哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者特色藥學服務模式實踐*

汪皖青，周良，陳蓉

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，蘇州 215006)

哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見的慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率和死亡率呈上升態(tài)勢[1-2]。目前，哮喘和COPD已成為我國疾病防控的一大挑戰(zhàn)[3]。吸入療法是哮喘、COPD患者治療的基石[4]，但吸入裝置種類繁多[5]、操作步驟復雜，患者難以掌握。2017年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstruction lung disease,GOLD)首次詳細描述了吸入裝置使用錯誤頻發(fā)的現(xiàn)狀。國內外的研究顯示吸入裝置使用錯誤普遍存在，導致疾病控制不佳，增加死亡風險[6-9]。吸入技術不足與用藥依從性差、缺乏用藥教育，對疾病和藥物的認識不足有關[10-11]。然而，目前在指導患者吸入技術的方式和效果上存在不足。在一項吸入裝置治療哮喘、COPD患者的綜述中，約25%患者沒有接受過吸入技術的口頭指導；而在接受過培訓的患者中，培訓時間、效果以及對吸入技術的掌握程度均不理想[12]。即使在接受過用藥指導后，28%～68%患者仍因使用吸入裝置不當，未能從吸入藥物中獲益[13]。因此，需要優(yōu)化的用藥教育方法以改善患者的吸入技術。本研究通過設立特色藥學服務專窗(以下統(tǒng)稱“專窗”)，將多種形式(面對面演示、視頻教程、紙質材料、線上指導以及跟蹤隨訪)的藥學服務相結合，為患者提供主動、持續(xù)、全面的藥學服務，探索適合哮喘、COPD患者慢病管理的藥學服務模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—7月在我院呼吸內科就診的哮喘、COPD患者176例。納入標準：診斷符合全球哮喘防治倡議(GINA)[1]及GOLD標準[14]；使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(salmeterol xinafoateand fluticasone propionate powder for inhalation)、布地奈德福莫特羅粉吸入劑(budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation)、噻托溴銨粉吸入劑(tiotropium bromide powder for inhalation)中的1或2種吸入裝置。排除標準：處于急性加重期者；半個月內使用過抗菌藥物者；近6個月存在不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死者；呼吸系統(tǒng)以外的部位存在細菌感染者；患有嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙或結締組織疾病者；認知障礙者等。采用隨機對照方法將患者分為藥學服務干預組(n=88)和對照組(n=88)。干預組和對照組患者的藥學服務模式均獲得倫理委員會批準(倫理批準文號：2014-284)。收集患者的基本人口學資料，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療保險、月收入等；臨床信息，包括診斷、所用吸入裝置的種類，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2特色服務方法

1.2.1設立哮喘、COPD特色專窗 通過信息化手段，將診斷為哮喘、COPD且使用吸入裝置(沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑其中1或2種)的患者自動分配至專窗，由經過培訓的藥師為患者提供藥學服務。

1.2.2拍攝吸入裝置使用視頻 發(fā)藥清單自動生成相應視頻的二維碼，沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑3種吸入裝置的使用步驟參考《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應用中國專家共識》[3]中吸入裝置使用“七步法”，包括打開(裝置)、上藥、呼氣、咬緊(吸嘴)、吸氣、屏氣、重復7個步驟，增加坐姿、漱口、清潔3個步驟，歸納總結為“吸入裝置使用十步法”，分別拍攝3種吸入裝置操作視頻，并制備成二維碼。如患者處方中開具其中1或2種吸入裝置時，發(fā)藥清單會自動生成相應吸入裝置的二維碼?；颊呋丶液髵呙瓒S碼，可反復觀看吸入裝置使用視頻，幫助患者更好的記憶和理解吸入裝置的使用。

1.2.3示教模型準備 收集沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑3種吸入裝置的示教模型，置于專窗，以便藥師利用模擬裝置為患者進行現(xiàn)場示范，講解每一步驟的技術要領。

1.2.4微信平臺設立藥友圈 在我院藥學部微信平臺中設立哮喘、COPD患者藥友圈，將我院微信公眾號二維碼放置專窗，患者掃描微信公眾號二維碼、關注后可以在線咨詢、接收微信科普宣教文章。

