7 例患者9 枚種植體折裂原因分析

肖慧娟 于甜甜 許勝 楊云東

研究顯示種植體10 年存留率為95%以上[1]，盡管有高的存留率，但種植治療并不是沒有并發(fā)癥[2]。在臨床工作中，伴隨著修復(fù)體使用年限和隨訪時間的增加，種植體后期失敗主要包括兩個原因[3]：種植體周支持組織喪失和機械并發(fā)癥問題。機械并發(fā)癥包括基臺折斷、螺絲松動，螺絲折斷或種植體折裂等。目前，關(guān)于種植體折裂的相關(guān)研究較少，本研究通過對種植體折裂臨床病例的原因進行分析，探討預(yù)防其發(fā)生的臨床策略。

1 資料與方法

搜集自2006 年1 月～2019 年1 月于煙臺市口腔醫(yī)院種植科就診的發(fā)生種植體折裂病例7 例，共計9 枚種植體，男性4 例、女性3 例，平均年齡61 歲(45～78 歲)。隨后對折裂種植體植入位置、種植體尺寸、修復(fù)方式、對頜牙情況以及種植修復(fù)體使用年限、是否存在口腔副功能等進行統(tǒng)計并對引起種植體折裂的相關(guān)原因進行分析(表 1)。

2 結(jié) 果

在13 年間來煙臺市口腔醫(yī)院種植科的所有就診患者中，共發(fā)生種植體折裂病例7 例，共計9 枚種植體折裂。其中2 枚種植體(2 例患者)是在外院植入并完成最終修復(fù)、折裂后來本院就診，剩余7 枚種植體均是在本院植入。除1 枚種植體為在術(shù)中植入過程中折裂外，其余8 枚種植體均發(fā)生在種植修復(fù)完成后，平均使用年限9.8 年(1～19 年)。術(shù)中折裂的種植體型號為Nobel Replace 3.5 mm×13mm，植入位點為右上中切牙，植入過程中種植體頸部折裂，由于此患者為上頜復(fù)合式固定橋修復(fù)，該折裂種植體最終未取出，使其處于“休眠”狀態(tài)。

表 1 7 例種植體折裂患者資料

完成種植修復(fù)后折裂的8 枚種植體中， 1 枚為外院植入的國產(chǎn)一段式小直徑種植體(直徑3.0 mm)，植入位點為25，使用19 年后種植體頸部折裂(圖 1)；1 枚為外院植入的Nobel active Φ4.3 mm×18 mm穿翼板種植體，在上頜種植復(fù)合式固定橋臨時修復(fù)期間折裂，折裂前患者自覺修復(fù)體松動1 個多月，未及時處理，折裂后來本院就診(圖 2)；1 枚為Straumann直徑4.1 mm常規(guī)頸軟組織水平種植體，植入位點為36，最終修復(fù)為36、37種植鈷鉻金屬鑄造聯(lián)冠修復(fù)，修復(fù)后4 年36種植體光滑頸圈處折裂(圖 3)；其余5 枚植體(3 位患者)均為Straumann直徑3.3 mm常規(guī)頸軟組織水平種植體，均為頸部折裂，植入位點分別為14、15、36、37、46(圖 4)。這8 枚折裂種植體均位于后牙區(qū)固定修復(fù)中并伴有邊緣骨吸收現(xiàn)象，且無論采用金屬烤瓷冠還是金屬全冠修復(fù)均有植體折裂現(xiàn)象發(fā)生。此外，除1 例患者(3 枚種植體)對頜牙為種植修復(fù)體，其余均為天然牙。所有患者牙列均存在著不同程度的磨耗，其中3 例患者存在明確的磨牙癥和緊咬牙習慣。

圖 1 折裂的種植體

圖 2 右上穿翼板種植體折裂前后

圖 3 種植體近中光滑頸圈處折裂，并見隱裂紋

3 討 論

種植體相關(guān)的機械并發(fā)癥主要是由于受力、機械強度等因素所導(dǎo)致，包括基臺、螺絲的松動或折裂，種植體折裂，修復(fù)體松動、脫落、損壞等。其中，文獻報道種植體折裂發(fā)生率在0.44%～4%之間[4-5]，雖然，種植體折裂是一種比較少見并發(fā)癥，然而，一旦發(fā)生其后果極其嚴重，通常需要將骨結(jié)合良好的折裂種植體取出后重新植入新的種植體。因此本研究對種植體折裂的病例進行分析，探究引起種植體折裂的原因，進而指導(dǎo)臨床最大限度的規(guī)避此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 導(dǎo)致種植體折裂的種植體設(shè)計與外科操作因素

