格林模式健康教育在腸造口患者社交回避與苦惱中的應(yīng)用效果

呂會力 李付華 張葦 劉慧 孫甜甜 王舒 陳旭

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州450014

結(jié)直腸癌是大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，也是我國胃腸外科臨床較為常見惡性腫瘤之一。約有1/3的患者在腫瘤切除術(shù)后需永久性腸造口，目前我國造口患者已近百萬，且以每年10萬的數(shù)目遞增［1-3］。研究顯示，惡性腫瘤病情與腸造口的特殊性，均可引發(fā)患者自身形象受損（活動和著裝、排便形式、造口所需要飲食等）和心理障礙（焦慮、抑郁，及社會適應(yīng)方面）等。不僅易產(chǎn)生病恥感等負性情緒、需對造口進行終身維護，而且患者還面對造口旁疝、造口回縮、造口周圍皮炎等并發(fā)癥風險［4-5］，對其身心健康、社會功能造成不同程度的負面影響。此外，患者由于缺乏疾病相關(guān)知識和自我照護知識，其社會適應(yīng)水平降低，出現(xiàn)社交回避與苦惱，嚴重影響了其術(shù)后早期康復(fù)及生活質(zhì)量。Lawrence WG創(chuàng)立的格林模式（Precede-Proceed），從多角度、多方向出發(fā)，結(jié)合心理、生物、社會等多個層次進行綜合干預(yù)，強調(diào)在計劃護理干預(yù)措施之前對其影響因素進行“診斷分析”，注重知識、信念和行為的改變［6］。近年來我們對45例腸造口患者的臨床干預(yù)中，以格林模式理論為指導，從疾病、心理、社會等方面分析影響患者社交回避與苦惱的傾向、促成和強化因素，開展針對性護理干預(yù)措施，旨在為改善患者社交回避與苦惱狀況制定切實可行的措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-10—2020-06間我院普外科行直腸癌腸造口術(shù)的90例患者作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)術(shù)前及術(shù)后病理學檢查確診為直腸癌，符合根治術(shù)及腸造口術(shù)指征。（2）預(yù)期壽命＞6個月。（3）意識清晰、認知能力正常。（4）自愿參加本研究并簽署治療知情同意書。排除標準：（1）伴有肝、心、腎等重要臟器功能障礙者。（2）伴有嚴重造口并發(fā)癥，導致腸造口不能正常使用者。（3）有精神疾病史的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，各45例。干預(yù)組：男21例，女24例；年齡44～73歲，平均59.82歲。造口類型：回腸造口6例，橫結(jié)腸造口21例，乙狀結(jié)腸造口18例。文化程度：初中及以下學歷24例，高中及中專11例，大專及以上10例。對照組：男22例，女23例；年齡45～72歲，平均61.89歲。造口類型：回腸造口8例，橫結(jié)腸造口16例，乙狀結(jié)腸造口21例。文化程度：初中及以下學歷22例，高中及中專14例，大專及以上9例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)造口健康教育 通過實物示范、發(fā)放宣傳冊、觀看音像資料等方式，指導患者正確使用肛袋，保持造口周圍皮膚清潔、干燥。說明更換肛袋時清潔周圍皮膚、預(yù)防皮炎和皮膚潰爛和造口狹窄等方法和意義。告知術(shù)后活動、休息、飲食、營養(yǎng)、并發(fā)癥預(yù)防知識，以及注意事項和復(fù)診須知。

1.2.2 干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施格林模式健康教育 （1）對患者的認知水平及影響認知因素進行評估，篩選影響患者社交回避與苦惱的因素，并通過文獻復(fù)習方式歸納為傾向、促成及強化因素［7-9］。①傾向因素：患者對造口適應(yīng)性低和對造口袋松脫、泄漏與膨脹，以及造口自我照護的持續(xù)擔心。在社交活動時，害怕別人會聞到糞便的味道，因而容易出現(xiàn)自卑心理，嚴重影響其參加社交活動的積極性。因此，應(yīng)提升患者的造口自我護理知識和能力，促進其進行主動、動態(tài)的調(diào)整適應(yīng)環(huán)境的行為方式。②促進因素：指導患者正確認識軀體形象、排便形式、飲食、活動等改變，降低病恥感，建立各項應(yīng)對行為方式。③強化因素：重視社會支持，囑家屬協(xié)助患者多參與社會活動，逐漸降低社會隔離感。及時了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性鼓勵與幫助。（2）基于格林模式健康教育改善患者社交回避與苦惱中的針對性干預(yù)。①傾向因素干預(yù)：出院時建立患者健康檔案，向患者發(fā)放造口護理手冊、造口護理包。出院后責任護士通過微信平臺進行延續(xù)性護理，及時幫助患者鞏固認識造口的觀察要點與護理問題，糾正患者存在的錯誤認知及行為。監(jiān)督患者造口袋更換、造口用品的選擇等造口知識的掌握情況與使用的規(guī)范性。不定期舉辦視頻會議，由造口師設(shè)置腸造口并發(fā)癥的場景，協(xié)助患者提出處理方法，不斷提高患者獨立處理腸造口相關(guān)并發(fā)癥的信念和能力。指導患者修飾外表、合理性生活、解決睡眠等積極應(yīng)對方式［10］。鼓勵患者在病情的基礎(chǔ)上，適當參加工作和社交活動，以獲得單位和社會團體的支持，發(fā)揮良好的社會支持作用，擺脫被歧視、貶低、疏遠和回避、不被理解和接納等自卑心理，從而增強疾病治療的勇氣和恢復(fù)社會正常社交的信念［11］。②促成因素的干預(yù)：責任護士動態(tài)評估患者情況，依據(jù)評估結(jié)果，以造口護理內(nèi)容為導向，制定康復(fù)計劃。包含運動、飲食、用藥計劃與情緒管理等。采取適宜溝通方式與其交流腸造口康復(fù)過程中需要注意的問題，鼓勵患者勇于表達自己的真實情感與軀體癥狀，幫助臨床醫(yī)生快速識別患者心理痛苦相關(guān)問題，配合心理治療師進行針對性干預(yù)。通過知識講解、引導想象等方法幫助患者建立自我護理的信心，削弱病恥感，改變對疾病及造口的消極認知。③強化因素的干預(yù)：強調(diào)自我心理調(diào)節(jié)潛能在逆境應(yīng)對中的作用。鼓勵患者接受自身的心理狀態(tài)和所處的環(huán)境。積極調(diào)整自身思維及情緒，提高對疾病的接納程度，堅定回歸社會的信念。④協(xié)同家屬構(gòu)建及強化家庭—社會支持體系，做好家屬心理疏導：耐心解釋造口的目的和護理方法，使家屬認識到造口只要護理得當，幾乎不影響患者的正常生活，以消除其自卑和病恥感，同患者一起積極參與社交。⑤其他：動態(tài)評估分析患者社會活動參與情況，及在活動中可能存在的問題，給予相關(guān)應(yīng)對策略和心理干預(yù)。探討患者自身優(yōu)勢以及可利用資源，幫助其發(fā)掘自身價值。多和患者交流其所擅長的知識，讓其看到自己的內(nèi)在優(yōu)勢和能力，提高自我認同感，逐漸降低社會隔離感［12］。

