推進肺癌篩查早診 提高腫瘤影像診斷水平

李菡丹

記者在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院診斷樓3層見到PET-CT中心主任、影像診斷科CT室主任吳寧，已經(jīng)60歲的她梳齊耳短發(fā)，戴金絲邊眼鏡，白大衣內(nèi)露出藍底白點的連衣裙，平底鞋，走起路來很快。

她非常忙，接受采訪前剛剛結(jié)束特需門診工作回到辦公室?！艾F(xiàn)在北京疫情比較穩(wěn)定，腫瘤醫(yī)院接待的患者量在恢復(fù)，早出晚歸是常態(tài)，經(jīng)常在醫(yī)院時間比在家長。以前年輕時候更忙，那會兒幾乎沒有晚上10點前回家?！?/p>

癌癥是一種嚴重危害人民生命的常見病、多發(fā)病。人們常?？吹讲簧俨∪舜_診癌癥后，怎么治療也不見效，似乎癌癥是突然發(fā)生、迅速發(fā)展、急速惡化，讓人措手不及，這也更加深了人們對癌癥的恐懼。

其實，癌癥發(fā)生是一個長期過程，病人出現(xiàn)癥狀去醫(yī)院就診前，癌癥早已在體內(nèi)潛伏多年，只是早期通常沒有癥狀，患者也不會去醫(yī)院檢查，因而錯過最佳治療時期。事實上，越來越多的癌癥可以被預(yù)防，比如HPV疫苗，它對預(yù)防宮頸癌有一定作用。此外，大多早期癌癥治療后可以治愈或長期存活。在精準醫(yī)學時代，吳寧希望能夠更精準、更早期地觀測到疾病的本質(zhì)，讓人們不再談癌色變。

提高腫瘤影像診斷水平

吳寧父母都是農(nóng)學家，父親曾獲得國家科技進步獎。在她成長道路上，無論是做人還是做學問，父母言傳身教都有重要影響。她回憶，父母都是誠實、善良、樂于助人的人，他們對科研一直保持嚴謹、求新的態(tài)度，即便在“文革”下放、研究條件特別艱苦時也是如此。記得父親曾急需真菌培養(yǎng)皿，當時陜西農(nóng)村要啥沒啥，他找到當?shù)匾环N農(nóng)作物，經(jīng)自己加工用作真菌培養(yǎng)皿替代品。在吳寧眼里，父親也是“醫(yī)生”，是給植物“看病”的“醫(yī)生”?！懊看巍床?，父親都會像我現(xiàn)在寫病歷一樣，記錄并照相留檔，以便隨時查閱和總結(jié)?！?/p>

在下放期間，為了讓哥哥、弟弟和她能夠完成基本的高中教育，父母把三個孩子分別送去不同親戚家，一家五口分隔四地。父親叮囑他們：“一定要學到一技之長，不要成為社會的包袱。”這句話至今都深深地刻在吳寧的腦海里。

1982年底，22歲的吳寧從湖南醫(yī)學院醫(yī)療系畢業(yè)，分配到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，從事腫瘤影像診斷工作，一干就是38年。她一步一步、腳踏實地，逐漸形成肺癌篩查與早診、肺癌化療、靶向藥物治療及免疫治療療效影像評估、腫瘤PET-CT等臨床專業(yè)特長。

1995年，吳寧在美國西雅圖華盛頓大學醫(yī)學院放射科作訪問學者，回國后最早將肝臟、胰腺等實質(zhì)器官多期CT增強技術(shù)引進腫瘤醫(yī)院，并因地制宜開展工作，大大提高原發(fā)性肝癌、胰腺癌等診斷水平?！爱敃r，一位老教授在授課中講到‘病人的病史就是一切，這么多年來，我始終銘記這句話，盡我最大能力不錯過病人病史每一個細節(jié)?！?/p>

曾經(jīng)有一名駱姓淋巴瘤患者在化療前做影像時，吳寧發(fā)現(xiàn)他的淋巴瘤比之前縮小了，這是怎么回事？吳寧找到這位患者詢問，患者表示沒有化療，他也不知道怎么還沒開始治療病灶就縮小了，也是一頭霧水，問臨床大夫也沒能解開迷團。直到吳寧追問病人這段時間有沒有不適癥狀時，找到了原因。原來患者在化療前做過一次頸部腫物活檢，活檢之后自覺咽痛，去醫(yī)院就診，醫(yī)生給予抗生素和激素治療，就這樣一個被大家忽略的小細節(jié)，卻是淋巴瘤在沒開始化療前就縮小了的原因。

