基于時機理論的干預方案對預防乳腺癌術后相關淋巴水腫的效果研究

李玉環(huán) 張振香△ 趙培 張一帆 院文倩 陳聰 李丹

1）鄭州大學護理與健康學院 鄭州 450000 2）鄭州大學人民醫(yī)院乳腺外科 鄭州450000

2018年全球約有1 810萬新發(fā)癌癥患者，其中乳腺癌占女性癌癥新發(fā)病例的24.2%，高居第1位［1］。作為目前最常用的乳腺癌改良根治術為主的綜合治療策略，雖然在不影響患者生存率的同時，極大提升了患者的生存質量［2］，但乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancerrelated lymphedema，BCRL）仍是術后最嚴重、無有效治療方法的并發(fā)癥之一［3］。因此針對BCRL的危險因素采取相應的預防措施至關重要［4］。本研究將基于時機理論的干預方案應用在預防BCRL中，現(xiàn)將其干預的有效性與患者的居家自我照護水平進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-04—2019-07間鄭州市某三甲醫(yī)院乳腺外科收治的70例乳腺癌患者。納入標準：⑴已確診為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌并行改良根治術。（2）年齡18～80歲，意識清晰，無語言交流障礙，有一定的閱讀能力，能與醫(yī)護人員正常溝通交流。（3）能完成隨訪且資料完整。（4）簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會審批。排除標準：（1）伴有嚴重的心、腎、肝功能不全。（2）患側上肢原有殘疾、靜脈血栓，以及因腎源性、心源性、營養(yǎng)不良引起的水腫。（3）有皮膚病、凝血功能障礙、傳染病等不適合執(zhí)行此方案者。（4）因病情惡化不能繼續(xù)參加的患者。將患者隨機分成2組，各35例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組實施基于時機理論的干預方案［5］：根據(jù)術后不同階段BCRL患者的需求，以時機理論為基礎，確定干預內容，編寫《乳腺癌術后淋巴水腫患者全程健康教育手冊》。干預的時機為術前1～2 d、術后1周內、出院前、出院后1個月，以及出院后3個月五個階段，每次干預時間＜60 min，共5次。在乳腺外科病房或通過微信平臺，在安靜的環(huán)境中，由乳腺外科的護理人員和患者進行一對一干預。對照組實施乳腺外科常規(guī)干預方案：頻率與觀察組相同。術前由責任護士發(fā)放常規(guī)健康教育材料，告知相關知識、治療方法及預防措施，術后督促患者進行正確的功能鍛煉，出院前宣教用藥、復查、繼續(xù)功能鍛煉等知識。院外2個階段由責任護士常規(guī)電話隨訪，及時為患者提供幫助。

1.3 評價指標 （1）以無彈性軟尺測量雙側上肢的腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、肘窩上10 cm部位的周徑。健側上肢和患側上肢任意一點差異≥2.0 cm 界定為BCRL［6］?；紓扰c健側手臂周徑差值＜3 cm為輕度水腫，3～6 cm為中度水腫，＞6 cm為重度水腫。（2）采用美國斯坦福大學慢性疾病教育研究中心研制的慢性病自我管理量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS）中的自我管理行為量表中文版［7-8］評價自我管理行為得分。包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫(yī)生的溝通（3個條目）3個分量表。此量表中文版廣泛應用于華人慢性病患者自我管理的研究中，量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.89，各分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.72～0.91。根據(jù)標準化得分（標準化得分=量表實際得分/該量表可能最高得分×100%）分為低、中、高三個水平，其中＜60%為低水平，60%～79%為中等水平，≥80%為高水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 觀察組護理干預的方案BCRL

2 結果

經(jīng)過3個月干預之后，觀察組患者的輕度BCRL發(fā)生率為17.14% （6/35），低于對照組的65.71%（23/35），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組均未發(fā)生中、重度水腫。觀察組患者的自我管理行為能力在各測量點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者干預前后自我管理行為得分比較（±s，分）

表2 2組患者干預前后自我管理行為得分比較（±s，分）

3 討論

隨著乳腺癌綜合治療的進步，乳腺癌患者生存時間逐漸延長，BCRL的發(fā)生率也隨之升高。國外研究多集中在個別方法對BCRL的預防作用，如手法引流、彈力袖套、氣壓治療等［9］；國內研究多集中在功能鍛煉與健康教育［10］。但如何提高患者執(zhí)行相關預防行為，尚無相關研究。2008年Cameron等醫(yī)療團隊［11］提出時機理論（Timing it right framework）及其框架，認為患者需求在疾病進展過程中呈動態(tài)變化，應根據(jù)疾病的不同階段提供具有針對性的信息指導。本研究通過相關文獻復習，按時機理論提煉出患者在五個不同分期時的需求，針對不同階段需求構建干預方案。結果發(fā)現(xiàn)，干預3個月后觀察組BCRL發(fā)生率為17.14%，并均為輕度水腫，明顯低于對照組的65.71%?？赡芤驗楦鶕?jù)患者不同階段需求進行健康教育，使患者參與其中，可激發(fā)患者的主觀能動性，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育。

自我照護又稱自我管理，研究顯示，乳腺癌患者居家自我照護水平偏低，淋巴水腫相關預防行為不連續(xù)［12］。時機理論指導下的干預已成功用于多種慢性疾病的干預研究中［13-15］，均能提高患者的自護能力及照顧者的照顧技能，提高患者對疾病的預防行為。本研究將時機理論應用于乳腺癌患者，在對干預后、干預后1個月、干預后3個月的自我管理行為評分進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組各階段分值均較高，說明基于時機理論的干預能夠有效提升患者的自我照護水平，能有效執(zhí)行相關預防行為，并且在此過程中提高了患者自我照護的信心，改善了患者的心理狀態(tài)，使患者盡快適應角色。

BCRL需要長期全程的護理干預，本次研究受時間和成本的限制，僅在手術前、手術后、出院后1個月、出院后3個月等時間點進行干預，今后將進一步驗證該干預方案對乳腺癌患者預防淋巴水腫的長期效果。