1.3 觀察指標 分別于干預(yù)前與干預(yù)后3個月進行問卷調(diào)查。（1）社交回避與苦惱量表（SADS）［13］：該量表包括社交回避、苦惱2個維度，共28個條目。內(nèi)容效度為0.92，各條目一致性0.85～0.90，單條目評分1～5分?？偡值梅衷礁弑硎旧缃换乇芘c苦惱越重。②醫(yī)學應(yīng)對問卷（Medical coping modes ques-tionnaire，MCMQ）［14］：包括面對、回避、屈服3個維度，共20個條目。維度得分越高，越趨向于選擇該應(yīng)對方式。此量表具有良好信效度，使用廣泛。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比描述；組間的差別采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后社交回避與苦惱得分 干預(yù)后，干預(yù)組患者社交回避與苦惱各維度得分顯著低于對照組，即患者社交回避與苦惱水平明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后應(yīng)對方式得分比較 干預(yù)后干預(yù)組患者面對得分較對照組明顯升高，回避、屈服得分較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者干預(yù)前后社交回避與苦惱得分比較

表2 2組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式得分比較

3 討論

腸造口術(shù)后患者由于心理負擔重、家庭尊嚴受損，信息需求增加和對未來生活擔憂等因素，易出現(xiàn)抑郁、悲觀、自我形象接受不良等負性情緒，不愿在醫(yī)護人員甚至家人面前暴露自己的真實情感，從而產(chǎn)生嚴重焦慮癥和社交恐怖癥等［15-17］。因此，臨床干預(yù)中不僅要滿足腸造口患者的生理適應(yīng)、自理能力的提升，更要關(guān)注患者的心理需求和社會適應(yīng)水平。黃美雪等［18-19］對腸造口患者社會適應(yīng)影響因素的研究顯示，患者的造口接受程度、造口自護能力、造口知識認知度、社會支持程度是其重要影響因素，表明造口可嚴重影響患者的社會交往活動和人際關(guān)系。

本研究采用格林模式健康教育，對影響患者社交回避與苦惱的傾向、促成和強化因素三方面進行干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者可更好地正確面對疾病，社交回避與苦惱水平明顯低于對照組。本研究除做好腸造口護理知識等常規(guī)教育外，基于格林模式在實施健康教育的過程中還開展：（1）引導患者從思想上轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袆诱?，強調(diào)排便通道的改變對其消化功能及生活無影響，減輕其心理壓力，使其正確認識軀體形象、排便形式、飲食及活動的改變，堅定康復(fù)信念，促進造口接受程度。提高了腸造口患者的自我護理能力、環(huán)境適應(yīng)能力。（2）重視患者的社會支持狀況，促進其多參與社會活動，降低社會隔離感。及時了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性鼓勵與幫助。（3）在整個實施過程中對應(yīng)用效果進行評價，保證干預(yù)過程更加全面、系統(tǒng)和連續(xù)等。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組干預(yù)后患者社交回避與苦惱問卷各個維度以及總分均優(yōu)于對照組，與倪美琴等［20］的研究結(jié)果相近。應(yīng)用效果肯定。

綜上所述，格林模式中傾向因素是患者做出健康行為的基礎(chǔ)，促成因素是患者落實健康行為的條件，強化因素是患者堅持健康行為的關(guān)鍵。開展格林模式健康教育有助于提高腸造口患者社交信心與適應(yīng)能力，改善患者社交回避及苦惱的感受。由于本研究樣本量較小，且目前國內(nèi)格林模式在健康教育中的應(yīng)用尚處于初期階段，因此，如何將其正確、科學地應(yīng)用于我國醫(yī)療臨床工作中，尚需進一步探索。