一路走來，吳寧始終沒有辜負父親的叮囑，努力將自己所看所學回報給社會。她33歲就被腫瘤醫(yī)院破格聘為副主任醫(yī)師，四年后再次破格晉升主任醫(yī)師。2002年，吳寧從北京協(xié)和醫(yī)學院影像醫(yī)學與核醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，獲碩士學位。2003年至2004年，她在美國康奈爾大學醫(yī)學院放射科和國際早期肺癌行動計劃項目（I-ELCAP）作訪問學者。

2006年，作為常務(wù)副主任，她負責PET-CT中心組建工作，2015年任PET-CT中心主任，同時任影像診斷科CT室主任。吳寧告訴科室內(nèi)醫(yī)生：“醫(yī)術(shù)是醫(yī)生立身之本，不能為了搞科研、寫文章而放松臨床工作，要做讓患者信賴、能解決臨床問題的影像醫(yī)生?！?/p>

PET-CT中心是一個年輕的科室，2006年成立之初僅有11名工作人員，吳寧說：“我當時臨時受命，沒有時間參加培訓(xùn)，對我個人來說完全是白手起家，一點一滴摸索著走。”

建科至今，診斷報告堅持高質(zhì)量，始終精益求精，率先將多種影像檢查方法常規(guī)運用于日常PET-CT診斷工作中，尤其在降低腫瘤PET-CT假陽性和假陰性診斷方面作出獨到貢獻，顯著提高PET-CT診斷準確率，受到同行和患者廣泛好評，同時對學科發(fā)展起到引領(lǐng)作用。

經(jīng)過數(shù)年辛苦耕耘，科室在腫瘤的PET-CT診斷、分期、療效評價和放療計劃制定等方面已位居國內(nèi)領(lǐng)先水平，科室擁有30余人、2臺PET-CT，一套回旋加速器制藥設(shè)備，尤其難得的是取得標志著可以進行放射性新藥研制和臨床試驗的第四類放射性藥物使用許可證。

吳寧介紹，科室成立14年來，探索和不斷完善多學科人才建科模式，著力于培養(yǎng)PET-CT復(fù)合型診斷人才，已將PET-CT中心建設(shè)成為集醫(yī)、教、研于一體，多學科結(jié)合、醫(yī)術(shù)精湛、作風嚴謹?shù)母咚刭|(zhì)技術(shù)團隊。

“壓力當然大。當時購進的讀圖工作站太少，白天讓寫報告的年輕大夫先用，我們高年資簽報告的大夫后用，常常很晚才結(jié)束工作，甚至干到后半夜。我這手得神經(jīng)性皮炎就是那時開始的，神經(jīng)性皮炎主要病因就是精神緊張壓力大?！眳菍幹钢沂质终瀑N膏藥處說。

推進早期肺癌篩查和早診

目前，肺癌是我國和全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告》指出，我國肺癌死亡率在過去30年間增長達465%，占腫瘤總死亡1/4以上。原因主要是吸煙、被動吸煙和人口老齡化。

吳寧介紹，肺癌死亡率超過排名 2-5的惡性腫瘤死亡率總和，五年生存率不到17%。大部分肺癌在診斷時已屬中晚期，失去手術(shù)機會，這不僅造成患者家庭沉重經(jīng)濟負擔，也是國家醫(yī)療衛(wèi)生層面的重負。

如果能夠在肺癌早期就發(fā)現(xiàn)病灶，并遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療原則，其五年生存率可達70%以上，其中I期肺癌如果能在檢出后及時手術(shù)，其五年生存率可達85%以上。重要的是，相對于中晚期肺癌患者的治療方式，如放療、化療甚至靶向及免疫治療，早期肺癌患者手術(shù)治療，部分能取得治愈的效果。因此，早期肺癌發(fā)現(xiàn)一直被視為臨床、科研的熱點和難點。

上世紀九十年代，隨著計算機技術(shù)不斷成熟、發(fā)展，實現(xiàn)“低劑量螺旋CT（LDCT）”肺癌篩查。LDCT能在保證圖像質(zhì)量滿足診斷所需基礎(chǔ)上，盡可能降低輻射劑量，為健康人群肺癌早期篩查提供技術(shù)支持。在日本和美國，LDCT肺癌篩查很早就開始探索，尤其是美國，在早期肺癌篩查行動計劃（I-ELCAP）組織1992年開始實施的LDCT早期肺癌篩查中，對比傳統(tǒng)胸片，1000位篩查志愿受檢者，肺癌檢出率達2.7%，而這其中有83%的早期肺癌病灶在胸片上是被漏診的。自此，LDCT在早期肺癌篩查中的作用得以體現(xiàn)，得到醫(yī)學界認可和接受。