目前，絕大部分種植體采用商業(yè)純鈦(4級鈦)和鈦合金(六鋁四釩鈦)，具有極佳的機械性能、生物相容性和抗腐蝕性能[6]。本研究中一枚Nobel Replace 3.5 mm×13 mm種植體在右上中切牙位點植入扭矩為40 N·cm時發(fā)生折裂，分析其原因可能在于受植區(qū)骨質(zhì)較硬，種植窩預(yù)備不充分或種植體未按種植窩預(yù)備方向植入，同時，Nobel Replace種植體接口為三通道設(shè)計，頸部存在薄壁，當植入扭矩超過種植體所能承受的最大扭矩值時，在植體頸部薄弱處發(fā)生折裂。因此，手術(shù)設(shè)計環(huán)節(jié)應(yīng)綜合評估各種風險因素，選擇適宜的種植體，手術(shù)過程中嚴格按照規(guī)范流程操作，盡可能規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

圖 4 折裂的種植體

3.2 種植體折裂與種植體直徑有關(guān)

臨床上通常將直徑小于或等于3.5 mm的種植體定義為小直徑種植體[7]，使用小直徑種植體進行治療，可以降低種植修復(fù)對骨量和空間的要求，避免損傷鄰牙及復(fù)雜的植骨手術(shù)和正畸治療，降低手術(shù)復(fù)雜程度。本研究中種植修復(fù)完成后5枚Straumann直徑3.3 mm RN種植體發(fā)生折裂，無論是2枚種植體支持的三單位固定橋，還是單冠修復(fù)，亦或是2 枚種植體支持的聯(lián)冠修復(fù)，均存在種植體折裂的風險。分析其原因，首先，磨牙區(qū)力大，牙齒在功能運動時承受較大的軸向和側(cè)向力；其次，小直徑種植體自身厚度不足，頸部薄弱，機械強度低，抵御側(cè)向力能力相對較差[8]。董玉英等[9]學者的研究顯示, 種植體的直徑與骨界面的應(yīng)力分布成反比，直徑越小，骨界面上應(yīng)力集中值越大，種植體頸部和根尖區(qū)應(yīng)力集中越明顯。在后牙區(qū)盡量減少小直徑種植體的使用[10]。

3.3 口腔副功能及咬合變化對種植體折裂的影響

大量文獻研究顯示磨牙癥顯著增加種植體失敗和種植體機械并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。本研究中1 例患者自述有夜磨牙史，2例患者有緊咬牙習慣。種植體雖然具備特有的骨感知性能，但其敏感性低，對咀嚼肌的本體反饋機制是有限的。同時，骨結(jié)合種植體缺乏牙周膜緩沖作用，使得種植體更容易發(fā)生過度負載[12]。有夜磨牙習慣者應(yīng)叮囑患者佩戴夜磨牙墊，緩沖種植體所受的異常力。隨著修復(fù)體使用年限的增長，可能因為患者余牙缺失或牙齒磨損而導(dǎo)致種植修復(fù)體的咬合存在變化，應(yīng)定期要求患者隨訪以監(jiān)測咬合變化，必要時進行調(diào)整。

1 例患者19 年前于外院種植，無法提供就診時病例資料，其折裂的原因除可能因為種植體直徑小、及加工工藝方面原因，還可能因為上部修復(fù)體沒有適當減徑，牙尖斜度過大等導(dǎo)致種植體受力過大，Weinberg[13]指出牙尖斜面每增加10°，側(cè)方運動時種植體的扭矩將增加34%，不恰當?shù)难兰庑倍瓤赡軙O大的增加種植體折裂的風險。

3.4 種植上部修復(fù)材料對種植體折裂的影響

朱一博等[14]學者建議牙冠修復(fù)材料選擇貴金屬烤瓷或氧化鋯烤瓷冠，當種植體受力過大時，可能發(fā)生崩瓷，減輕修復(fù)基臺所受力，從而避免修復(fù)基臺折斷。硬度相對較低的烤瓷可能起到緩沖力，對基臺、種植體起到間接的保護作用。然而，本研究在有限的研究對象中，無論采用金屬烤瓷冠還是金屬冠修復(fù)均有植體折裂現(xiàn)象發(fā)生。有關(guān)種植修復(fù)材料與種植體折裂的關(guān)系仍需大樣本量的觀察研究及進一步的統(tǒng)計學分析。

總之，種植體折裂的發(fā)生率是非常低的，可能是多重因素疊加導(dǎo)致金屬疲勞的結(jié)果。為預(yù)防種植體的折裂，臨床上應(yīng)嚴格按照規(guī)范流程操作，咬合力較大的后牙區(qū)應(yīng)盡量避免小直徑種植體的使用。修復(fù)體設(shè)計時應(yīng)適當減徑、降低牙尖斜度、增加排溢溝，降低種植體所受側(cè)向力，同時，確保修復(fù)體完全被動就位，減少不良應(yīng)力。制作夜磨牙頜墊，緩沖種植體所受的異常力，要求患者定期隨訪，監(jiān)測種植修復(fù)體咬合，從而降低種植體折裂的風險因素。