經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥效果分析

王利民

河南通許縣中心醫(yī)院骨科 通許 475400

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見的一種疾病。其病因臨床尚未完全明確，多認(rèn)為與腰椎間盤退行性變、損傷以及椎間盤自身發(fā)育不良等因素密切相關(guān)。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，老年LDH患病率不斷增高，成為嚴(yán)重影響老年群體生活質(zhì)量的常見病癥之一［1］。傳統(tǒng)開放椎間盤切除術(shù)手術(shù)減壓效果明確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后硬膜囊及神經(jīng)根粘連、醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險高，臨床應(yīng)用受到較大限制。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和完善及人們微創(chuàng)觀念的逐漸普及，小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)（SIIF）和經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）等術(shù)式因具有微創(chuàng)性好、恢復(fù)快的優(yōu)勢成為治療LDH的常用方法。選擇2018-01—2019-04間本院收治的72例老年LDH患者作為研究對象，分別予以PTED術(shù)與SIIF術(shù)治療，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取72例LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前明確診斷且保守治療3個月無效者；（2）初次手術(shù)；（3）患者均簽署知情同意書且隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、肝、腎等重要臟器病變患者；（2）脊柱畸形、腰椎滑脫或不穩(wěn)、病理性骨折等患者。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)不同術(shù)式分為2組。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料

1.2 方法［2-4］對照組行SIIF治療：選擇氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位，墊空腹部。C型臂X線機(jī)確定病變位置。以病變椎間隙為中心，取后路正中縱形切開皮膚口長度3～4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜等，緊貼棘突剝離患側(cè)骶棘肌，顯露患側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙，將上位椎板部分下緣以椎板鉗咬除而形成1.2 cm×1.5 cm手術(shù)操作窗口。實施間隙開窗，取出硬膜外黃韌帶，暴露神經(jīng)根和硬膜囊，向內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根、硬脊膜。將突出的椎間盤組織充分顯露，徹底將突出髓核及椎間松動殘余髓核組織清除干凈，松解神經(jīng)根并獲得理想減壓效果后（硬膜囊出現(xiàn)隨心臟跳動的正常搏動），徹底止血，置管引流并將切口逐層縫合，術(shù)畢。觀察組行PTED治療：依據(jù)C型臂X線機(jī)并根據(jù)病變節(jié)段明確穿刺點(diǎn)，其中L4～L5穿刺點(diǎn)為脊柱正中線旁開11～14 cm、L5～S1穿刺點(diǎn)為脊正正中線旁開12～16 cm。選擇局部麻醉：患者取仰臥位，墊空腹部。經(jīng)穿刺點(diǎn)處行1%利多卡因局部麻醉。C臂機(jī)正側(cè)位透視下18號椎間盤穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)至正位透視顯示針尖位于病變椎間盤上下椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視顯示針尖位于病變椎間盤上下兩相鄰椎體后緣的連線。退出穿刺針后，22號椎間盤造影針插入椎間盤并注射亞甲藍(lán)與碘海醇混合制成的造影液實施造影，C臂機(jī)下觀察椎間盤造影形態(tài)、椎間盤形態(tài)改變等情況，置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做0.7 cm×0.5 cm皮膚切口，逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)出軟組織通道，置入工作套管。椎間孔周緣以0.5%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，鉆孔后再次將工作套管置入，內(nèi)鏡監(jiān)視下取出髓核組織。C臂機(jī)觀察被染色椎間盤組織徹底摘除后，對神經(jīng)根予以充分減壓，滿意后經(jīng)工作套管注入地塞米松后取出工作套管。閉合切口結(jié)束手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗炎及抗凝等常規(guī)干預(yù)，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況適時開展康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)一般指標(biāo)：包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。（2）腰椎功能恢復(fù)情況：術(shù)前及術(shù)后3個月采用視覺模擬評分（VAS）評價患者腰腿痛改善情況。記分為0～10分。得分越高，說明疼痛越嚴(yán)重。選用JOA量表［4］從主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等維度評價手術(shù)前后患者腰椎功能，總分為29分，評分越高表明患者腰椎功能越好。同時選用Oswestry功能障礙指數(shù)評分問卷表（ODI）［5］從疼痛程度、生活自理、步行坐位等維度評價。評分越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。（3）手術(shù)并發(fā)癥：兩組患者均跟蹤隨訪6個月，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件實施分析。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者一般情況