吳寧曾于2003年至2004年作為高級訪問學者在I-ELCAP組織學習與實踐，將規(guī)范、科學、嚴謹?shù)脑缙诜伟┖Y查理念帶回國內(nèi)，在國內(nèi)積極推進LDCT篩查工作，包括篩查機構(gòu)培訓(xùn)、篩查對象選擇和篩查方案實施等各個方面，培養(yǎng)了我國第一批LDCT肺癌篩查團隊，顯著提高了肺癌早診率，使我國有了規(guī)范性肺癌篩查，并帶動肺癌早診早治研究。

經(jīng)過十幾年努力，目前每年在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院體檢中心進行LDCT早期肺癌篩查的主動受檢者已近1.5萬人次，形成一整套規(guī)范的篩查和隨訪流程。

在體檢中心預(yù)約體檢的受檢者，由受過專業(yè)培訓(xùn)的研究護士監(jiān)督填寫基本信息調(diào)查表格，采集相應(yīng)信息，并由專人錄入數(shù)據(jù)庫。對于LDCT篩查涉及到的每一臺CT掃描設(shè)備，都由專業(yè)CT工程師、CT應(yīng)用專家、掃描技師、診斷醫(yī)師共同確定最佳掃描條件。每一次LDCT掃描均由受過篩查訓(xùn)練的影像科醫(yī)生出具篩查報告，防癌體檢中心專人對受檢者的LDCT報告進行解讀，并給出下一步建議。對于LDCT可疑病灶，由專人進行跟蹤隨訪，包括復(fù)查影像學資料的收集，病理、細胞學結(jié)果追蹤，確診肺癌患者生活質(zhì)量的電話或信件隨訪，并錄入數(shù)據(jù)庫。無論是篩查理念、篩查流程及篩查結(jié)果，在國內(nèi)都處于領(lǐng)先。

2014年，第31屆國際肺癌篩查大會，吳寧作為大會共同主席向國際展示中國早期肺癌篩查的10年工作與成果，受到與會國際專家、國內(nèi)同行贊揚。

LDCT發(fā)展的30年，尤其是近十幾年，正是我國經(jīng)濟迅速發(fā)展黃金時期，人民群眾健康意識也不斷提高。這期間，LDCT在歐美、日本等發(fā)達國家廣泛開展，ELCAP也由原來的單一機構(gòu)擴展為近80個醫(yī)療機構(gòu)的國際組織（I-ELCAP）。在臨床實踐過程中，逐步證實LDCT在人群中廣泛應(yīng)用的可行性、必要性，并得出豐厚成果。吳寧團隊憑借在中國的大量工作與貢獻，成為國內(nèi)兩家參與I-ELCAP的團隊之一。

2011年，美國國家肺癌篩查試驗（NLST）的隨機對照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，應(yīng)用LDCT對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率降低20%，全死因死亡率降低6.7%，成為LDCT里程碑式的結(jié)論。該結(jié)論奠定LDCT在早期肺癌篩查中的地位，我國政府也將LDCT篩查納入大規(guī)?；菁懊裆姆腊┖Y查項目。

2012年起，由國家層面決策，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院牽頭，組織9個省份開展大規(guī)模城市癌癥早診早治項目。吳寧作為肺癌組專家成員，和團隊一道負責各省市參與單位的LDCT篩查技術(shù)培訓(xùn)及疑難會診，承擔篩查圖像、LDCT報告、隨訪結(jié)果反饋等一系列質(zhì)量控制工作。到2020年，該項目已涉及全國28個省市自治區(qū)和直轄市，每年開展數(shù)十萬LDCT篩查，為全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)、體檢中心篩查人員培訓(xùn)、篩查團隊組建及篩查結(jié)果產(chǎn)出、衛(wèi)生經(jīng)濟學評估數(shù)據(jù)科學性做出巨大貢獻。

在此期間，受中華醫(yī)學會放射學分會邀請，吳寧作為主筆人和通訊作者，制訂《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》，作為專家組成員參與編寫《肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識》，為國內(nèi)肺癌篩查的臨床實踐工作提供指導(dǎo)。

雖然城市癌癥早診早治項目及國內(nèi)同行在各地開展的各類LDCT篩查項目，包括社區(qū)范圍、企事業(yè)單位范圍的早期肺癌篩查已取得相當多的成果，但LDCT肺癌篩查在中國人群尚缺乏大規(guī)模前瞻性隨機對照臨床試驗的高級別循證醫(yī)學證據(jù)。

