急救性自體血回輸應(yīng)用于瓣膜置換術(shù)后患者的護理

張國新 李純

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南京 210006

出血是心臟瓣膜手術(shù)后常見并發(fā)癥，在心臟瓣膜術(shù)后并發(fā)短時間大量出血時，血制品輸注是一項必不可少的醫(yī)療救治措施［1］。但由于申請庫血過程耗時較長且可能血源緊張，以致影響失血患者的緊急救治。自體血回輸技術(shù)是將患者術(shù)中出血進行回收、過濾、分離、清洗、凈化后再回輸給患者，可以在短時間內(nèi)及時補充患者血容量，同時減少異體血液輸注，是目前臨床上科學(xué)用血和安全用血最佳方式，被廣泛應(yīng)用于各種失血較多的外科手術(shù)當中［2-3］。但關(guān)于術(shù)后患者特別是短時間內(nèi)并發(fā)大量失血的患者床邊應(yīng)用自體血回輸技術(shù)案例鮮有報道。我科自2015-01—2018-12間對69例體外循環(huán)瓣膜置換手術(shù)在術(shù)后并發(fā)大量失血的患者應(yīng)用自體血回收裝置行自體輸血，現(xiàn)將該技術(shù)的臨床應(yīng)用及護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015-01—2018-12間收治的69例體外循環(huán)瓣膜置換手術(shù)在術(shù)后應(yīng)用自體血回收裝置行自體輸血的患者，男40例，女29例；年齡（58.4±14.7）歲。術(shù)前EF值（57.9±8.9）%。二尖瓣置換46例（二尖瓣置換同期進行三尖瓣成形6例），主動脈瓣置換17例（5例進行二次主動脈瓣置換），三尖瓣置換2例，同期進行主動脈瓣置換聯(lián)合二尖瓣置換4例。

1.2 自體血回輸物品準備及操作方法

1.2.1 預(yù)混抗凝劑（肝素鈉25 000 U加入生理鹽水500 mL中），床邊備好自體-3000P型血液回收機（北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司），接通電源、常規(guī)檢查后，在嚴格無菌條件下按要求依次連接過濾儲血器、回收罐、泵管管路、收集袋、廢液袋等備用?；颊咝g(shù)后留置心包、縱隔或胸腔引流管接無菌胸腔閉式引流瓶（水封瓶內(nèi)放置無菌生理鹽水）。4 h內(nèi)胸引瓶內(nèi)引流血液面超過容積的2/3，即在無菌條件下更換胸腔閉式引流瓶備用。將抗凝劑、沖洗用生理鹽水1 000 mL、收集袋分別懸掛于設(shè)備掛鉤上。

1.2.2 回收自體血 執(zhí)行抗凝劑預(yù)沖，過濾儲血器對應(yīng)管路接負壓，打開負壓，滴入50～100 mL，后減慢滴速至15～20滴/min。在無菌條件下將硬質(zhì)吸引頭連接于進血導(dǎo)管，維持負壓吸引胸腔閉式引流瓶內(nèi)引流血。待全部引流血液吸引完畢后，按手動操作流程依次執(zhí)行“手動—進血—清洗—排空”等步驟完成自體血洗滌，回收至收集袋內(nèi)的自體血可應(yīng)用專用輸血器直接回輸給患者。收集、洗滌、回輸?shù)热^程嚴格遵守?zé)o菌操作原則。

1.3 護理

1.3.1 一般護理 保持ICU病室室溫22℃～25℃，濕度50%～60%，并進行紫外線循環(huán)風(fēng)消毒，凈化室內(nèi)空氣。經(jīng)瓣膜手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU即應(yīng)用MP60多功能心電監(jiān)護儀（Philips公司）進行連續(xù)ECG、HR、ABP、CVP、SpO2、RR及膀胱溫監(jiān)測，個體化設(shè)置監(jiān)護血壓報警范圍。密切關(guān)注患者的生命體征及患者的尿量，及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在容量不足，盡量減少血壓波動造成的術(shù)后出血。體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中需應(yīng)用肝素進行全身抗凝，術(shù)后及時進行ACT監(jiān)測，并根據(jù)結(jié)果應(yīng)用魚精蛋白中和殘余肝素。留取血常規(guī)、凝血常規(guī)等實驗室檢查。胸腔閉式引流瓶內(nèi)灌注無菌生理鹽水，并密切觀察引流情況，特別是血凝塊較多的引流狀態(tài)，加強擠捏引流管，保持引流通暢，準確記錄引流液性狀、引流量。術(shù)中低溫體外循環(huán)復(fù)溫不充分會致使初入室的患者體溫低于正常范圍，因此在我們接診患者后，結(jié)合患者膀胱溫度數(shù)據(jù)，及時加蓋被服聯(lián)合應(yīng)用復(fù)溫機為患者保暖復(fù)溫，以減少低溫對凝血功能的影響。

