輸尿管軟鏡碎石術(shù)同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石對(duì)患者免疫功能的影響

孫旭東 王睿 王華禮 喬慶東 謝海峰

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外一科 新鄉(xiāng) 453000

尿路結(jié)石是臨床泌尿外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，其中上尿路結(jié)石的發(fā)病率較高［1］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，可有效將結(jié)石清除，是臨床治療尿路結(jié)石的有效方式［2］。雙側(cè)上尿路結(jié)石占全部結(jié)石患者的15%左右，而同期行RIRS治療可減少麻醉及手術(shù)次數(shù)，提升患者的依從性［3］。但目前對(duì)同期行RIRS治療的爭(zhēng)議主要在于手術(shù)的安全性［4］。本研究通過(guò)對(duì)80例行RIRS治療的雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討同期RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石對(duì)患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-01—2020-01間我科行RIRS治療的80例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石≤2 cm。（2）血清肌酐≤178 mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率≥30 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有高血壓、糖尿病、心肺功能不全，以及泌尿道感染。（2）凝血功能障礙。將同期施術(shù)的患者作為同期組，將分期施術(shù)的患者作為分期組，各40例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法 同期組：取截石位，靜吸復(fù)合全麻。直視下將Olympus公司生產(chǎn)的9.8 F輸尿管鏡置入膀胱觀察，尋找輸尿管口。經(jīng)輸尿管置入導(dǎo)絲至一側(cè)輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至腎盂處。如發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，將結(jié)石推回腎盂，留置導(dǎo)絲，將輸尿管鏡退出。沿導(dǎo)絲置入COOK公司生產(chǎn)的Flexor輸尿管導(dǎo)入鞘，直視下將軟鏡置入至腎盂。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將光纖置入，啟動(dòng)中國(guó)瑞柯恩公司生產(chǎn)的Ho：YAG激光將結(jié)石粉碎至＜4 mm的碎末，較大結(jié)石用取石籃取出。同法處理對(duì)側(cè)的上尿路結(jié)石。留置雙J管和16 F～18 F三腔導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。分期組：一期先處理有輸尿管梗阻或伴腎積水一側(cè)的結(jié)石。術(shù)后2周經(jīng)腹部平片復(fù)查，根據(jù)結(jié)石情況，進(jìn)行二期采用RIRS處理對(duì)側(cè)上尿路結(jié)石，方法同上。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間（分期組兩次手術(shù)及住院時(shí)間之和）。（2）術(shù)前及術(shù)后第3天采用FACS Calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫功能指標(biāo)水平。（3）術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部X線平片（KUB），統(tǒng)計(jì)結(jié)石殘留率。（4）并發(fā)癥（腎周圍積液、膀胱輸尿管反流、腎周圍感染、輸尿管狹窄）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

表2 2組手術(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

2.2 免疫功能 術(shù)后2組CD3+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組免疫功能比較（±s）

表3 2組免疫功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治療前 分期組40 0.75±0.06 0.43±0.12 1.51±0.47同期組 40 0.76±0.05 0.45±0.10 1.48±0.45 t值0.810 0.810 0.292 P值 0.421 0.421 0.771治療后 分期組 40 0.70±0.05a 0.40±0.10 1.25±0.46 a同期組 40 0.68±0.04a 0.39±0.09 1.22±0.44a t值1.976 0.470 0.298 P值0.052 0.640 0.766

2.3 結(jié)石清除率 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，同期組結(jié)石清除率為85.00%（34/40），分期組結(jié)石清除率為90.00%（36/40）。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2.4 并發(fā)癥 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥對(duì)比n（%）

3 討論

尿路結(jié)石是臨床泌尿外科常見(jiàn)疾病，且上尿路結(jié)石的發(fā)生率較下路尿結(jié)石高［5］。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的更新及取石網(wǎng)籃、輸尿管引導(dǎo)鞘等輔助設(shè)備的應(yīng)用，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療有了更有效、安全的治療手段［6-7］。雖然輸尿管軟鏡治療該病具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且碎石效果明確，但對(duì)于雙側(cè)上尿路結(jié)石，行分期手術(shù)還是同期手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議。

T淋巴細(xì)胞是免疫功能的主要承擔(dān)者，CD3+可反映T淋巴細(xì)胞的總數(shù)，CD4+輔助T淋巴細(xì)胞，具有抗原呈遞，對(duì)巨噬細(xì)胞有誘導(dǎo)激活的作用，在細(xì)胞免疫及體液免疫反應(yīng)中有重要的作用。CD8+是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，可抑制自身活化、B細(xì)胞活化。當(dāng)人體免疫功能紊亂時(shí)，上述指標(biāo)會(huì)發(fā)生異常［8-9］。本研究結(jié)果顯示，同期組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于分期組，術(shù)后2組CD3+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，但2組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，以及及結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)雙側(cè)上尿路結(jié)石患者同期行RIRS治療是可行、安全的。有關(guān)文獻(xiàn)從手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率進(jìn)行研究，亦證實(shí)了同期RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的可行性［10］。

RIRS具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可在直視下將結(jié)石粉碎，但術(shù)中需灌注氯化鈉沖洗，以保證手術(shù)視野的清晰度，往往導(dǎo)致腎內(nèi)腎壓力過(guò)高等變化，加上易合并泌尿系感染，若短期內(nèi)二次手術(shù)，可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。同期行RIRS可有效避免二次麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者早日出院。

同期RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石時(shí)需注意：（1）術(shù)前應(yīng)對(duì)結(jié)石大小、位置及手術(shù)難度進(jìn)行評(píng)估。如結(jié)石較大，需放置鏡鞘反復(fù)取石。（2）根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估輸尿管條件，必要時(shí)需行導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管5～7 d［13-14］。（3）對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中可將其推回腎內(nèi)碎石，以保證視野清晰，避免誤傷輸尿管，降低遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的發(fā)生概率［15］。

綜上所述，同期RIRS治療雙側(cè)上尿路結(jié)石，不會(huì)對(duì)患者的免疫功能造成較大影響，而且能減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是安全、可行性的治療方案。鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論的可靠性。