肖慧娟 于甜甜 許勝 楊云東
研究顯示種植體10 年存留率為95%以上[1],盡管有高的存留率,但種植治療并不是沒有并發(fā)癥[2]。在臨床工作中,伴隨著修復(fù)體使用年限和隨訪時間的增加,種植體后期失敗主要包括兩個原因[3]:種植體周支持組織喪失和機械并發(fā)癥問題。機械并發(fā)癥包括基臺折斷、螺絲松動,螺絲折斷或種植體折裂等。目前,關(guān)于種植體折裂的相關(guān)研究較少,本研究通過對種植體折裂臨床病例的原因進(jìn)行分析,探討預(yù)防其發(fā)生的臨床策略。
搜集自2006 年1 月~2019 年1 月于煙臺市口腔醫(yī)院種植科就診的發(fā)生種植體折裂病例7 例,共計9 枚種植體,男性4 例、女性3 例,平均年齡61 歲(45~78 歲)。隨后對折裂種植體植入位置、種植體尺寸、修復(fù)方式、對頜牙情況以及種植修復(fù)體使用年限、是否存在口腔副功能等進(jìn)行統(tǒng)計并對引起種植體折裂的相關(guān)原因進(jìn)行分析(表 1)。
在13 年間來煙臺市口腔醫(yī)院種植科的所有就診患者中,共發(fā)生種植體折裂病例7 例,共計9 枚種植體折裂。其中2 枚種植體(2 例患者)是在外院植入并完成最終修復(fù)、折裂后來本院就診,剩余7 枚種植體均是在本院植入。除1 枚種植體為在術(shù)中植入過程中折裂外,其余8 枚種植體均發(fā)生在種植修復(fù)完成后,平均使用年限9.8 年(1~19 年)。術(shù)中折裂的種植體型號為Nobel Replace 3.5 mm×13mm,植入位點為右上中切牙,植入過程中種植體頸部折裂,由于此患者為上頜復(fù)合式固定橋修復(fù),該折裂種植體最終未取出,使其處于“休眠”狀態(tài)。
表 1 7 例種植體折裂患者資料
完成種植修復(fù)后折裂的8 枚種植體中, 1 枚為外院植入的國產(chǎn)一段式小直徑種植體(直徑3.0 mm),植入位點為25,使用19 年后種植體頸部折裂(圖 1);1 枚為外院植入的Nobel active Φ4.3 mm×18 mm穿翼板種植體,在上頜種植復(fù)合式固定橋臨時修復(fù)期間折裂,折裂前患者自覺修復(fù)體松動1 個多月,未及時處理,折裂后來本院就診(圖 2);1 枚為Straumann直徑4.1 mm常規(guī)頸軟組織水平種植體,植入位點為36,最終修復(fù)為36、37種植鈷鉻金屬鑄造聯(lián)冠修復(fù),修復(fù)后4 年36種植體光滑頸圈處折裂(圖 3);其余5 枚植體(3 位患者)均為Straumann直徑3.3 mm常規(guī)頸軟組織水平種植體,均為頸部折裂,植入位點分別為14、15、36、37、46(圖 4)。這8 枚折裂種植體均位于后牙區(qū)固定修復(fù)中并伴有邊緣骨吸收現(xiàn)象,且無論采用金屬烤瓷冠還是金屬全冠修復(fù)均有植體折裂現(xiàn)象發(fā)生。此外,除1 例患者(3 枚種植體)對頜牙為種植修復(fù)體,其余均為天然牙。所有患者牙列均存在著不同程度的磨耗,其中3 例患者存在明確的磨牙癥和緊咬牙習(xí)慣。
圖 1 折裂的種植體
圖 2 右上穿翼板種植體折裂前后
圖 3 種植體近中光滑頸圈處折裂,并見隱裂紋
種植體相關(guān)的機械并發(fā)癥主要是由于受力、機械強度等因素所導(dǎo)致,包括基臺、螺絲的松動或折裂,種植體折裂,修復(fù)體松動、脫落、損壞等。其中,文獻(xiàn)報道種植體折裂發(fā)生率在0.44%~4%之間[4-5],雖然,種植體折裂是一種比較少見并發(fā)癥,然而,一旦發(fā)生其后果極其嚴(yán)重,通常需要將骨結(jié)合良好的折裂種植體取出后重新植入新的種植體。因此本研究對種植體折裂的病例進(jìn)行分析,探究引起種植體折裂的原因,進(jìn)而指導(dǎo)臨床最大限度的規(guī)避此類并發(fā)癥的發(fā)生。