1.2.5制作哮喘、COPD患者宣教材料 宣教材料內容包括哮喘、COPD疾病的介紹、戒煙、藥物治療、生活方式等，目的是提高患者對哮喘、COPD疾病的認識和自身處理疾病的能力。

1.2.6藥學服務內容 由經過培訓的藥師為干預組患者提供特色藥學服務，內容包括：①評估患者入組時各項指標，包括吸入裝置使用評分、吸入裝置使用依從性評分、臨床有效控制率、不良反應發(fā)生率、急性發(fā)作/加重次數(shù)、用藥信念；②利用模擬裝置為患者演示吸入裝置使用步驟，解說每一步驟的注意事項。藥師演示后，再由患者向藥師演示裝置使用方法，藥師根據(jù)患者演示的情況糾正患者存在的操作錯誤；③為患者發(fā)放宣教材料，告知患者了解疾病相關知識的重要性；④讓患者掃描微信公眾號，加入哮喘、COPD藥友圈，免費在線咨詢、接收相關科普宣教文章；⑤教育患者正確使用吸入裝置的重要性，告知患者回家后掃描清單中吸入裝置使用視頻二維碼，反復進行學習，直至操作步驟完全正確為止；⑥電話隨訪。分別于第1周，第1，2，3個月對患者進行電話隨訪，反復加深患者對所用吸入裝置使用注意事項的印象，使患者盡可能掌握吸入技術。藥師為對照組患者提供常規(guī)藥學服務(提供口頭用藥交代和用藥清單)。3個月后無失訪患者，對兩組患者進行評估。

表1 兩組患者基本信息

1.2.7評價指標 ①吸入裝置使用評分：評估方法參考“吸入裝置給藥十步法”，分10種步驟對患者吸入裝置使用進行評分。每個步驟操作正確得1分，不正確得0分，總分為10分。藥師根據(jù)評分結果計算各步驟操作正確率；②吸入裝置使用依從性評分：采用Morisky吸入裝置依從性量表(MMAS-8)[15]對患者吸入裝置使用依從性進行評價，該量表共包括8個條目，總分為11分，總分<6分表示依從性差，6～7分表示依從性中等，≥8分表示依從性高；③臨床有效控制率：哮喘采用哮喘控制測試(asthma control test，ACT)評分[16]，ACT評分總分為25分，25分為顯效，20～24分為有效，低于20分為無效。COPD采用COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)評分[17]，CAT評分總分為40分，0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。根據(jù)以往研究結果，患者CAT評分≥2分的差異或改變量，即可表示臨床治療有效[18]。臨床有效控制率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/干預組或對照組總例數(shù)×100%；④安全性評價：通過電話隨訪記錄患者治療3個月內所有藥物相關的不良反應，計算不良反應發(fā)生率，用于評估用藥安全性。不良反應發(fā)生率(%)=不良反應發(fā)生例數(shù)/干預組或對照組總例數(shù)×100%；⑤急性發(fā)作/加重次數(shù)：統(tǒng)計干預前和干預3個月后患者急性發(fā)作/加重次數(shù)≥2次的發(fā)生情況；用藥信念評分參考文獻[19]用藥信念調查問卷(beliefs about medicines questionnaire，BMQ)評估患者用藥信念。BMQ共包括9個條目，總分為9分。得分越高，表明患者對藥物負面觀點的信念越強；⑥滿意度評分：結合其他研究[20-21]自行設計滿意度評分問卷，3個月后對干預組患者進行滿意度評分。滿意度評分問卷由8個條目組成，第1～7條目回答“是”得1分，回答“否”得0分，第8個條目為患者對藥學服務模式的建議。

2 結果

2.1兩組患者吸入裝置使用評分比較 干預組患者吸入裝置使用評分為(9.53±0.83)分，顯著高于干預前和同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。干預組患者每個步驟操作的正確率均高于干預前和同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者裝置使用評分比較

2.2兩組患者吸入裝置使用依從性評分比較 干預組患者MMAS-8評分為(9.34±2.00)分，顯著高于干預前和同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

2.3兩組患者臨床有效控制率比較 入組3個月后，干預組和對照組臨床有效控制率分別為84.09%(74/88)和57.95%(51/88)，干預組患者臨床有效控制率顯著高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.605，P<0.05)。

