不同劑量羅哌卡因在小兒急診手外傷縫合術中的麻醉效果研究

丁生權,劉 勇,馬力杰,李勇軍

0 引言

據(jù)報道，近年來小兒手外傷患病率呈逐年上升趨勢，男女發(fā)病率比為2.16∶1，幼兒期及學齡前以上的小兒好發(fā)，而7、8月份屬高發(fā)期，受傷部位多以手指為主，發(fā)病率高達93.00%，且其發(fā)病率自手指向上臂段依次遞減[1]。目前臨床上小兒急診縫合術是其重要治療手段，因患兒多不能配合手術，現(xiàn)多選擇在全身麻醉復合臂叢神經阻滯下完成手術，而羅哌卡因在小兒手外傷手術中應用廣泛。羅哌卡因作為一種酰胺類中長效局部麻醉藥，既往報道認為，與布比卡因等藥物比較，其中樞神經系統(tǒng)及心血管方面的不良反應輕微，且對運動神經纖維的阻滯較弱，目前已廣泛用于術后鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經阻滯麻醉等領域，安全性較好[2-4]。但目前針對小兒急診手外傷縫合術，關于羅哌卡因的劑量選擇報道較少，結果也并不一致，不同劑量羅哌卡因在小兒臂叢神經阻滯中的應用效果并不明確，故本文展開相關研究，旨在為該病臨床麻醉提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年2月至2019年2月于我院收治的280例擇期擬行急診手外傷縫合術的患兒為對象，獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①均為首次發(fā)病，腕關節(jié)平面以遠的關節(jié)、骨損傷，手腕、上臂、前臂的所有皮膚軟組織、血管、肌腱、神經損傷，傷后48h內入院并經診治處理；②年齡2～8歲；③ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④獲患兒家屬知情同意。排除標準：①伴心、腦、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾??；②凝血功能障礙；③肥胖；④先天性畸形、上肢陳舊性損傷；⑤伴其他嚴重合并傷，如胸腔或腹腔臟器嚴重損傷、顱腦損傷等；⑥上呼吸道感染。按照羅哌卡因劑量的不同分為A組(140例，1 mg/kg)、B組(140例，2 mg/kg)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法 術前禁飲、禁食6 h，進入手術室后連接心電圖，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，予以面罩緊閉七氟醚吸入麻醉誘導?；純阂庾R基本消失后即刻開放靜脈通路，于B超引導下予以腋路臂叢神經阻滯，選擇平面內進針一點法注藥，一次穿刺針尖達腋動脈附近后行局部麻醉藥注入，按照羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381)劑量分為A組(1 mg/kg)、B組(2 mg/kg)，兩組所用局部麻醉藥物濃度均達0.33%(生理鹽水與1.00%羅哌卡因稀釋而成)。完成臂叢神經阻滯后七氟醚吸入麻醉暫停，面罩持續(xù)2 L/min流量吸入O2，10 min后進行手術。一旦患兒對手術操作所致疼痛刺激存在體動反應，手術醫(yī)生需以1.00%利多卡因予以傷口局部注射，靜注間斷小劑量[2 mg/(kg·次)]丙泊酚，以維持適當鎮(zhèn)靜深度，以患兒入睡、無體動反應、血氧飽和度(Saturation of blood oxygen，SpO2)>98%為準。觀察患兒對手術操作有無體動反應、是否行傷口局部加注利多卡因、丙泊酚總用量、手術時間、術后患兒蘇醒時間。手術完成后，若患兒完全清醒，觀察有無惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應，無上述不良反應時可離院。