1.3.2 回收自體血的護理 嚴格掌握適應(yīng)證，接到進行自體血回輸?shù)尼t(yī)囑確認無誤后，立即完成回收自體血的相關(guān)物品準備。針對術(shù)后引流液可能存在凝血塊的特點，選擇濾網(wǎng)直徑不大于40μm的儲血灌。為了節(jié)省準備時間，以迅速將自體血回輸至患者體內(nèi)，我科早在2015年就優(yōu)化了物品準備流程，制作了標準化的自體血回輸物品準備箱，內(nèi)含一整套的回收自體血所需一次性耗材及沖洗用生理鹽水等，便于我們快速完成物品準備、及時開始洗血操作。在嚴格無菌條件下，按照操作規(guī)程完成各管路的安裝，保證各部件連接緊密。經(jīng)胸腔閉式引流瓶內(nèi)引血過程中，合理設(shè)置吸引器的負壓，一般以120～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜。經(jīng)過反復(fù)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，每位進行自體血回收操作的護士都能將整個回收自體血的過程限制在20 min內(nèi)完成。區(qū)別于術(shù)中自體血回收操作，床邊回收胸腔閉式引流瓶內(nèi)生理鹽水稀釋的引流血，抗凝劑用量可少于常規(guī)的術(shù)野內(nèi)引流血。此外，每次離體4 h以上的引流血，將不再進行回收洗滌，以減少感染及其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3.3 自體血回輸?shù)淖o理 術(shù)后需進行自體血回輸?shù)幕颊?，多存在嚴重出血的問題，盡快將回收的自體血回輸給患者，是及時補充血容量、搶救失血性休克、維持循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵。但接受心臟手術(shù)的患者，通常會伴有心功能不同程度的下降，因此在輸注自體血過程中結(jié)合心功能狀態(tài)，遵醫(yī)囑設(shè)定個體化的輸注速度，并使用帶濾網(wǎng)的專用輸血器進行自體血輸注。自體血在回輸過程中密切關(guān)注患者的各項生命體征及出凝血情況，警惕發(fā)生回收綜合征［4］。

1.3.4 促凝止血的護理 瓣膜術(shù)后合并大量失血的患者自體血回收的量往往不及引流出血的量；同時由于抗凝劑的使用及凝血因子、血小板等成分的流失，可能進一步加劇凝血功能障礙。因此，在輸注自體血的同時，按醫(yī)囑有計劃地補充和輸注凝血因子、異體的血小板、新鮮血漿甚至是異體的紅細胞［5］。根據(jù)患者病情，合理安排各種成分血制品的輸注順序及速度，必要時開放多條靜脈通路，以達到快速補充血容量的同時盡快促凝止血，恢復(fù)患者循環(huán)穩(wěn)定的目的。

1.3.5 其他護理 嚴密觀察病情，關(guān)注患者引流量變化趨勢，及早識別心包壓塞及失血性休克等臨床征象，及時匯報醫(yī)生，并迅速做好床邊剖胸或急診再次手術(shù)的準備工作。輸注自體血后觀察患者有無溶血、發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)，及時觀察記錄患者的生命體征并反饋給醫(yī)生。自體血回收機機器用畢，應(yīng)嚴格按照操作使用說明進行機器清潔和保養(yǎng)，以延長使用壽命。

1.4 觀察指標 觀察與記錄患者術(shù)后4 h、24 h的出血量（包括心包、縱隔、胸腔引流量）、自體血總回輸量，自體輸血前后的生命體征、血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT）激活凝血時間（ACT）及凝血酶原時間（PT）等各項實驗室檢查結(jié)果以及自體輸血后并發(fā)癥如發(fā)熱、過敏、溶血反應(yīng)等發(fā)生的例數(shù)，進行再次止血手術(shù)的例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)資料中計數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（（±s）描述，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)（IQR）表示；自體輸血前后參數(shù)作配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組69例患者中，4 h、24 h出血引流量，自體血回收量及異體輸血量統(tǒng)計見表1～2。再次進行止血手術(shù)27例，二次止血術(shù)后均未再進行自體血回輸。24 h體溫超過38.0℃共6例（血培養(yǎng)均未檢出病原菌），無過敏及溶血病例出現(xiàn)。輸血前后能夠維持生命體征相對穩(wěn)定，見表3。在聯(lián)合應(yīng)用止血促凝治療后其凝血相關(guān)實驗室檢查結(jié)果逐漸改善，見表4。經(jīng)過積極的救治與護理，本組患者均順利轉(zhuǎn)出至外科病房并痊愈出院。

