氨甲環(huán)酸不同二聯(lián)用藥方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失血的影響

劉金磊 殷力 張翼 王海濤 李莊嚴(yán) 夏培格 喬仁秋

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū) 鄭州450000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）在中老年人中的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）可有效提高患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，緩解疼痛，目前已成為治療中晚期膝關(guān)節(jié)OA最有效的手段［1］。由于施術(shù)時(shí)需用止血帶、術(shù)中截骨面積較大，以及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，手術(shù)失血量可達(dá)1 000～1 500 mL，極大提升了貧血的發(fā)生率及感染風(fēng)險(xiǎn)［2］。纖溶酶原抑制劑氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）的應(yīng)用，可有效降低手術(shù)失血量和輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于TKA中［3］。Colomina MJ等［4］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈應(yīng)用50 mg/kg聯(lián)合術(shù)中續(xù)灌5 mg/kg TXA能減少腰椎手術(shù)的失血，而且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。但Upadyyay等［5］曾報(bào)道1例年輕泌尿系出血患者，在錯(cuò)誤接受11g TXA治療后發(fā)生了血栓?；诖?，我們開(kāi)展了本項(xiàng)前瞻性研究，以探討TKA圍術(shù)期TXA的不同二聯(lián)方式對(duì)術(shù)后失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。納入2018-12—2019-11間于我科行單側(cè)TKA的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性單膝或雙膝關(guān)節(jié)OA。（2）初次行單側(cè)TKA。（3）身體狀況良好，可以耐受手術(shù)。（4）術(shù)前血紅蛋白、凝血功能、紅細(xì)胞比容、血沉、C-反應(yīng)蛋白均正常。（5）術(shù)前行雙下肢深靜脈彩超檢查無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的膝關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等。（2）長(zhǎng)期服用抗凝藥物、凝血功能障礙者。（3）膝翻修、雙TKA、近期感染史（＜6月）及合并腫瘤的患者。（4）對(duì)TXA有過(guò)敏史和禁忌證。（5）術(shù)后生命體征不穩(wěn)，轉(zhuǎn)往其他科室的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)TXA不同二聯(lián)用藥方式分為裝假體前靜滴聯(lián)合關(guān)節(jié)腔多點(diǎn)注射TXA組（聯(lián)合注射組），切口關(guān)閉后聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注TXA組（聯(lián)合灌注組），術(shù)后3 h聯(lián)合靜滴TXA組（聯(lián)合靜滴組）。

1.2.2 手術(shù)方法 均由同一組醫(yī)師在全麻下使用充氣式止血帶（壓力為42 Kpa），經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路完成單側(cè)TKA。假體均采用骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)（ATTUNE，強(qiáng)生）。安放假體后大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管連接密閉負(fù)壓引流瓶。關(guān)閉關(guān)節(jié)囊前撒入萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信，0.5 g）預(yù)防感染。術(shù)中均預(yù)防性輸入2U懸浮紅細(xì)胞。所有手術(shù)均在120 min內(nèi)完成。

1.2.3 TXA用法 3組均于股骨髁、脛骨平臺(tái)截骨完成后，放假體前靜滴TXA 1g與100 mL生理鹽水混合液。A組在高壓水槍沖洗后及放假體前，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)多點(diǎn)浸潤(rùn)注射TXA 1g與50 mL生理鹽水混合液（股骨髁內(nèi)外側(cè)和后側(cè)骨膜、股四頭肌肌腱、關(guān)節(jié)囊后側(cè)、內(nèi)外側(cè)副韌帶、脛前脂肪墊、鵝足、脛骨平臺(tái)骨膜、皮下等多點(diǎn)注射5～10次）。B組則在切口關(guān)閉后由引流管灌注TXA 1g與生理鹽水50 mL的混合液，夾閉引流管3 h后開(kāi)放引流，最晚于24 h內(nèi)拔除。C組于術(shù)后3 h再次靜滴TXA 1g與100 mL生理鹽水混合液。

1.2.4 術(shù)后處理 患者麻醉清醒后囑其行下肢等長(zhǎng)收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉、膝踝伸屈鍛煉，以及氣壓泵治療，加強(qiáng)下肢力量，預(yù)防下肢DVT。術(shù)后6 h皮下注射那屈肝素4 100 U），以后1次/d，連用7 d。第8天口服利伐沙班片10 mg/g預(yù)防血栓形成。術(shù)后72 h內(nèi)冰敷手術(shù)切口，72 h后行磁熱療。術(shù)后第1、3、6、9天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白。血紅蛋白＜90 g/L即給予輸懸浮紅細(xì)胞2 U。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) （1）患者的基線資料。（2）術(shù)后引流量。（3）總失血量：總失血量=術(shù)前血容量（BV，mL）×［Hct（紅細(xì)胞壓積）術(shù)前-Hct術(shù)后最低］/Hct均值，Hct均值=（Hct術(shù)前+Hct術(shù)后最低）/2。BV通過(guò)Nadler［6］方程計(jì)算：BV=K1×H3+K2×W+K3。H為患者身高（m），W 為體質(zhì)量（kg），男性的K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性的K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。（4）隱形失血量，由Gross［7］方程計(jì)算隱性失血量：隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。止血帶的使用使術(shù)中失血量很小，本研究中不予計(jì)入，所以顯性失血量為引流量。（5）最大血紅蛋白下降值。（6）每組輸血例數(shù)及輸血量。（7）術(shù)后第8天和第3、6、12個(gè)月的DVT、PE等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（（±s）表示，組間采用單因素方差分析，進(jìn)一步采用LSD-t檢驗(yàn)對(duì)各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較。分類計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 3組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 總失血量、引流量、隱性失血量等指標(biāo) 3組總失血量、引流量、隱性失血量和最大血紅蛋白下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間進(jìn)一步兩兩比較顯示，聯(lián)合灌注組除隱性失血量與聯(lián)合靜滴組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，總失血量、引流量和最大血紅蛋白下降值均小于聯(lián)合注射組、聯(lián)合靜滴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組術(shù)后輸血率和輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。術(shù)后第8天、3個(gè)月復(fù)查，以及術(shù)后第6、12個(gè)月隨訪，3組均未發(fā)生下肢DVT、PE等其他并發(fā)癥。

