切開掛線聯(lián)合術后中藥熏洗治療復雜性肛瘺的臨床效果

陳玉亭 武九龍

1）河南濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 濮陽 457000 2）河南范縣中醫(yī)院外科 范縣 457500

復雜性肛瘺是指有多個瘺口和瘺管的肛瘺，不但難以自愈，而且是肛腸外科難治性疾病之一，長期反復發(fā)作可引發(fā)直腸肛管周圍膿腫甚至癌變，嚴重影響患者的身心健康［1］。手術的原則是將瘺管切開（除），形成敞開的創(chuàng)面，利于愈合。手術的關鍵為明確瘺管行程和內口的位置，以保護肛門功能和防止復發(fā)［2］?，F(xiàn)通過對80例行低位切開高位掛線（切開掛線）術的高位復雜性肛瘺患者的臨床資料進行分析，以探討切開掛線術聯(lián)合術后中藥熏洗的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取80例患者。納入標準：（1）均符合相關文獻制定的診斷標準［3］。（2）臨床及隨訪資料完整。排除：（1）單純性肛瘺。（2）合并重要臟器嚴重病變及血液系統(tǒng)疾病。（3）惡性腫瘤及妊娠、哺乳期婦女。按照治療方法分為切開掛線聯(lián)合中藥熏洗組（聯(lián)合組）和單純切開掛線組（切開掛線組），各40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 切開掛線組實施低位切開高位掛線術［4］：術前及時完成各項入院檢查，術晨實施清潔灌腸。骶管麻醉，患者取截石位。行亞甲藍溶液染色確定內口，通過指診及肛鏡、探針檢查，探明主瘺管與內口位置、各支管的走行方向及與括約肌之間的關系。經內口相應的肛緣外側做放射狀切口，通過此口將探針探入至內口并穿出。依次切開部分皮膚、皮下組織和內括約肌。刮匙勺搔刮清除原發(fā)感染灶及感染、壞死組織。于探針尾端系上橡皮筋由直腸內拉出，將橡皮筋交叉固定并實施掛線引流。探針查無分支瘺道后，修剪創(chuàng)緣。檢查創(chuàng)面無出血，應用甲硝唑溶液沖洗創(chuàng)面后以凡士林紗條填塞，無菌敷料加壓包扎，膠布固定。術后采用1∶5 000高錳酸鉀（5 000 mL）溫開水先熏洗，待溫度適宜時坐浴，20 min/次，2次/d。聯(lián)合組在切開掛線術后行中藥熏洗.方藥組成：蒼術30 g、樸硝20 g、大黃12 g、黃柏15g、苦參15 g、五倍子12 g、赤芍15 g、地榆20 g、透骨草15 g、野菊花15 g。水中浸泡20～30 min后，上火煎30 min后倒入盆中至溫度降至50℃～60℃，指導患者臀部熏洗。30 min/次，2次/d。其間每次排便后均再熏洗1次，直至創(chuàng)面愈合。2組術后均常規(guī)行抗感染及止血、止痛。每天換藥，防止創(chuàng)口橋形愈合，換藥時嚴格無菌操作。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3 觀察項目及效果評價 術后隨訪12個月，統(tǒng)計創(chuàng)口愈合時間、總有效率。末次隨訪，評價2組患者的肛門功能和復發(fā)率。參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》評定療效。痊愈：創(chuàng)面愈合，流膿、腫痛完全消失。有效：創(chuàng)面部分愈合，流膿等癥狀較前有所改善。無效：癥狀及體征均無變化。末次隨訪采用Wexner肛門失禁評分表［5］評價患者肛門功能，分數(shù)越低說明功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 聯(lián)合組痊愈25例、有效14例、無效1例，總有效率為97.50%。切開掛線組痊愈21例、有效12例、無效7例，總有效率為82.50%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 創(chuàng)面愈合時間、肛門功能評分及復發(fā)率 聯(lián)合組術后創(chuàng)口愈合時間短于切開掛線組，術后肛門功能明顯優(yōu)于切開掛線組，復發(fā)率明顯低于切開掛線組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者創(chuàng)面愈合時間、肛門功能評分標準及復發(fā)情況

3 討論

手術治療復雜性肛瘺的目的除了祛除病灶、通暢引流外，還應盡量減少括約肌損傷而保持括約肌的解剖學完整和生理功能。切開掛線療法是目前臨床治療復雜性肛瘺的主流術式之一，其通過橡皮筋的彈性張力，緩慢勒割肛瘺，被勒割的肌組織發(fā)生血運障礙，逐漸缺血壞死及勒開并同時進行修復，其優(yōu)勢有：（1）勒割與生長同步進行，可避免被勒割肛管直腸環(huán)回縮而導致的肛門失禁等風險。（2）能夠有效引流瘺管，排除瘺管內的滲出液。（3）操作簡單、出血量少、術后疼痛輕，橡皮筋脫落前能夠避免皮膚切口假性愈合等現(xiàn)象。治愈率提高的同時能夠有效控制復發(fā)率。

由于復雜性肛瘺術為開放型創(chuàng)面，易形成污染與修復頻繁交替發(fā)生的弊端，因此，除術中找準內口并徹底清除內口（包括肛竇、肛瓣、肛腺管、部分內括約肌及瘢痕組織）、主管、支管，以及死腔外，創(chuàng)面早期及成功愈合與否與術后創(chuàng)面有效的干預管理密切相關［6］。祖國醫(yī)學認為本病發(fā)生與脾胃運化失司、濕熱蘊結、氣血瘀滯等關系密切；肛瘺術后肌肉、脈絡受損，經脈氣血不暢，致新肉生長緩慢。因此辨證謹守氣滯血瘀和氣血虧虛，兼顧有氣血損傷所致臟腑功能減退等方面。中藥熏洗是中醫(yī)肛腸外科重要的外治法之一［7］。本研究中我們對聯(lián)合組患者手術后聯(lián)合自擬中藥“活血祛瘀除濕”薰洗方施治，方中樸硝、大黃、清熱解毒、瀉火消腫；蒼術、苦參、五倍子燥濕健脾、收濕斂瘡，祛風止癢；黃柏、赤芍滋陰降火，祛瘀止痛；地榆、透骨草止血涼血、散瘀消腫；野菊花疏風散熱、祛濕止癢［8］。諸藥共用可達到解毒化瘀、燥濕解熱、祛風止痛、收斂止癢等標本兼治之功效。同時采用熏洗的方式可以避免藥物對胃腸道的刺激，同時借助中藥液熱力，消除肛管括約肌痙攣狀態(tài)，降低肛管壓力，降低局部毛細血管通透性，能清潔創(chuàng)口，減少分泌物滲出及促進水腫消退和減輕疼痛，利于肉芽組織的生長，進而有效加快創(chuàng)面愈合速度［9］。本次研究結果顯示：與單純行切開掛線的患者比較，聯(lián)合術后中藥熏洗的聯(lián)合組患者創(chuàng)面愈合時間更短，癥狀緩解和肛門功能恢復效果好且復發(fā)少，值得臨床應用。