2.2 腰椎恢復(fù)情況 術(shù)后VSA、JOA評分和ODI評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且2組術(shù)后VAS、JOA、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者恢復(fù)情況（±s，分）

表3 2組患者恢復(fù)情況（±s，分）

注：組內(nèi)手術(shù)前后對比，*P＜0.05

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后對照組發(fā)生切口感染1例，椎間隙感染1例，硬脊膜損傷2例，一過性下肢疼痛過敏1例。并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%。觀察組發(fā)生切口感染和一過性下肢疼痛過敏各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年人群隨著年齡的增長，髓核等腰椎間盤部分出現(xiàn)退行性病變后，易在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，引起局部脊神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰腿疼痛、行走受限等癥狀，對其日常生活造成嚴(yán)重影響。SIIF與傳統(tǒng)開放椎間盤切除術(shù)相比，不僅手術(shù)切口較小，且通過有限剝離椎旁肌肉，借助咬骨鉗或骨科磨鉆去除椎板骨質(zhì)，游離硬膜囊，并經(jīng)椎管切除突出的髓核組織，有效消除了神經(jīng)根壓迫等癥狀，臨床療效確切。但與內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)相比，因術(shù)中需相對剝離較多的肌肉筋膜和牽拉神經(jīng)根及硬囊膜等操作，以利于病變組織的充分暴露，不僅手術(shù)時間長，且術(shù)中出血量較多，同時神經(jīng)根及硬囊膜受損風(fēng)險高，術(shù)后仍具有相對較高的并發(fā)癥風(fēng)險［5］。

PTED是治療LDH常用的一種內(nèi)鏡脊柱微創(chuàng)術(shù)，其可在局麻條件下進(jìn)行，能夠有效降低老年患者的麻醉風(fēng)險，同時在實施前行髓核充分染色，使退變的髓核組織呈深藍(lán)色，提高內(nèi)鏡的辨認(rèn)清晰度并將其通過管徑較細(xì)的治療管道到達(dá)椎間孔的髓核突出位置，利于術(shù)者于直視狀態(tài)下將突變性髓核組織取出，能夠避免對周圍重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞性，且最大限度保持了脊柱自然解剖結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，軟組織粘連與切口感染以及硬脊膜、血管及其他組織損傷等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更小，恢復(fù)時間更短，最大限度降低了對患者的損傷程度。本次觀察結(jié)果顯示：接受2種術(shù)式治療的患者術(shù)后6個月時VAS、JOA和ODI評分等情況均顯著優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后各項指標(biāo)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明均有可靠的手術(shù)效果。但觀察組手術(shù)切口更小，術(shù)中出血量更少，手術(shù)及住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少。與王玉林等［6］報告的結(jié)果基本相同，值得臨床應(yīng)用。我們體會：（1）經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對術(shù)者局部解剖知識的掌握程度與相關(guān)手術(shù)的積累經(jīng)驗要求較高，因此在開展椎間孔鏡技術(shù)的初期，應(yīng)先進(jìn)行各種類型較大的單間隙的腰椎間盤突出、脫出、脫垂以及突出物部分鈣化等病例，待理論知識和手術(shù)經(jīng)驗得到進(jìn)一步掌握和積累后再進(jìn)行病情相對復(fù)雜患者的手術(shù)［7］。（2）術(shù)前積極完善腰椎間盤CT或MRI等影像學(xué)檢查，明確病變部位及與周圍

神經(jīng)根、硬脊膜等毗鄰關(guān)系。術(shù)中耐心辨別術(shù)野，髓核應(yīng)該充分染色，進(jìn)一步提高內(nèi)鏡下清除髓核及充分減壓等操作的精準(zhǔn)性，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。（3）由于本次觀察受到納入樣本量少，研究方法對控制混雜偏移因素的尚不全面，以及隨訪期限短等條件限制，其臨床確切及長期療效需要進(jìn)一步觀察論證。