蒲公英湯聯(lián)合芙黃膏文胸治療急性哺乳期乳腺炎（肝胃郁熱證）的臨床觀察?

喬 楠 方 勇 陶 曄 丁曉雯 倪毓生

（江蘇省南通市中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，南通大學(xué)附屬南通中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

急性哺乳期乳腺炎，中醫(yī)學(xué)稱之為“外吹乳癰”[1]，是產(chǎn)褥期婦女因乳汁淤積、細(xì)菌感染和暴力催乳等原因引起的急性乳房炎性疾病，初產(chǎn)婦更易發(fā)生[2]。目前，本病尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范，但伴有炎癥因子（如白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等）升高的患者常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。而抗生素的應(yīng)用，可導(dǎo)致部分患者乳房局部硬結(jié)遷延數(shù)月而難消，更直接影響哺乳及嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育安全。諸多研究示，中醫(yī)藥從“清瀉肝胃”角度治療本病可減少抗生素的使用時(shí)間，縮短病程[3-5]。本文作者倪毓生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝胃郁熱是本病的基本病機(jī)，但急性期“乳汁不通”才是主要矛盾，故在清瀉肝胃同時(shí)，重加行氣通乳之品，創(chuàng)蒲公英方，臨床發(fā)現(xiàn)取效迅速。芙黃膏為本院特色制劑，治療乳腺炎急性腫塊[6]療效可靠，但外用方法使用時(shí)不甚方便，同時(shí)是否對(duì)乳腺炎具有治療作用尚未研究。筆者在前文研究的基礎(chǔ)上，改良芙黃膏外用方法，發(fā)明應(yīng)用芙黃膏的文胸治療（專利號(hào)：ZL201721753197.1），同時(shí)與蒲公英方內(nèi)服相結(jié)合，以觀察對(duì)乳腺炎患者的臨床療效。現(xiàn)報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性哺乳期乳腺炎診斷參考《外科學(xué)（第8版）》疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)證型診斷參考《中醫(yī)外科學(xué)（第3版）》證型診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性哺乳期乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肝胃蘊(yùn)熱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～35歲；均有使用抗生素指征（經(jīng)門診保守治療48 h后無(wú)明顯效果，或疾病加重；體溫超過(guò)38.5℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109/L，中性粒比值增高；乳汁培養(yǎng)出病原菌；膿液形成）；知情同意，并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等慢性病史者；嚴(yán)重感染或膿腔較大急需手術(shù)者；依從性較差者；就診之前有相關(guān)就診史者；對(duì)使用藥物過(guò)敏；使用其他抗生素治療者。

1.2 臨床資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院乳腺外科2019年1月至2019年12月收治的急性哺乳期乳腺炎（肝胃郁熱證）患者140例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各70例。其中，對(duì)照組有1例脫落（因個(gè)人原因提前出院，未完成所有研究），總脫落率為0.71%。兩組患者在年齡、初產(chǎn)率、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]，患者暫停哺乳，定時(shí)以吸奶器排乳，乳汁不暢側(cè)采用手法排乳，盡量達(dá)到乳房空癟松弛標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)依據(jù)《外科學(xué)（第8版）》[2]指導(dǎo)建議，給予抗生素治療：青霉素（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020081），每次800萬(wàn)U，靜脈滴注，每日2次?？股赝Ｓ弥刚鳎航?jīng)治療，局部好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)燒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L，中性粒比值恢復(fù)正常，膿液排盡未再生成。停止使用抗生素3 d后恢復(fù)哺乳。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加蒲公英湯（免煎劑，南通三越制藥提供）及芙黃膏（院內(nèi)制劑，油劑，本院制劑室提供，批號(hào)：蘇藥制字Z04000445）文胸治療。1）蒲公英湯：蒲公英30 g，柴胡10 g，生黃芩10 g，金銀花10 g，連翹10 g，生梔子10 g，全瓜蔞15 g，天花粉15 g，王不留行15 g，夏枯草10 g，陳皮10 g，青皮10 g，路路通10 g，炙甘草10 g。300 mL水沖口服，每日1劑，早晚分服。2）芙黃膏文胸外治方法：選取普通哺乳文胸，一側(cè)開(kāi)口，將海綿墊取出，將外敷藥物涂抹在無(wú)菌紗布表面，紗布大小及涂抹范圍根據(jù)具體紅腫熱痛范圍而定，翻轉(zhuǎn)紗布，使藥物包裹于紗布內(nèi)面，將紗布置入取出海綿墊的文胸內(nèi)即可，沐浴及排乳時(shí)取下，隔日一換。若局部腫塊明顯，在芙黃膏中加少許芒硝以增散結(jié)之功；若熱象明顯，則加少許冰片以增清熱之力；若局部皮膚破損，于傷口處墊一枚碘伏棉球，每次換藥時(shí)務(wù)求擦凈乳房皮膚。療程1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》[8]中關(guān)于乳癰癥狀體征的積分標(biāo)準(zhǔn)，按無(wú)、輕、中、重度分別對(duì)乳汁排泄不暢或瘀積結(jié)塊、乳房脹痛、局部皮溫灼熱、惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、口渴便秘記分0、2、4、6分。積分越高癥狀越重。分別于治療前和治療1周時(shí)檢測(cè)。2）乳汁通暢、癥狀消失、抗生素使用時(shí)間。自就診起計(jì)算，記錄乳汁通暢時(shí)間、局部紅腫熱痛癥狀消失時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間，以天為單位。乳汁通暢以乳頭出乳孔均勻分布、出乳成噴射狀為準(zhǔn)，由兩位高級(jí)職稱專家共同判定。3）超聲下治愈時(shí)間。由2位高級(jí)職稱專家每日應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（西門子S2000，探頭頻率18 mHz）獨(dú)立觀察患側(cè)乳腺，判斷乳腺結(jié)構(gòu)是否恢復(fù)正常，記錄超聲下恢復(fù)正常乳腺結(jié)構(gòu)所需時(shí)間。4）炎癥指標(biāo)。于就診時(shí)、就診1周時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，采用免疫比濁法測(cè)定WBC、CRP和PCT，儀器和試劑盒均由美國(guó)羅氏公司提供。5）安全性評(píng)價(jià)。記錄治療過(guò)程中因治療出現(xiàn)的不良事件（如嚴(yán)重過(guò)重、嚴(yán)重肝腎功能損害、休克等）、不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心慌等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；脫落病例予敏感性分析，對(duì)結(jié)果影響較大則予補(bǔ)差處理，否則直接舍棄。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著下降（P＜0.05），且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

