅速、有效止血、減少并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢。

APC的淺表電凝效應(yīng)能夠有效對于組織進行滅活，在消化道內(nèi)黏膜層以及黏膜下層病變有很好的治療效果，特別是針對消化道較薄部位例如十二指腸部位的息肉病變有安全有效的治療效果。APC相比于傳統(tǒng)高頻電凝，在消化道中息肉治療能有效降低過度電凝造成穿孔的風險。將收治的胃腸道息肉的患者136例隨機進行APC治療和高頻電凝切除治療，得出結(jié)論與高頻電凝切除術(shù)相比，APC治療胃腸道息肉一次性清除率較高，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣[10]。消化專家將90例消化道息肉患者納入研究，得出結(jié)論胃腸鏡下消化道息肉高頻電切聯(lián)合APC的治療效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低、安全性好，值得臨床推廣[11]。而且，楊誠[12]和王小東等[13]均在研究后認為APC相比于傳統(tǒng)高頻電切有更好的臨床治療效果和安全性。除此之外，在APC與熱活檢鉗針對息肉治療的研究中，回顧180例結(jié)腸息肉患者治療結(jié)果后得出結(jié)腸息肉采取APC或熱活檢鉗高頻電切術(shù)治療均具較高療效，APC并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快的結(jié)論[14]。以上研究數(shù)據(jù)均表明APC能夠安全有效的對消化道息肉進行治療。但是APC的深度有限，對于組織較厚的息肉，APC無法將厚組織凝固完全。有專家將收治的內(nèi)鏡下治療的結(jié)腸息肉患者180例（298枚息肉）為研究對象分別進行了氬離子凝固術(shù)治療、高頻電凝電切術(shù)治療以及黏膜切除術(shù)治療，得到結(jié)論為對于亞蒂及有蒂隆起的結(jié)腸息肉患者，高頻電凝電切術(shù)和黏膜切除術(shù)的治療效果優(yōu)于內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)，而對于扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉患者，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)和黏膜切除術(shù)的治療效果優(yōu)于高頻電凝電切術(shù)，臨床可根據(jù)患者具體息肉情況選擇合適的術(shù)式[15]。

綜上，APC因其自身等離子氣體特性能夠?qū)ο纼?nèi)淺表病變和出血點以及大面積活動性出血有很好的治療效果。結(jié)合到實際消化內(nèi)鏡治療中，能夠安全有效治療術(shù)中出血以及黏膜層、黏膜下層的病變。相比于傳統(tǒng)的高頻電切以及熱活檢鉗電凝治療消化道的出血和息肉，APC有著止血迅速、方便高效、并發(fā)癥少、更安全的優(yōu)勢。

3.2 在外科手術(shù)下的應(yīng)用

APC在外科手術(shù)中能夠解決手術(shù)中彌漫性出血，減少手術(shù)中的出血量和窗口的交叉感染的問題[16]。在器官切除及部分切除中，出血問題無法避免。相比于常規(guī)使用的止血技術(shù)，APC能夠大面積噴射止血，且止血深度不深，有效減少了熱損傷，在器官斷面止血中有著非常好的效果，例如在腎臟腫瘤切除手術(shù)中（圖4）以及肝臟部分切除手術(shù)中（圖5），APC均有優(yōu)異的性能表現(xiàn)。

一項比較肝切除后肝表面纖維蛋白膠和血漿蛋白的隨機對照試驗中，采用了APC和5 mL纖維蛋白膠在對58例的選擇性肝切除后肝殘端原始表面的應(yīng)用進行研究，得出結(jié)論與使用纖維蛋白膠相比，在肝斷面原表面使用氬等離子凝固止血可顯著減少選擇性肝切除術(shù)后需要經(jīng)皮引流的術(shù)后并發(fā)癥[17]。Mueller等[18]的單組臨床研究評價應(yīng)用于肝切除后肝斷面的氬等離子凝固止血的安全性和有效性也支持了這一觀點，他認為APC在止血效果上非常優(yōu)異，在肝切除手術(shù)中使用這種技術(shù)是合理的。而在國內(nèi)，APC因其大范圍淺表電凝止血的技術(shù)特點，在肝部分切除手術(shù)中常用于肝斷面止血。滕高欽等[19]、潘立超等[20]以及霍天宇等[21]在各自的肝切除手術(shù)研究中，均采用了APC進行肝斷面止血。在《腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南》[22]中，APC的氬氣刀被列為常用手術(shù)器械。

圖4 腎臟腫瘤切除

圖5 肝部分切除

除肝臟外，有研究表明在扁桃體切除手術(shù)中，APC簡單、安全、有效。在一項2000-2013年間對12個隨機對照共計1240例扁桃體切除患者的Meta分析中，得出結(jié)論使用APC進行扁桃體切除療效要優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)[23]。

另外，APC能夠針對淺表組織失活這一特性在外科手術(shù)中起到一定作用，例如，治療子宮內(nèi)膜異位癥。在一項前瞻性研究中，20例患者接受腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥治療，由結(jié)果得出結(jié)論APC具有組織熱失活凝血作用，同時具有非常小的熱擴散損傷和可接受的結(jié)果。使用APC是治療子宮內(nèi)膜異位癥有效和安全的方式[24]。在皮膚科對肛周巨大尖銳濕疣的治療中，APC聯(lián)合ALA-PDT光動力療法有著非常好的療效且復(fù)發(fā)率低[25]。

APC在外科手術(shù)中，對實質(zhì)器官例如肝、消化道息肉[26]以及扁桃體進行切除或部分切除后進行止血均有非常好的效果，能有效減少手術(shù)出血量和手術(shù)時間，方便快捷。在組織淺表病癥方面例如子宮內(nèi)膜異位癥、尖銳濕疣的治療上，也是一種安全有效的治療方法。

4 總結(jié)和展望

隨著技術(shù)成熟以及設(shè)備的普及，APC已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床領(lǐng)域，相比傳統(tǒng)電凝設(shè)備，有著非接觸電凝、電凝深度易控制、凝血面積大、無組織汽化、煙霧少、惰性氣體不易組織碳化等獨特的優(yōu)勢。在內(nèi)鏡手術(shù)中，針對消化道黏膜病變，內(nèi)鏡出血治療，十二指腸易穿孔部位病變滅活治療等較困難的手術(shù)，APC的特點能夠有效治療這些病癥；在外科手術(shù)中，能夠大面積噴灑式凝血，針對實質(zhì)器官切除以及部分切除手術(shù)中能夠提供迅速快捷的大范圍止血效果，且不會對深層器官組織造成熱損傷。

另外，此技術(shù)結(jié)合冷凍技術(shù)能夠很好地治療呼吸道的疾病，例如肺結(jié)核、中央型肺癌[27]以及包裹性胸腔積液[28]等?？傊还苁窍赖哪[瘤或息肉處理，還是外科手術(shù)中的淺表病變也是APC治療的潛在適應(yīng)癥。這是一種在各種內(nèi)鏡介入手術(shù)以及外科手術(shù)中安全有效的治療技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，并有開發(fā)更多適應(yīng)癥的潛力。