表2 總失血量、引流量、隱性失血量等指比較

3 討論

OA是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長(zhǎng)，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)，至晚期可出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形和持續(xù)疼痛，最終需行TKA，以有效緩解或解除膝關(guān)節(jié)疼痛感，糾正下肢力線，重塑關(guān)節(jié)物理功能，提高患者的生活質(zhì)量［8］。有研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)中和術(shù)后的失血量可高達(dá)2 500 mL，約占機(jī)體總血容量的40%，嚴(yán)重增加了患者輸血率、感染風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間和住院費(fèi)用［9］。近年來(lái)，隨著外科加速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，對(duì)控制TKA手術(shù)的失血量提出了更高的要求，以達(dá)到患者術(shù)后更快康復(fù)的目的。因此，如何減少TKA手術(shù)失血已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所關(guān)注的主要問(wèn)題。

TXA是一種賴氨酸衍生物，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原而抑制其激活，減少纖溶蛋白降解而產(chǎn)生止血效果［10］。趙洪順等［11］研究發(fā)現(xiàn)，TXA能有效減少關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血，還可降低C-反應(yīng)蛋白和白介素6的產(chǎn)生，減少炎癥反應(yīng)，目前已廣泛應(yīng)用于TKA。其使用方法多種多樣，如靜脈注射法、局部注射法、局部灌注法和口服法等。但最佳使用劑量、時(shí)機(jī)和方式仍未達(dá)成共識(shí)［12］。高麟超等［13］研究發(fā)現(xiàn)，TXA靜脈應(yīng)用、局部多點(diǎn)注射、關(guān)節(jié)囊縫合后局部灌注這三種應(yīng)用方式對(duì)手術(shù)失血量影響不大。張曉冬等［14］研究發(fā)現(xiàn)，TXA 1 g單次局部用藥好于單次靜脈用藥。近年來(lái)，隨著TXA在骨科、心胸外科等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者開(kāi)始研究圍術(shù)期TXA不同時(shí)間段及方式的聯(lián)合應(yīng)用。Kim等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與單次應(yīng)用TXA比較，TKA圍術(shù)期兩次聯(lián)用能明顯降低術(shù)后失血量，且不增加DVT、PE等并發(fā)癥的發(fā)生率。李鴻江等［16］通過(guò)TKA術(shù)前靜滴20 mg/kg TXA聯(lián)合術(shù)后24 h內(nèi)每3 h靜滴一次TXA 10 mg/kg（圍術(shù)期共聯(lián)用9次TXA）與單次應(yīng)用比較的方法，證明了圍術(shù)期TXA 9次聯(lián)用能有效降低手術(shù)失血量，且不增加術(shù)后DVP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但亦有接受氨甲環(huán)酸治療后發(fā)生血栓的報(bào)道［5］。因此，為防止TXA多次聯(lián)用而導(dǎo)致血栓發(fā)生，本研究?jī)H采用圍術(shù)期TXA兩次聯(lián)用，且每次量均為1 g。為防止術(shù)中液體入量過(guò)多，靜滴時(shí)TXA僅與100 mL生理鹽水混合。此外，因正常關(guān)節(jié)內(nèi)僅有少量液體，在本研究局部應(yīng)用TXA時(shí)，為防止局部用藥體積過(guò)大而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脹痛和體積過(guò)小導(dǎo)致藥物與手術(shù)創(chuàng)面不能充分接觸，我們僅用50 mL生理鹽水與TXA 1 g的混合液進(jìn)行局部的多點(diǎn)注射與灌注。

段虹昊等［17］曾報(bào)道TXA靜滴聯(lián)合局部灌注具有和兩次靜脈聯(lián)用相似的臨床療效與安全性，而且操作較為簡(jiǎn)便。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA圍術(shù)期不同的TXA二聯(lián)方式對(duì)術(shù)后輸血量、輸血率，以及下肢DVT和PE等并發(fā)癥情況無(wú)影響，但聯(lián)合灌注組的總失血量、引流量和最大血紅蛋白下降值明顯小于聯(lián)合注射組和聯(lián)合靜脈組，且隱性失血量小于聯(lián)合注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，TKA中TXA靜滴聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注可有效減少手術(shù)總失血量、引流量、隱性失血量和最大血紅蛋白下降值，且未發(fā)生下肢DVT、PE等其他并發(fā)癥，是一種有效、安全的用藥方式。但本研究也存在不足：（1）樣本量少且多為老年患者，易受偶然因素的影響和不能全面反映對(duì)其他患者的影響。（2）隨訪時(shí)間較短，且術(shù)后第6、12月隨訪僅從臨床癥狀判定術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥。（3）未對(duì)TXA的最佳劑量進(jìn)行研究。今后尚需進(jìn)行多中心、長(zhǎng)時(shí)間隨訪、大樣本量，以及最佳應(yīng)用劑量的研究。