1.3 觀察指標 ①手術基本情況：觀察兩組羅哌卡因用量、丙泊酚用量、麻醉起效時間、手術時間、感覺阻滯持續(xù)時間(阻滯完成至患兒疼痛感覺開始恢復時間，由患兒家屬記錄患兒術后第1次主訴疼痛時間)、蘇醒時間(手術結束至呼喚患兒名字能睜眼配合)；②術中麻醉效果[5]：優(yōu)：血壓或心率升高低于基礎值的15%；良：心率或血壓波動大于基礎值的15%，或出現(xiàn)體動反應，緩慢靜注1～2 mg/kg氯胺酮方可完成手術；失?。红o注氯胺酮2 mg/kg以上仍無效，需追加其他途徑臂叢神經阻滯，或調整為全麻方可完成手術。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)病例數(shù)/總病例數(shù)；③術中生命體征指標：分析入室時、阻滯完成10 min、切皮時、手術結束時及蘇醒時心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、SpO2變化情況；④不良反應：對比兩組不良反應發(fā)生情況，包括尿潴留、嗆咳、心動過緩等。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況比較 A組羅哌卡因用量顯著低于B組(P<0.05)，丙泊酚用量顯著大于B組(P<0.05)，麻醉起效時間、蘇醒時間顯著長于B組(P<0.05)，感覺阻滯持續(xù)時間顯著短于B組(P<0.05)，有體動反應、加注利多卡因所占比例顯著高于B組(A組均為56例，占40.0%，B組均為14例，占10%；P<0.05)，手術時間與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒手術基本情況比較

2.2 兩組術中麻醉效果比較 A組術中麻醉優(yōu)良率為92.86%，B組為94.29%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.238,P=0.626)，見表3。

表3 兩組患兒術中麻醉效果比較[例(%)]

2.3 兩組術中生命體征指標比較 兩組所有患兒均保留自主呼吸，術中SpO2均為100%。A組入室時HR、MBP、RR均顯著高于阻滯完成10 min時、切皮時、手術結束時及蘇醒時(P<0.05)，B組入室時HR、MBP均顯著高于阻滯完成10 min時、切皮時、手術結束時及蘇醒時(P<0.05)；A組上述各時點HR、MBP、RR與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒術中生命體征指標比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 A組不良反應發(fā)生率為2.14%，B組為5.71%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.366,P=0.124)，見表5。

表5 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，小兒手外傷患病率逐漸升高，多發(fā)于幼兒期及學齡前，受傷原因以電器、刀具等切割傷最多，受傷部位以手指受傷為主，與小兒文化層次及受教育程度低等因素有關[6-7]。縫合術屬其常見治療手段，因患兒年齡較小，手術配合度低，故往往在全身麻醉下進行手術，但由于手術時間較短，患兒術后無特殊情況不住院，故臨床上應盡可能減少全身麻醉藥物用量，確保術后患兒盡早蘇醒。目前臨床上多在全身麻醉復合臂叢神經阻滯下行小兒急診手外傷縫合術，既往報道認為，臂叢神經阻滯能提供較清晰的手術視野，有效阻滯手部縫合術中疼痛刺激，利于術中上肢止血帶的應用，且對患者循環(huán)的影響較小，能有效維持患血流動力學穩(wěn)定，減少出血，縮短手術時間；但因小兒對麻醉及手術多存在恐懼心理，多數(shù)不能配合臂叢神經阻滯的實施，故需在全身麻醉下完成[8-9]。另外，謝玉慧等[10]報道認為，全身麻醉復合臂叢神經阻滯能減少術中患兒體動反應，確保手術平穩(wěn)進行，且術后存在一定時間的鎮(zhèn)痛作用，能減少患兒哭鬧，促進術后康復。而現(xiàn)階段小兒臂叢神經阻滯應用較廣的局麻藥為羅哌卡因，以往報道認為，其中樞神經系統(tǒng)毒性及心臟毒性均較低，中毒閾值較高，故適用于小兒臂叢神經阻滯[11-12]。而局麻藥的劑量、濃度是確保臂叢神經阻滯效果、起效和維持時間的關鍵因素，但針對小兒急診手外傷縫合術，關于臂叢神經阻滯中羅哌卡因最佳局麻藥劑量及濃度尚未有統(tǒng)一定論，尤其是關于劑量的選擇報道較少，其爭議較大。

