加速康復(fù)外科應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床效果

王恩遠

河南固始縣人民醫(yī)院腫瘤科 固始 465200

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新增胃癌病例41萬例，其發(fā)病率及病死率均高居第2位［1-2］。胃癌的治療策略是以手術(shù)為主要方式的綜合治療，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因具有安全、有效，可取得與開腹手術(shù)相同的效果；而且在切口、出血及術(shù)后恢復(fù)方面具有更好的療效，目前已在臨床廣泛開展［3-4］。圍術(shù)期科學(xué)地管理對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床研究已證實加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）應(yīng)用于胃癌根治術(shù)的安全性和有效性［5］。本研究旨在探討ERAS對全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）患者血清炎性因子水平和術(shù)后臨床指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-01—2020-06間于我院行擇期TLG的患者。納入標準：（1）胃鏡病理確診為胃癌，CT等影像學(xué)檢查排除局部嚴重浸潤和遠處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)前臨床分期為eT1～3NO～IM0。符合TLG的指征并由同一組團隊順利完成TLG［6］。（3）年齡45～65歲，無嚴重器官功能障礙、精神疾病、營養(yǎng)不良、貧血。排除標準：（1）合并穿孔、幽門梗阻或大出血的患者。（2）姑息性胃切除術(shù)、胃腸短路手術(shù)。（3）有腹部手術(shù)史或有嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，不能耐受全麻及TLG者。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。將納入的52例患者隨機分為ERAS組和對照組，各26例。2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 方法 ERAS組圍術(shù)期采用ERAS模式，對照組 采用傳統(tǒng)模式，見表2。

表2 2組圍手術(shù)期管理模式比較

1.3 觀察指標及效果評價 （1）術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天依據(jù)視覺模擬評分法（VAS）評定患者的疼痛強度［7］。（2）術(shù)前及術(shù)后第3天抽取患者的靜脈血，測定血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）炎癥反應(yīng)指標水平。（3）術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間、下床活動時間、住院時間。出院標準為［8］：切口甲級愈合，恢復(fù)普食，無須靜脈補液和鎮(zhèn)痛，全身情況良好，可正?；顒?，患者同意出院。（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。正態(tài)分布對計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1天和第3天的VAS評分 ERAS組患者術(shù)后第1天和第3天的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術(shù)前后VAS評分比較（±s，分）

表3 2組手術(shù)前后VAS評分比較（±s，分）

2.2 血清炎性因子水平 ERAS組術(shù)后第3天時的SAA、CRP及IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間，以及下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 2組患者血清炎性因子水平比較（±s）

表4 2組患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 肛門排氣時間（d）首次排便時間（d）下床活動時間（h）住院時間（d ）對照組 26 4.02±0.68 4.46±0.89 18.09±3.86 12.48±2.0 2 ERAS組 26 2.67±0.96 3.68±0.78 12.47±6.58 9.64±1.56 t值5.851 3.361 3.756 5.671 P值0 0.001 0 0

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 ERAS組發(fā)生并發(fā)癥1例（6.25%）為切口血清腫；對照組發(fā)生并發(fā)癥2例（18.75%），分別為切口血清腫1例，肺部感染1例。均經(jīng)對癥處理后痊愈。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.354，P=0.522）。

3 討論

由于胃癌患者的機體免疫功能長期處于抑制狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛和炎性應(yīng)激反應(yīng)，均可影響患者的免疫功能而增加術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。作為一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，ERAS已在諸多臨床領(lǐng)域內(nèi)探索和推廣，目前亦應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并顯示出其安全、有效地促進患者術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后的優(yōu)勢［9-10］。

受到創(chuàng)傷后，機體會出現(xiàn)炎性應(yīng)激反應(yīng)而釋放大量炎癥因子。SAA、IL-6及CRP是評估機體炎性應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標。其中SAA是高敏感度的急性時相反應(yīng)蛋白，由干細胞合成，在機體受到創(chuàng)傷8 h后，其在血清中的含量會迅速升高，因此可反映機體創(chuàng)傷的程度［11］。CRP是在機體受到創(chuàng)傷時，由IL-6誘導(dǎo)而產(chǎn)生的蛋白，對反映創(chuàng)傷程度有重要意義。IL-6是由纖維母細胞、單核細胞產(chǎn)生的促炎因子，可激活補體表達CRP而加重損傷［12］。本研究對TLG患者的圍術(shù)期實施ERAS模式，并選用SAA、IL-6及CRP作為評估患者機體炎性應(yīng)激反應(yīng)的指標。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后第1天和第3天的VAS評分，第3天的SAA、CRP及IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明ERAS模式應(yīng)用于TLG患者圍術(shù)期的有效性和安全性：（1）可減輕機體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，有利于機體免疫功能的快速恢復(fù)。（2）術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，故有利于患者術(shù)后康復(fù)，可縮短住院時間。

我們在實施ERAS的過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生、患者因擔(dān)心早期進食、活動等ERAS模式會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，因此難以嚴格規(guī)范實施ERAS，直接影響到研究結(jié)果。此外，還需麻醉科、營養(yǎng)科，以及護理人員的協(xié)調(diào)和配合。故規(guī)范實施ERAS，必須有一支經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)ERAS團隊，并加強多學(xué)科之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患間的協(xié)助，為有效實施ERAS創(chuàng)造條件。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于TLG，可減輕患者術(shù)后的疼痛強度和機體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，有利于促進胃腸功能的恢復(fù)，而且不會增加并發(fā)癥的風(fēng)險。是安全、有效的TLG圍術(shù)期處理模式。