術(shù)中控制性降壓對顱腦腫瘤患者腦氧代謝及術(shù)后近期認知功能的影響

廉歡 任李靖 王慧霞

河南鶴壁市人民醫(yī)院手術(shù)部 鶴壁 458030

急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）是一種新型血液保護方法，雖可減少血液中有形成分的丟失，但不能有效減少患者術(shù)中出血量和輸血量。而異體輸血易引發(fā)患者腦氧代謝紊亂，加重認知功能障礙?？刂菩越祲菏且环N利用技術(shù)或藥物的方式人為降低患者平均動脈壓的手段。有研究顯示其可有效降低患者術(shù)中重要器官缺血缺氧的發(fā)生，終止控制性降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常［1］。但其與ANH聯(lián)合應(yīng)用于顱腦手術(shù)中是否能有效改善患者動脈氧含量、促進認知功能等恢復(fù)，尚需進一步探討。本研究通過探討術(shù)中控制性降壓對顱腦腫瘤患者腦氧代謝及術(shù)后近期認知功能的影響，為臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取我院2019-03—2019-08間收治的95例擇期行手術(shù)治療的顱腦腫瘤患者為研究對象。納入標準：（1）符合《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（2006）》［2］中顱腦腫瘤診斷標準。（2）ASA≤Ⅳ級。（3）首次行顱腦腫瘤手術(shù)。排出標準：（1）心肺功能不全、糖尿病等患者。（2）長期使用抗凝藥物者。（3）依從性差，不配合隨訪者。使用隨機數(shù)字表法分為2組。對照組（47例）：男27例，女20例；年齡50～75歲，平均65.45歲。膠質(zhì)瘤23例，垂體腺瘤10例，腦膜瘤9例，神經(jīng)鞘瘤5例。觀察組（48例）：男25例，女23例；年齡50～75歲，平均65.53歲。膠質(zhì)瘤20例，垂體腺瘤13例，腦膜瘤10例，神經(jīng)鞘瘤5例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后建立雙通道靜脈通路，均實施全憑靜脈麻醉誘導和全麻。對照組術(shù)中行常規(guī)ANH：根據(jù)患者術(shù)前血常規(guī)、紅細胞比容及采集自體血液稀釋目標Hct計算采集自體血液的量。采血過程中嚴格遵循無菌操作原則，將Hct預(yù)定為0.3，采集血液速度控制在20～30 mL/min。同時在另一條靜脈通路輸入采集自體血量約6%的羥乙基淀粉液。采血完畢后保存?zhèn)溆?，保存時間＜6 h。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合控制性降壓方案：麻醉期間持續(xù)輸注硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字：44020569，規(guī)格：1 mL∶5 mg），以1.0μg·kg-1·min-1為初始計量，并以艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H19991059，規(guī)格：2 mL∶0.2 g）控制心率。在控制性降壓過程中以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標準。

1.3 觀察指標 分別于麻醉誘導前（T1）、血液稀釋后30 min（T2）、控制性降壓后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）時采集患者頸內(nèi)靜脈球部血和動脈血樣，使用血氣分析儀（手持式血液分析儀i-STAT 1 Portable Clinical Analyzer，300-G）測量患者動脈氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈氧含量（CjvO2）、動脈頸內(nèi)靜脈球部血氧差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）等氧代謝指標。采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天的認知功能。MMSE包括定向力（10分）、語言能力（9分）、注意力和計算力（5分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分），總分共30分。分值越高患者認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，使用重復(fù)測量的方差檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦氧代謝指標 2組患者的CaO2、CjvO2均在T2開始下降，但觀察組T3、T4CaO2、CjvO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組動脈頸內(nèi)Da-jvO2和CERO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者不同時間腦氧代謝指標比較（±s）

表1 2組患者不同時間腦氧代謝指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

2.2 認知功能MMSE評分 2組患者術(shù)前和術(shù)后第7天的MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組術(shù)后第1天的MMSE評分均較術(shù)前降低，術(shù)后第3天和第7天均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后第1天和第3天觀察組的MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時間認知功能MMSE評分比較（±s，分）

表2 2組患者不同時間認知功能MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＞0.05，△P＜0.05

3 討論

手術(shù)徹底切除是目前治療顱腦腫瘤的最佳手段。但手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷大，故術(shù)中常使用ANH，適度稀釋血液，降低紅細胞壓積以減少對血液有形成分的影響。但易出現(xiàn)術(shù)中低供氧狀態(tài)，影響腦氧代謝?？刂菩越祲菏侵嘎樽砥陂g，在保證重要臟器供氧的前提下人為的降低平均動脈血壓，減少術(shù)中出血量，避免重要器官的缺血缺氧的發(fā)生風險［3］。但其與ANH聯(lián)合應(yīng)用于顱腦腫瘤術(shù)中是否能有效改善患者腦氧代謝指標，尚需進一步研究證實。

控制性降壓是指手術(shù)麻醉期間，在保證患者生命安全的前提下，使用藥物或其他手段有目的使患者處于一種可控的低血壓狀態(tài)，待手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束時，降低藥物用量直至停用，使血壓迅速恢復(fù)。其可有效減少術(shù)中出血量和庫存血輸入量［4-5］。CaO2可有效反映動脈血含氧量，CjvO2反映頸內(nèi)靜脈血含氧量，Da-jvO2反映腦部氧耗與氧供的關(guān)系及攝氧能力，CERO2反映整個氧代謝和腦血流匹配情況。均是評估腦氧代謝的重要指標。

本研究中，觀察組患者T3、T4時的CaO2、CjvO2高于對照組，2組Da-jvO2和CERO2差異無統(tǒng)計學意義。說明ANH聯(lián)合控制性降壓方案對患者CaO2、CjvO2影響小于ANH，但對攝氧能力、氧代謝和腦血流匹配情況與ANH無顯著差別。表明控制性降壓方案可直接降低術(shù)中失血量，減少因大量輸入庫存血引起的酸堿失衡和電解質(zhì)代謝紊亂，從而有效保護腦的氧代謝。此外ANH在術(shù)中還可有效保護術(shù)中血液中有形成分，故對攝氧能力及氧代謝和腦血流匹配情況2組無顯著差別［6-7］。

顱腦腫瘤患者術(shù)中因血液流動力學、顱內(nèi)穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變及缺血缺氧，可導致術(shù)后發(fā)生認知功能障礙。本研究2組患者的MMSE在術(shù)后第1天較術(shù)前降低；庫存血，術(shù)后第1天、第3天觀察組高于對照組，術(shù)后第7天組間差異無統(tǒng)計學意義。說明ANH聯(lián)合控制性降壓方案應(yīng)用于顱腦腫瘤手術(shù)患者，可有效改善患者術(shù)后近期認知功能，與劉煒［8］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)中控制性降壓能夠提高顱腦腫瘤圍術(shù)期患者CaO2、CjvO2水平，改善腦氧代謝，促進術(shù)后近期認知功能恢復(fù)。