n 治療后5.31±2.80*△8.52±3.29*組別治療組對(duì)照組70 69治療前15.42±5.69 14.69±4.80

2.2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后WBC、CRP及PCT指標(biāo)均顯著下降（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組各項(xiàng)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=70）對(duì)照組（n=69）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）14.86±4.08 7.95±2.48*△15.24±3.20 9.58±1.52*CRP（mg/L）56.10±29.49 6.10±4.92*△58.20±32.83 7.57±3.37*PCT（ng/L）1.23±0.41 0.37±0.18*△1.24±0.41 0.58±0.25*

2.3 兩組乳汁通暢、癥狀消失、超聲下治愈及抗生素使用時(shí)間比較 見(jiàn)表4。治療組乳汁通暢時(shí)間、局部紅腫熱痛癥狀消失時(shí)間、超聲下治愈時(shí)間及抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組乳汁通暢、癥狀消失、超聲下治愈及抗生素使用時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 70 69乳汁通暢時(shí)間5.49±1.76△8.89±2.13癥狀消失時(shí)間6.57±2.24△7.99±2.69超聲下治愈時(shí)間7.07±2.17△9.23±2.20抗生素使用時(shí)間5.74±2.41△8.72±2.11

3 討 論

乳頭破碎、乳頭畸形致哺乳疼痛、乳汁多而少飲等，均可引起乳管阻塞、乳絡(luò)不暢致乳汁瘀滯[9]，加之小兒口中熱毒之氣，或產(chǎn)后虛弱毒邪外侵，敗乳蓄積、化熱而成癰腫。產(chǎn)婦產(chǎn)后情志不暢、肝氣不舒，或飲食不節(jié)、胃中積熱，致肝疏泄失常、胃氣化失司。而女子乳頭屬肝，乳房屬胃，肝失疏泄以致經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血瘀滯、積乳化熱，胃失氣化以致乳源干涸，無(wú)以化乳。最終導(dǎo)致本病發(fā)生，又在肝胃實(shí)熱促進(jìn)下蘊(yùn)化生膿，故在乳癰初期和成膿期肝胃郁熱貫穿始終?，F(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟曾言“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”[10]。急性哺乳期乳腺炎，肝經(jīng)郁熱為本，胃經(jīng)蘊(yùn)熱為標(biāo)。治肝不治胃，則標(biāo)不能速去；治胃不治肝，則本不能除。故宜肝胃同治。但臨床組方，多清肝胃之熱，而忽視行氣通乳。

