腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合GnRH-a對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

陳敏

河南睢縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 睢縣 476900

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是婦科臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是常見(jiàn)的內(nèi)異癥類(lèi)型之一，育齡期女性最為常見(jiàn)［1］。腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、視野清楚、能明確診斷和發(fā)現(xiàn)微小病灶，以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已廣泛在臨床開(kāi)展。但由于內(nèi)異癥造成的盆腔粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系失常，以及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫本身的特性，手術(shù)操作困難大，術(shù)中易發(fā)生出血和臟器損傷，術(shù)后亦存在卵巢儲(chǔ)備功能下降甚至卵巢功能早衰等風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療中應(yīng)最大限度維護(hù)卵巢的儲(chǔ)備功能［2］。基于此，我們開(kāi)展了一項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入2016-01—2018-01間我科行手術(shù)治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)指征，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。（2）均為雙側(cè)病變。（3）美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）修正分期為Ⅲ～Ⅳ期。（4）患者及家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)。（5）隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重呼吸、免疫、血液、循環(huán)等疾病。（2）多囊卵巢綜合征及卵巢惡性腫瘤。（3）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有激素藥物使用史。（4）月經(jīng)周期不規(guī)則。（5）存在有其他手術(shù)及藥物治療禁忌證。依據(jù)治療方案分為腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療組（聯(lián)合組）和單一腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)組（對(duì)照組）。

1.2 方法 聯(lián)合組于月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)：氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高15°～30°仰臥位。臍上緣做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查盆腔、腹腔。經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反式麥?zhǔn)宵c(diǎn)和恥骨聯(lián)合上2 cm左側(cè)4 cm處分別穿刺置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar。鈍、銳性分離子宮粘連，恢復(fù)子宮、卵巢及輸卵管的正常解剖位置。沿卵巢縱軸于囊腫壁薄弱處剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)至囊壁，在卵巢與囊腫壁界間做鈍性分離剝除囊腫，縫扎剝離面出血點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮的第1～3天應(yīng)用GnRH-a腹部皮下注射，3.75 mg/次，每4周注射1次.共注射2次［3］。對(duì)照組僅實(shí)施腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，方法同聯(lián)合組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，在經(jīng)期第2～5天采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）水平。（2）術(shù)后6個(gè)月時(shí)陰道超聲探測(cè)竇卵泡數(shù)（AFC）、卵巢體積。（3）隨訪2 a期間的復(fù)發(fā)率及有生育要求患者的自然妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)的FSH、E2、LH水平 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)2 組 LH 水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的E2水平下降，F(xiàn)SH 水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中聯(lián)合組的FSH水平升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的FSH、E2、LH水平比較（±s）

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的FSH、E2、LH水平比較（±s）

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

2.3 AFC及卵巢體積 術(shù)后6個(gè)月時(shí)聯(lián)合組的卵巢AFC個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，卵巢體積大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)AFC及卵巢體積情況

2.4 隨訪期間復(fù)發(fā)及自然妊娠情況 隨訪期間聯(lián)合組復(fù)發(fā)3例（7.50%），有生育要求者19例自然妊娠15例（78.95%）；對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（20.00%），有生育要求者20例自然妊娠9例（45.00%）。2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不僅卵巢皮層或髓質(zhì)層發(fā)生破壞和出血及包裹性病理改變，同時(shí)內(nèi)膜腺體的頻繁破壞亦可引起和加重盆腔內(nèi)腹膜粘連程度，部分患者可導(dǎo)致兩側(cè)卵巢正常形態(tài)喪失。因此下丘腦或垂體分泌的FSH及LH等反應(yīng)降低，影響卵巢的正常分泌能力。針對(duì)部分不典型或微小病灶、粘連、侵襲較嚴(yán)重的患者，單純應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)清除病灶的徹底性無(wú)法得到保證，隨著病灶殘留率的升高致使術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著增加，遠(yuǎn)期效果堪憂。GnRH-a是治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的常用藥物，其通過(guò)促性腺激素釋放激素類(lèi)似物可以通過(guò)模擬下丘腦分泌的調(diào)節(jié)肽，進(jìn)而抑制卵巢分泌激素，促使低性激素水平形成，引起暫時(shí)性絕經(jīng)，導(dǎo)致異位病灶逐漸發(fā)生退化萎縮，并有效抑制了內(nèi)膜細(xì)胞的增殖和加快了其凋亡的速度，從而能夠?qū)崿F(xiàn)徹底清除病灶的預(yù)期目的［2］。同時(shí)該藥具有抑制炎癥反應(yīng)、血管新生和改善腹腔免疫內(nèi)環(huán)境等作用，對(duì)慢性疼痛的有效緩解及降低復(fù)發(fā)率具有積極影響。此外，GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，可通過(guò)其對(duì)腹腔液中細(xì)胞因子的表達(dá)具有良好的調(diào)節(jié)作用而減少術(shù)后創(chuàng)面分泌炎性因子，從而降低殘留病灶對(duì)卵巢皮質(zhì)的損傷，顯著改善腹腔微環(huán)境，對(duì)受精卵順利著床起到了積極的促進(jìn)作用，自然妊娠率得到明顯提高［4］。

本研究結(jié)果顯示，接受腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療的患者，術(shù)后對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響小于單純采用腹腔鏡治療的患者，同時(shí)前者術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，自然妊娠率更高。與高志紅［5］、楊新華［6］等的報(bào)告結(jié)果基本相符，值得臨床應(yīng)用。值得注意的是：子宮內(nèi)膜異位癥等手術(shù)聯(lián)合藥物干預(yù)方案較多，影響術(shù)后卵巢功能、復(fù)發(fā)、自然妊娠等因素均存在較多爭(zhēng)議［7-8］。本研究受樣本收集時(shí)間等條件限制，尚未進(jìn)行涉及單側(cè)病變、病灶大小等方面的對(duì)照分組研究，因此其確切效果有待今后進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究證實(shí)。