2017年，在“健康中國”國家發(fā)展戰(zhàn)略的框架下，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院為承擔單位，吳寧為項目負責人，成功獲批國家重點研發(fā)計劃重大慢性非傳染性疾病防控研究重點專項，與團隊一道在全國范圍內(nèi)開展肺癌低劑量CT篩查隨機對照研究，以期獲得能夠真實反應(yīng)國人的LDCT篩查數(shù)據(jù)，為我國醫(yī)療政策制定、篩查實踐展開、篩查人群選擇、篩查方案制定、篩查結(jié)果的隨訪策略等，多方面提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

“最美好的醫(yī)患關(guān)系”

“如果說醫(yī)患關(guān)系緊張是現(xiàn)在普遍現(xiàn)象，那我想說，與吳主任相處，讓我看到了最美好的醫(yī)患關(guān)系?！眳菍幍耐氯f歡說，“我想，除了吳主任本身專業(yè)技術(shù)過硬之外，還源自她與人相處時的真誠、對他人的尊重，以及時刻設(shè)身處地為他人著想！”

不管病人是誰，吳寧都認真對待，對于病人拿來的外院影像資料，她都會逐一比對，全面分析影像和臨床資料，盡可能給出對患者和臨床醫(yī)生有幫助的診斷和建議。

曾經(jīng)有一位白姓患者因為患干燥綜合癥20多年，肺部問題很復(fù)雜，按經(jīng)治醫(yī)生的說法“你的肺亂七八糟的”，后來又得了黏膜相關(guān)淋巴瘤，累及肺、胃，經(jīng)常做加強CT。吳寧幾次提醒她根據(jù)病情，做薄層CT就可以了，不必要做加強。

“我明白吳主任是設(shè)身處地為我著想，不要做損傷性大的、不必要的檢查?！边@位患者回憶，“有一次我的CT報告提示‘胸椎內(nèi)低密度灶，我當時心里很著急，請吳主任看片子，但是不巧的是她那幾天每天都出去開會。就在我找她的當天晚上，我收到她給我的留言，告知胸椎沒有什么問題，還有兩個結(jié)節(jié)也沒有什么變化。那一天正是平安夜，吳主任是下班后給我看片子，并及時告訴我這個好消息。我非常感動，心里熱乎乎的?！彼f自己與吳寧已經(jīng)相識十多年，她“業(yè)務(wù)精湛，醫(yī)德高尚”。

一位41歲的男性患者，因為右肺下葉腺癌做過切除術(shù)，術(shù)后三年發(fā)現(xiàn)右肺上葉新出現(xiàn)類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光整，PET-CT還表現(xiàn)為代謝明顯增高，外院直接診斷轉(zhuǎn)移，已經(jīng)約好再次手術(shù)或射頻消融治療?；颊呒覍俨环判?，帶著一線希望來找吳寧會診。

“當時，這位患者家屬帶來的影像資料只有一年前，也就是術(shù)后兩年的CT可供比較，那時右肺上葉結(jié)節(jié)還沒出現(xiàn)，我們無法通過對比既往影像資料判斷這個新出現(xiàn)結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程，僅憑現(xiàn)有的胸部CT和PET攝取增高，加上患者肺癌病史，確實很像轉(zhuǎn)移?！眳菍幾屑氃儐柣颊哂曳蜗氯~癌的病理亞型，認真研究現(xiàn)有圖像，憑借各種蛛絲馬跡，提出首先考慮炎性病變的診斷，建議抗炎治療后復(fù)查。

后來，家屬拿來患者兩周后的胸部CT再次找吳寧看片，結(jié)節(jié)已經(jīng)完全吸收消失，證實為炎性結(jié)節(jié)。吳寧告訴他們這個好消息，他們開心地跳起來，一直重復(fù)說：“這個專家號掛得真值！”

學生小楊曾跟吳寧出特需門診，他說，每次吳老師出診，眾多全國各地的患者慕名而來。雖然患者很多，但對于每個病例，老師都十分認真地反復(fù)閱片，力爭給出最精準的診斷和最合適的后續(xù)診療建議，并不厭其煩地解答每一位患者或其家屬的疑惑。有一位50歲左右的男性患者特地大老遠過來找老師咨詢病情，患者來的時候十分焦慮，拿出一張紙，上面密密麻麻寫了很多問題。老師十分耐心地解答他每一個問題，并且給出適合他的后續(xù)診療意見。最后，患者焦慮情緒明顯緩解，滿意地離開了診室?！斑@件事讓我意識到，給出診療意見是醫(yī)生專業(yè)范圍之事，安撫患者情緒也是醫(yī)生應(yīng)盡之責。老師給我樹立了標桿，我要努力向老師看齊。”

學生呂律說：“能夠碩博六年都跟著吳老師學習，我感到萬分幸運，我敬重老師高尚的人格和正直的品行，欽佩老師嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度和飽滿的工作熱情，更崇拜老師豐富的專業(yè)知識和高超的診斷水平”。