本研究結果顯示，A組羅哌卡因用量明顯低于B組，丙泊酚用量明顯大于B組，麻醉起效時間、蘇醒時間明顯長于B組，感覺阻滯持續(xù)時間明顯短于B組(P<0.05)，有體動反應、加注利多卡因所占比例明顯高于B組，提示與羅哌卡因1 mg/kg比較，羅哌卡因2 mg/kg對手術刺激的體動反應少，輔助靜脈全身麻醉藥物劑量少，術后恢復時間短。徐濤等[13]通過對40例急診手外傷縫合術學齡前兒童進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因1 mg/kg組有體動反應例數(shù)和加注利多卡因例數(shù)明顯高于羅哌卡因2 mg/kg組，羅哌卡因用量明顯低于羅哌卡因2 mg/kg組，而丙泊酚用量明顯大于羅哌卡因2 mg/kg組，提示兒童急診手外傷縫合術中臂叢神經阻滯羅哌卡因2 mg/kg臨床效果優(yōu)于1 mg/kg，與本結論相符。本研究中，根據(jù)既往臨床經驗，所有患兒均采用0.33%的局部麻醉藥物濃度，考慮到患兒年齡較小，體重較低，對局麻藥物的毒性較成人更為敏感，故采用1 mg/kg與2 mg/kg的單位劑量應用于小兒臂叢神經阻滯中。而分析造成上述結論的原因，筆者認為，羅哌卡因作為一種酰胺類局麻藥，用于臂叢神經阻滯時血藥濃度升高速度緩慢，吸收延遲，能產生感覺運動分離阻滯；而與羅哌卡因1 mg/kg比較，羅哌卡因2 mg/kg神經阻滯起效較快，鎮(zhèn)痛完善，術中因手術操作所致疼痛刺激誘發(fā)的體動反應較少發(fā)生，傷口加注利多卡因者相對較少，輔助全身麻醉丙泊酚用量減少，術中生命體征較為平穩(wěn)，患兒術后蘇醒較快。

本研究結果顯示，兩組術中麻醉優(yōu)良率并無明顯變化，且兩組入室時、阻滯完成10 min時、切皮時、手術結束時及蘇醒時SpO2、HR、MBP、RR并無顯著變化，提示針對小兒急診手外傷縫合術，采用不同劑量的羅哌卡因行臂叢神經阻滯，患兒術中生命體征均相對平穩(wěn)，均能達到較為滿意的麻醉效果。筆者認為，小兒臂叢神經纖維較細，腋鞘致密度較差，利于羅哌卡因擴散、浸潤，而基于B超引導下完成小兒臂叢神經阻滯，不論羅哌卡因劑量選擇1 mg/kg還是2 mg/kg，可能對術中麻醉效果并無明顯影響；此外，相比成年患者，小兒體質量較低，羅哌卡因劑量的選擇范圍較小，羅哌卡因劑量選擇1 mg/kg或是2 mg/kg，對麻醉效果可能并無顯著影響。本研究中，兩組不良反應發(fā)生率并無明顯變化，與既往報道[14]相似，提示羅哌卡因2 mg/kg行臂叢神經阻滯安全性較好。以往報道認為，羅哌卡因脂溶性較低，中樞神經、心臟毒性較布比卡因低，而小兒行羅哌卡因臂叢神經阻滯時常處于鎮(zhèn)靜或全身麻醉狀態(tài)下，故早期神經系統(tǒng)癥狀可能被掩蓋，且全身麻醉下羅哌卡因神經毒性闊值會提高[15-17]。筆者認為，所有患兒術中心率、呼吸均相對平穩(wěn)，面罩吸氧條件下SpO2均在98%以上，而采用B超快速定位及一點注藥法，故所有患兒均未發(fā)生窒息、出血、刺破血管等并發(fā)癥，其他不良反應(如惡心嘔吐、喉痙攣)發(fā)生率均較低，提示本研究中羅哌卡因使用劑量安全性均較好。

綜上，在小兒急診手外傷縫合術中全身麻醉復合羅哌卡因臂叢神經阻滯下，與羅哌卡因1 mg/kg比較，羅哌卡因2 mg/kg臨床應用效果更佳，其對手術刺激的體動反應少，輔助靜脈全麻藥物劑量較少，術后恢復時間更短，臨床應引起足夠重視。但因本研究對象為小兒(2～8歲)，手外傷縫合手術及麻醉時間較短，觀察指標有限，故結果可能存在局限性，故今后需進一步深入調查研究。