蒲公英湯方由蒲公英、柴胡、（生）黃芩、金銀花、連翹、（生）梔子、（全）瓜蔞、天花粉、王不留行、夏枯草、陳皮、青皮、路路通、（炙）甘草組成。蒲公英性味苦寒，歸肝胃經(jīng)，清肝胃之火熱，專攻熱毒癰腫，消癰散結(jié)，正如陳實(shí)功《外科正宗·治乳便用方》謂蒲公英“消腫猶如湯潑雪”，其配伍金銀花、連翹、黃芩、梔子等清火解毒之要藥，清解之力尤強(qiáng)；金銀花、黃芩、梔子皆歸胃經(jīng)，善清胃火，同奏奇效。瓜蔞、路路通、王不留行歸肝胃經(jīng)，能疏通乳絡(luò)，合用可增強(qiáng)通乳之力，其中瓜蔞擅長(zhǎng)利氣寬胸，尚能解產(chǎn)后抑郁。柴胡歸肝經(jīng)，能條達(dá)肝氣而疏肝解郁，主產(chǎn)后情志不暢，另其性如《本草正義》言，可“用其涼散，平肝之熱”。青皮歸肝胃經(jīng)，配柴胡同用，偏于疏肝理氣，與金銀花、蒲公英、瓜蔞、甘草相伍，又能消乳癰腫痛，故《本草綱目》言其能“消乳腫，疏肝膽”。陳皮擅理氣調(diào)中，其能行能降，助胃之升降功能恢復(fù)，解產(chǎn)后積乳化熱礙胃之苦。天花粉、夏枯草分別歸胃經(jīng)肝經(jīng)，前者清胃熱，用于乳癰未潰者可消散、已潰者能排膿生肌，后者瀉肝火、散郁結(jié)，消散癰腫。炙甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)重用又能防寒涼凝滯之弊。諸藥合用，共奏清肝瀉火、清中降氣、散結(jié)消癰之效?，F(xiàn)代藥理研究[11-14]示：本方所含藥材具有解熱、抗炎、抗菌等作用。同時(shí)諸藥未見(jiàn)明顯毒副作用報(bào)道，較為安全。

急性哺乳期乳腺炎，因其典型的局部癥狀，外治法成為不可或缺的一環(huán)，歷來(lái)為醫(yī)家所重視。孫曉榮采用芒硝外敷[15]，蕭賢忠喜用大成散膏[5]，周毅等[16]運(yùn)用四逆散加味內(nèi)服加消腫解毒膏外敷，均取得了較好的療效。然而傳統(tǒng)的外敷治療存在一定的問(wèn)題，膠布或帶有黏性的敷料容易引起皮膚過(guò)敏甚至破損，其他固定方式過(guò)松易移位，過(guò)緊排乳不暢。芙黃膏文胸制作簡(jiǎn)便，同時(shí)為油劑，易于透過(guò)紗布海綿等，很好地解決了上述問(wèn)題。芙黃膏具有清熱解毒的功效，適用于治療陽(yáng)證腫瘍[17]，對(duì)于局部紅腫熱痛的癥狀具有明顯的作用[6，18]。

目前，哺乳期乳腺炎是否可以繼續(xù)哺乳是存在爭(zhēng)議的。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]建議暫停哺乳，而《藥物與母乳喂養(yǎng)（2017版）》[19]則建議使用特定的抗生素下可繼續(xù)哺乳。臨床發(fā)現(xiàn)，即使告知患者應(yīng)何時(shí)哺乳，仍有較多患者在抗生素半衰期內(nèi)哺乳，對(duì)患兒存在潛在的威脅，故本研究納入病例均禁止哺乳。本研究示，治療組中醫(yī)證候總積分顯著低于對(duì)照組，提示本方可改善患者臨床癥狀；治療組各炎癥指標(biāo)及抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示本方可能具有抗炎、抑菌的作用，與藥理研究一致[11-14]；治療組乳汁通暢時(shí)間、局部紅腫熱痛癥狀消失時(shí)間及超聲下治愈時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，提示本方聯(lián)合抗菌藥治療本病可進(jìn)一步加快疾病愈合。乳汁通暢有利于急性哺乳期乳腺炎的恢復(fù)，縮短抗生素使用時(shí)間，避免形成寒性僵塊，致使積乳囊腫中乳汁更難排出。因此，在急性哺乳期乳腺炎的治療中，中醫(yī)藥內(nèi)治外治有自身的特色之處，配合西藥治療能取得更好療效，有助于患者快速康復(fù)。

綜上所述，蒲公英湯聯(lián)合芙黃膏文胸治療急性哺乳期乳腺炎（肝胃郁熱證）可顯著改善患者臨床癥狀，減少抗生素使用時(shí)間，提高臨床療效，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。