表3 兩組患者裝置使用正確率比較

2.4兩組患者安全性評價比較 入組3個月后，干預組不良反應：口干9例，心率加快4例，口腔潰瘍和手抖各3例，聲音嘶啞2例，咽喉不適和滿月臉各1例；對照組不良反應：口干10例，聲音嘶啞6例，口腔潰瘍和心率加快各5例，手抖3例，咽喉不適2例，滿月臉1例。干預組患者和對照組患者不良反應發(fā)生率分別為26.14%和36.36%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者MMAS-8評分比較

2.5兩組患者急性發(fā)作/加重次數(shù)和用藥信念評分比較 入組3個月后，干預組急性發(fā)作/加重≥2次的患者數(shù)為13例，顯著低于干預前和同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預組BMQ評分為(2.13±2.14)分，顯著低于干預前和同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者急性發(fā)作/加重次數(shù)(≥2次)和BMQ評分比較

2.6干預組患者滿意度評分 對干預組患者進行滿意度評分，結果如下：①從未在門診接受過這種藥學服務：96.59%(85/88)；②對藥師提供的藥學服務感到滿意：98.86%(87/88)；③與藥師交流非常舒服：97.73%(86/88)；④對藥師解答的有關問題感到滿意：97.73%(86/88)；⑤接受藥學服務后，對哮喘、COPD和藥物治療的認識有所提高：77.27%(68/88)；⑥向使用吸入器的朋友和家人推薦這項藥學服務：97.73%(86/88)；⑦希望接受其他疾病的這種藥學服務：93.18%(82/88)；⑧對該藥學服務有一些建議：63.64%(56/88)。其中第1～4條目和第6～7條目患者的滿意度均在93.18%以上，第5個條目的滿意度略低，為77.27%。

3 討論

GOLD 2020指出吸入裝置的教育和培訓、患者吸入技術、依從性和操作錯誤類型等均會影響吸入治療效果。真實世界的治療依從性決定了患者能否遵醫(yī)囑并通過正確操作吸入裝置來接受吸入治療。醫(yī)護人員應通過實際演示、定期隨訪檢查評估患者的吸入技術，確保患者能夠掌握吸入技術。因此，本研究通過在門診藥房設立特色藥學服務專窗，對哮喘和COPD患者進行集中管理，運用“吸入裝置給藥十步法”開展多種形式的用藥宣教，反復加強對患者吸入技術的培訓。與吸入裝置“七步法”相比，在操作步驟中增加了坐姿、漱口和清潔3個步驟。其中，坐姿不正會導致氣管前屈而變得狹窄，減少藥物在肺部的沉積；不漱口會導致藥粉沉積于咽喉部，引起聲音嘶啞、口干、口腔潰瘍等；使用裝置后不清潔會致使殘留在咬嘴上的口水潮解藥粉，減少每次吸出量。這些步驟都會影響患者的治療效果和不良反應的發(fā)生，故納入吸入裝置操作步驟[22]，歸納為“吸入裝置給藥十步法”。

本研究結果顯示，藥學服務干預組吸入裝置使用的正確性和依從性明顯高于干預前和同期對照組(P<0.05)。藥師為干預組患者開展多種形式的藥學服務，進行有效指導和監(jiān)督，及時解答患者用藥過程中遇到的問題，明顯改善了患者用藥依從性，提高了患者吸入裝置使用技術。這說明，為哮喘和COPD患者提供藥學服務，可使得患者更易于接受長期規(guī)律使用吸入藥物。其他研究[23-27]也表明，藥學干預有助于提高患者用藥依從性和吸入技術水平。藥師運用專業(yè)知識為患者提供藥學服務，可提高治療的有效性[27]。本研究通過優(yōu)化吸入裝置給藥步驟，對患者進行3個月干預和指導后，藥學干預組患者的臨床有效控制率(84.09%)明顯優(yōu)于對照組(57.95%)。高紅利等[25]通過“互聯(lián)網(wǎng)+手機APP”為出院患者提供藥學服務，也發(fā)現(xiàn)COPD患者的臨床療效有所提高。這提示采取有效的藥學干預手段，對改善患者治療效果起到了重要的促進作用。本研究發(fā)現(xiàn)，開展藥學服務后，干預組急性發(fā)作/加重(≥2次)次數(shù)較對照組明顯降低。此外，干預組較對照組不良反應發(fā)生率降低10%，這與陳小燕等[24]報道不良反應發(fā)生率的結果接近。