目前,絕大部分種植體采用商業(yè)純鈦(4級鈦)和鈦合金(六鋁四釩鈦),具有極佳的機械性能、生物相容性和抗腐蝕性能[6]。本研究中一枚Nobel Replace 3.5 mm×13 mm種植體在右上中切牙位點植入扭矩為40 N·cm時發(fā)生折裂,分析其原因可能在于受植區(qū)骨質(zhì)較硬,種植窩預(yù)備不充分或種植體未按種植窩預(yù)備方向植入,同時,Nobel Replace種植體接口為三通道設(shè)計,頸部存在薄壁,當(dāng)植入扭矩超過種植體所能承受的最大扭矩值時,在植體頸部薄弱處發(fā)生折裂。因此,手術(shù)設(shè)計環(huán)節(jié)應(yīng)綜合評估各種風(fēng)險因素,選擇適宜的種植體,手術(shù)過程中嚴(yán)格按照規(guī)范流程操作,盡可能規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。
圖 4 折裂的種植體
臨床上通常將直徑小于或等于3.5 mm的種植體定義為小直徑種植體[7],使用小直徑種植體進(jìn)行治療,可以降低種植修復(fù)對骨量和空間的要求,避免損傷鄰牙及復(fù)雜的植骨手術(shù)和正畸治療,降低手術(shù)復(fù)雜程度。本研究中種植修復(fù)完成后5枚Straumann直徑3.3 mm RN種植體發(fā)生折裂,無論是2枚種植體支持的三單位固定橋,還是單冠修復(fù),亦或是2 枚種植體支持的聯(lián)冠修復(fù),均存在種植體折裂的風(fēng)險。分析其原因,首先,磨牙區(qū)力大,牙齒在功能運動時承受較大的軸向和側(cè)向力;其次,小直徑種植體自身厚度不足,頸部薄弱,機械強度低,抵御側(cè)向力能力相對較差[8]。董玉英等[9]學(xué)者的研究顯示, 種植體的直徑與骨界面的應(yīng)力分布成反比,直徑越小,骨界面上應(yīng)力集中值越大,種植體頸部和根尖區(qū)應(yīng)力集中越明顯。在后牙區(qū)盡量減少小直徑種植體的使用[10]。
大量文獻(xiàn)研究顯示磨牙癥顯著增加種植體失敗和種植體機械并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。本研究中1 例患者自述有夜磨牙史,2例患者有緊咬牙習(xí)慣。種植體雖然具備特有的骨感知性能,但其敏感性低,對咀嚼肌的本體反饋機制是有限的。同時,骨結(jié)合種植體缺乏牙周膜緩沖作用,使得種植體更容易發(fā)生過度負(fù)載[12]。有夜磨牙習(xí)慣者應(yīng)叮囑患者佩戴夜磨牙墊,緩沖種植體所受的異常力。隨著修復(fù)體使用年限的增長,可能因為患者余牙缺失或牙齒磨損而導(dǎo)致種植修復(fù)體的咬合存在變化,應(yīng)定期要求患者隨訪以監(jiān)測咬合變化,必要時進(jìn)行調(diào)整。
1 例患者19 年前于外院種植,無法提供就診時病例資料,其折裂的原因除可能因為種植體直徑小、及加工工藝方面原因,還可能因為上部修復(fù)體沒有適當(dāng)減徑,牙尖斜度過大等導(dǎo)致種植體受力過大,Weinberg[13]指出牙尖斜面每增加10°,側(cè)方運動時種植體的扭矩將增加34%,不恰當(dāng)?shù)难兰庑倍瓤赡軙O大的增加種植體折裂的風(fēng)險。
朱一博等[14]學(xué)者建議牙冠修復(fù)材料選擇貴金屬烤瓷或氧化鋯烤瓷冠,當(dāng)種植體受力過大時,可能發(fā)生崩瓷,減輕修復(fù)基臺所受力,從而避免修復(fù)基臺折斷。硬度相對較低的烤瓷可能起到緩沖力,對基臺、種植體起到間接的保護(hù)作用。然而,本研究在有限的研究對象中,無論采用金屬烤瓷冠還是金屬冠修復(fù)均有植體折裂現(xiàn)象發(fā)生。有關(guān)種植修復(fù)材料與種植體折裂的關(guān)系仍需大樣本量的觀察研究及進(jìn)一步的統(tǒng)計學(xué)分析。
總之,種植體折裂的發(fā)生率是非常低的,可能是多重因素疊加導(dǎo)致金屬疲勞的結(jié)果。為預(yù)防種植體的折裂,臨床上應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范流程操作,咬合力較大的后牙區(qū)應(yīng)盡量避免小直徑種植體的使用。修復(fù)體設(shè)計時應(yīng)適當(dāng)減徑、降低牙尖斜度、增加排溢溝,降低種植體所受側(cè)向力,同時,確保修復(fù)體完全被動就位,減少不良應(yīng)力。制作夜磨牙頜墊,緩沖種植體所受的異常力,要求患者定期隨訪,監(jiān)測種植修復(fù)體咬合,從而降低種植體折裂的風(fēng)險因素。