表1 引流及紅細胞輸注量統(tǒng)計（±s）

表1 引流及紅細胞輸注量統(tǒng)計（±s）

表2 其他成分血輸注量統(tǒng)計（±s）

表2 其他成分血輸注量統(tǒng)計（±s）

表3 回輸自體血前后生命體征及快速凝血實驗（±s）

表3 回輸自體血前后生命體征及快速凝血實驗（±s）

表4 出凝血指標及HCT比較（±s）

表4 出凝血指標及HCT比較（±s）

表5 自體血回輸前后血常規(guī)檢查結(jié)果對比（±s）

表5 自體血回輸前后血常規(guī)檢查結(jié)果對比（±s）

3 討論

瓣膜置換術(shù)患者經(jīng)歷低溫體外循環(huán)的非生理灌注，離體血液接觸非血管內(nèi)皮、抗凝劑的應(yīng)用、手術(shù)應(yīng)激刺激組織因子的釋放等因素均可導(dǎo)致凝血功能的障礙；而該類手術(shù)本身又具有創(chuàng)傷大、外科止血困難等特點［1］。凝血功能障礙、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制不理想往往是誘發(fā)和加重術(shù)后出血的危險因素。一旦術(shù)后合并大量出血，會嚴重影響患者的循環(huán)狀態(tài)，甚至危及生命，即需要緊急大量輸注血制品以維持循環(huán)的穩(wěn)定［6］。既往經(jīng)驗是應(yīng)用晶體溶液或人工膠體暫時進行擴容補液治療，而同時完善備血流程，等待申請的庫血輸注給患者。而輸注庫血需要經(jīng)過采血驗血型、交叉配血實驗、取血等復(fù)雜且耗時的過程，導(dǎo)致血制品輸注不及時，一旦庫血緊張或血型特殊，將嚴重影響并發(fā)失血性休克患者的緊急救治。

隨著技術(shù)的不斷進步和流程的逐漸優(yōu)化，進行自體血回收—過濾—洗滌—回輸已經(jīng)成為一項成熟的技術(shù)，其簡單易行的操作處理過程，可以高效、快捷將回收的紅細胞回輸給患者。本組均在醫(yī)囑下達后20 min內(nèi)完成引流自體血的洗滌，并輸注給患者，及時補充了血容量，維持生命體征的相對平穩(wěn)，贏得了搶救時間。同時，本組病例中有13例（18.8%）患者進行自體血回輸后可以完全不依賴異體輸血，而全組病例中占總輸血量的50.6%的自體血輸注，極大減少了異體血的用量，也減少因異體輸血可能引起的傳染性疾病和不良反應(yīng)的發(fā)生。當然基于對凝血功能的影響以及對離體血液炎性介質(zhì)可能誘發(fā)炎性反應(yīng)的考慮，術(shù)后引流自體血回輸?shù)姆椒ù嬖谥欢ǖ臓幾h［7-8］。既往的多項臨床研究表明，自體血在無菌條件下回收后，經(jīng)約5 600轉(zhuǎn)/分高速離心、洗滌后，超過98%的肝素、游離血紅蛋白、炎性因子等成分被清除，并不會加重出血反應(yīng)［9-12］。但仍需關(guān)注的是手術(shù)相關(guān)的凝血功能異常仍會對患者出血構(gòu)成影響，因此臨床上我們在應(yīng)用自體血回輸?shù)幕A(chǔ)上，嚴格掌握適應(yīng)證，進行血小板及凝血因子的輸注，以達到糾正出血和補足血容量的目的。本組患者在回輸自體血同時進行積極的促凝止血處理后，患者的生命體征趨于平穩(wěn)，其凝血相關(guān)實驗室檢查結(jié)果也呈現(xiàn)明顯改善趨勢。臨床工作中，術(shù)后短時間內(nèi)持續(xù)大量失血往往是再次進行手術(shù)止血的獨立指征。應(yīng)用自體血回輸聯(lián)合促凝止血并不完全能替代外科手術(shù)止血。但此期間護理人員在嚴密病情觀察，落實各項急救護理措施的基礎(chǔ)上，熟練掌握自體血液回收機的使用，在嚴格無菌條件下按照操作規(guī)程迅速完成術(shù)后引流血的回收與回輸，能夠為瓣膜置換術(shù)后并發(fā)大量失血的患者贏得搶救時間，更大程度提高搶救患者的成功率。具有實際的社會效益和經(jīng)濟效益，值得在臨床上推廣應(yīng)用。