腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡與軟質(zhì)膽道鏡保膽取石術(shù)的療效分析

秦靖宜 張俊杰

鄭州人民醫(yī)院普外三科 鄭州450003

我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率為5% ～10%［1］。腹腔鏡 膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。有關(guān)研究表明，膽囊不僅具有儲(chǔ)存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力的功能，還有重要的免疫功能，加之LC有一定的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此，對(duì)于有保膽適應(yīng)證的膽囊結(jié)石患者，保膽取石已在臨床廣泛開(kāi)展，并取得了良好的效果［3-4］。為探討腹腔鏡保膽取石術(shù)的方法，我們開(kāi)展了此項(xiàng)前瞻性研究，以比較腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡和軟質(zhì)膽道鏡行保膽取石術(shù)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般材料 本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入2016-01—2018-12間在我科接受腹腔鏡保膽取石術(shù)的362例膽囊結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲和CT檢查確診為膽囊結(jié)石，膽囊形態(tài)正常，膽囊壁厚＜3 mm。（2）膽囊收縮功能試驗(yàn)排空率＞40%。（3）患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎發(fā)作期、近期有急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史。膽囊壁厚＞3 mm，膽囊排空率≤40%。（2）充滿型膽囊結(jié)石、合并膽囊息肉、肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石。（3）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)取石所用內(nèi)鏡分為2組。硬質(zhì)膽囊鏡組（硬鏡組）：男88例，女102例；年齡（48.13±12.39）歲。BMI（26.67±2.28）kg/m2。軟質(zhì)膽道鏡組（軟鏡組）：男79例，女93例；年齡（50.24±11.20）歲。BMI（27.05±2.60）kg/m2。2組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法［5-6］全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，臍上緣做1cm切口穿刺建立人工氣腹。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查，確認(rèn)符合保膽取石指征。腹腔鏡監(jiān)視下，于右側(cè)肋緣下膽囊底部投影處或距底部最近處做1.0～2.5 cm切口，置入Trocar。硬鏡組：以膽囊抓鉗將膽囊底提至腹腔外。除去氣腹，電刀切開(kāi)膽囊底部約1cm，置入硬質(zhì)膽囊鏡，以取石網(wǎng)籃、取石鉗或鈥激光碎石法將結(jié)石取盡。生理鹽水沖洗膽囊腔，膽囊鏡確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，膽囊管開(kāi)口處有膽汁流入，撤出膽囊鏡。4-0微喬線全層鎖邊縫合膽囊壁切口，送還腹腔，放置引流管（如無(wú)異常滲出，48 h后拔出），拔除Trocar，縫合腹壁切口。軟鏡組：于劍突下置入5 mm Trocar。于膽囊底部做1 cm切口，吸除膽汁，必要時(shí)以4/0微喬線懸吊牽開(kāi)膽囊底部切口，置入軟質(zhì)膽道鏡。取石方法同硬鏡組。術(shù)后1周開(kāi)始服用熊去氧膽酸3～12個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查肝膽超聲。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。（2）術(shù)后1～2周復(fù)查超聲，記錄結(jié)石清除率。（3）隨訪1 a，統(tǒng)計(jì)結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)性校正。設(shè)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 硬鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于軟鏡組，術(shù)中出血量多于軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。硬鏡組結(jié)石清除率為98.9%（188/190），低于軟鏡組的99.4%（171/172），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.244，P=0.621）。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

2.2 并發(fā)癥 硬鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

2.3 復(fù)發(fā)率 隨訪1 a，硬鏡組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.58（3/190），低于對(duì)照組的0.58%（1/172），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.822，P=0.625）。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 保膽取石的必要性 膽囊結(jié)石可引起急慢性膽囊炎、繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎，甚至與膽囊癌關(guān)系密切［6］。因此一旦確診應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。目前LC因具有損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕，以及瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)手術(shù)。但諸多研究顯示膽囊切除術(shù)有一定的弊端［4，7］：（1）術(shù)中有損傷血管、膽管及周圍器官的風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)后失去了調(diào)節(jié)膽道壓力、儲(chǔ)存和濃縮膽汁等功能，易引發(fā)反流性食管炎、腹瀉、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥而影響患者的生活質(zhì)量。（3）可增加結(jié)腸癌的發(fā)生率。因此，近年來(lái)隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的普及開(kāi)展，以及人們對(duì)保膽需求的提高，具有保留有功能的膽囊、維持膽道系統(tǒng)的完整性、簡(jiǎn)化手術(shù)程序和避免發(fā)生LC近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)已逐漸在臨床開(kāi)展，并取得了良好的效果［8］。

3.2 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石的適應(yīng)證 在早期進(jìn)行的大宗腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的研究結(jié)果顯示，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)結(jié)石復(fù)發(fā)率逐漸升高，5 a后的復(fù)發(fā)率可達(dá)5.64% ～6.60%［9-10］。因此，為提高腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石的手術(shù)成功率和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格掌握腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石的適應(yīng)證：（1）無(wú)反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎病史。（2）超聲、CT及MRCP檢查提示膽囊的大小、形狀、壁厚，以及功能均在正常范圍內(nèi)。（3）非急性膽囊炎發(fā)作期。對(duì)于充滿型膽囊結(jié)石、合并膽囊息肉、肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、BMI＞30 kg/m2，以及有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，不宜實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)［11-12］（1）保留了膽囊及其生理功能。（2）腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕，手術(shù)視野開(kāi)闊清晰，無(wú)須大范圍分離和解剖膽囊三角，可有效避免膽管、血管及膽囊周圍器官的損傷。（3）內(nèi)鏡可直視膽囊黏膜有否糜爛、潰瘍、息肉等病變，以及膽囊管是否通暢，利于確定是否有保膽的指征；內(nèi)鏡下應(yīng)用多種取石法取石，可有效避免結(jié)石殘留。本研究結(jié)果顯示，兩種保膽取石術(shù)的結(jié)石取凈率分別達(dá)98.9%、99.4%，隨訪1a的復(fù)發(fā)率僅分別為0.58%、1.58%，充分顯示了該項(xiàng)手術(shù)的良好效果。

3.4 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的注意事項(xiàng) （1）術(shù)前需進(jìn)行超聲、CT、MRI檢查，以明確膽囊性狀及結(jié)石大小、數(shù)目等情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。術(shù)中需明確膽囊黏膜有否病理改變和膽囊管是否通暢。（2）術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡和內(nèi)鏡的操作技巧，規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，以利于縮短手術(shù)時(shí)間和取凈結(jié)石。（3）內(nèi)鏡確認(rèn)結(jié)石取凈及膽囊管內(nèi)口處有膽汁流入后，方可縫閉膽囊切口。（4）退腹腔鏡前應(yīng)在膽囊底部放置腹腔引流管。（5）術(shù)后1周開(kāi)始服用熊去氧膽酸3～12個(gè)月。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽囊鏡和軟質(zhì)膽道鏡保膽取石術(shù)均是安全、可行性的術(shù)式。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)和不足，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、膽囊的局部條件，個(gè)體化予以選擇。