哮喘、COPD患者需要長期接受藥物治療、病情易反復發(fā)作，導致患者多伴有焦慮、恐懼等負性心理，生活質量大大降低。依從性較差的哮喘、COPD患者對藥物負面觀點的信念更強[28]。本研究引入BMQ評估患者用藥信念，結果顯示，干預組患者BMQ評分顯著降低，這表明對患者進行用藥教育后，可降低患者對藥物潛在的負面信念，有助于患者積極接受藥物治療。此外，干預組滿意度調查結果顯示，除第5條目和第8條目外，患者滿意度均在93.18%以上，這表明患者對特色專窗藥學服務的接受度和滿意度較高。其中，第8條目中患者的建議主要包括：開展其他慢病的此類藥學服務、拍攝其他類型吸入裝置的用藥教育視頻、開展兒童哮喘慢病藥學服務、增加哮喘和COPD的科普講座頻次以及制作一些哮喘、COPD疾病和藥物知識的音頻。這表明患者對持續(xù)的接受藥學服務有著強烈愿望。第5個條目滿意度為77.27%，較其他條目滿意度低，這可能是由于藥師在藥學服務過程中將關注點集中在指導患者正確使用吸入裝置上，在疾病和藥物知識的宣教上還做得不夠到位，這是藥師在今后藥學服務中需要改進的地方，以滿足更多患者需求、提升患者滿意度。

哮喘、COPD患者在接受培訓后，可以在現(xiàn)場進行正確的吸入技術操作，但吸入技術操作質量會隨著時間的推移下降[29]?；颊唠x開醫(yī)院后，除了藥品說明書和用藥清單，難以通過其他途徑獲得正確的吸入技術指導和培訓。本研究中，診斷為哮喘或COPD的患者信息會自動分配至特色專窗，藥師在專窗為患者提供面對面演示和指導，并將吸入裝置用藥教育視頻和宣傳手冊提供給患者。若患者忘記正確的吸入裝置操作步驟，可以通過反復觀看用藥教育視頻或宣傳手冊，學習并掌握正確的吸入技術?；颊呷魧囊曨l教程和宣教手冊中學習吸入技術感到困難，還可前往專窗或在線咨詢藥師，藥師會對患者進行詳細指導。同時，通過電話跟蹤隨訪，藥師對患者吸入技術進行再指導和再培訓，幫助患者糾正錯誤的操作步驟。通過特色藥學服務，將多種形式(面對面演示、視頻教程、紙質材料、線上指導以及跟蹤隨訪)的藥學服務相結合，對患者進行反復、持續(xù)的吸入技術培訓，保證了藥學服務的連續(xù)性。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2017)26號文件和國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)45號文件相繼指出藥師轉變藥學服務模式，加強藥學專業(yè)技術服務，促進藥師的工作更加貼近臨床，為患者提供優(yōu)質服務。藥師提供藥學服務具有多重效益，藥師可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、實現(xiàn)自身價值，患者接受藥學服務可提升治療效果、減少不良反應的發(fā)生。國家層面上則減少了因慢性病控制不佳而導致的醫(yī)療資源的浪費。綜上所述，借助信息化手段為哮喘、COPD患者開設特色專窗，對吸入裝置的使用進行指導、定期隨訪和評估，是藥師為患者主動、連續(xù)提供藥學服務的有益嘗試，將在今后的工作中進一步推進。本研究尚有一些未解決的問題，例如吸入裝置價格較高，哮喘、COPD患者長期使用經濟負擔重等原因也會造成吸入治療依從性差、效果不佳，今后還需將藥物經濟學因素納入考量，結合經濟學因素為患者提供藥學服務；未進一步衡量該藥學服務模式的有效時間，后期需進一步探索該藥學服務需要開展的持續(xù)時間，以期保證患者的吸入技術得以有效維持。