經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果

詹學(xué)斌

河南鄭州市第七人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

復(fù)雜性肛瘺屬于肛腸外科常見疾病之一，瘺管涉及范圍較廣、常存在支管及深部死腔，自愈困難，故臨床以肛瘺切開術(shù)、切除術(shù)、剜除術(shù)，以及掛線術(shù)等手術(shù)干預(yù)為主［1-2］?；仡櫺苑治?4例行手術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料，旨在探討括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在復(fù)雜性肛瘺臨床治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-11—2020-01間我院行手術(shù)治療的54例復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的病史、專科及影像學(xué)等檢查結(jié)果均符合復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）疼痛、排便困難、流膿等癥狀顯著。（3）瘺口均≥2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等疾病者。（2）Crohng病、結(jié)核病。（3）非肛瘺急性感染期。（4）有其他肛周手術(shù)史。（5）治療依從性差且隨訪脫落者。根據(jù)手術(shù)不同方式分為單純切開掛線組（切開掛線組，24例）和括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)組（瘺管結(jié)扎組，30例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法［4-5］術(shù)前禁飲食8 h，靜滴廣譜抗生素，術(shù)晨清潔灌腸。選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，消毒、鋪單。瘺管結(jié)扎組行肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)：雙氧水經(jīng)瘺管外口注入確定內(nèi)口位置，放置探針標(biāo)記瘺管位置并經(jīng)括約肌間溝皮膚做弧形切口（長2～3 cm）。經(jīng)外括約肌緣對(duì)括約肌間隙實(shí)施銳性分離并游離出長約1 cm括約肌間瘺管?？拷鼉?nèi)口側(cè)以可吸收線縫扎瘺管后經(jīng)外口再次注入雙氧水確認(rèn)瘺管結(jié)扎完全。然后緊貼肛門外括約肌縫扎外括約肌側(cè)瘺管，離斷并切除長約0.5 cm括約肌間瘺管。雙氧水經(jīng)外口注入證實(shí)切斷肌間瘺管后，清除外側(cè)瘺道內(nèi)的壞死組織，切口予以間斷縫合后開放外口引流。切開掛線組行切開掛線術(shù)：直腸指診與雙氧水試驗(yàn)明確內(nèi)口位置，明確瘺管位置與走向。球頭探針自外口沿主管道方向探查肛內(nèi)情況，然后將橡皮筋經(jīng)瘺道主管走向從內(nèi)口拉出肛外，切開齒狀線處黏膜至肌肉處的肛管皮膚并實(shí)施開放性引流，并正確予以掛線。2組患者術(shù)后24 h內(nèi)均控制排便，必要時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）治療效果。顯效：疼痛、排便困難、流膿等癥狀完全消失，術(shù)后創(chuàng)口愈合理想，隨訪期間無復(fù)發(fā)。有效：癥狀較術(shù)前顯著改善，術(shù)后創(chuàng)口愈合基本理想，隨訪期間無復(fù)發(fā)。無效：癥狀較前無變化或加重，術(shù)后創(chuàng)口愈合欠佳或復(fù)發(fā)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×l00%。（3）肛門功能：術(shù)前、術(shù)后1周、6個(gè)月采用Wexner評(píng)分量表［6］評(píng)估肛門功能（含稀便、干便、需要襯墊、氣體、生活方式改變等5項(xiàng)指標(biāo)），共20分。分值越高表示肛門功能越差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)予以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 2組患者術(shù)后均獲6個(gè)月的隨訪，2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。瘺管結(jié)扎組患者術(shù)中出血量少于切開掛線組，術(shù)后疼痛持續(xù)、住院及創(chuàng)面愈合等時(shí)間短于切開掛線組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。2組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門缺損畸形、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 2組手術(shù)時(shí)機(jī)等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)機(jī)等指標(biāo)比較（±s）

注：與瘺管結(jié)扎組比較，*P＜0.05

2.2 治療效果及肛門功能恢復(fù)情況 2組患者治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)前的Wexner評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周和6個(gè)月的Wexner評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療效果及肛門功能恢復(fù)情況

3 討論

在復(fù)雜性肛瘺的臨床治療中，應(yīng)用切開掛線術(shù)能夠利用具有彈性勒割作用的橡皮筋促進(jìn)組織發(fā)生缺血性壞死和產(chǎn)生括約肌被緩慢切開的效果，加之掛線自身引起的炎性反應(yīng)性纖維化亦能夠使括約肌斷端逐步得到愈合，不僅對(duì)病灶的清除效果肯定，又可降低肛門括約肌受損風(fēng)險(xiǎn)，一期治愈效果肯定。但患者痛苦大、恢復(fù)慢。且掛線治療具有持續(xù)刺激性，術(shù)后易增加肛門肌肉群的炎癥反應(yīng)，甚至嚴(yán)重影響控便功能而發(fā)生大便失禁。近年新興的推移皮瓣或黏膜瓣技術(shù)、肛瘺栓、纖維蛋白膠封閉技術(shù)等保留括約肌手術(shù)，不僅操作復(fù)雜，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，因此在臨床應(yīng)用受到較大限制。而括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是經(jīng)括約肌間切開、明確解剖結(jié)構(gòu)后對(duì)緊靠內(nèi)括約肌處的瘺管實(shí)施結(jié)扎；并同期切除部分位于括約肌間的瘺管和徹底刮除余下瘺管內(nèi)的肉芽組織。從而通過正常解剖間隙閉合內(nèi)口，有效清除感染的肛腺，實(shí)現(xiàn)肛瘺的痊愈與避免肛門括約肌受損等目的。且手術(shù)創(chuàng)面小及可明顯減輕術(shù)后傷口疼痛程度，從而促進(jìn)創(chuàng)口早期愈合。目前已成為保留括約肌治療肛瘺的一種重要方法［7-9］。

本研究回顧性分析結(jié)果顯示，單純切開掛線術(shù)及經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的有效率無顯著性差異，但后者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)及住院和創(chuàng)面愈合等時(shí)間，術(shù)后1周和6個(gè)月的Wexner評(píng)分均優(yōu)于前者，說明該術(shù)式微創(chuàng)性好、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，且肛門括約肌功能恢復(fù)更為理想。與張鼎［10］等報(bào)告的結(jié)果相符。但施術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)不適用于括約肌間未形成的瘺管的患者。（2）術(shù)前首先應(yīng)進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查，明確肛瘺主管走形及支管分布、數(shù)量、內(nèi)口位置及括約肌與瘺管關(guān)系等，同時(shí)不斷提高手術(shù)指征的準(zhǔn)確把握和操作的規(guī)范性，從而進(jìn)一步提高治療成功率［7］。