重癥腦出血患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的風險管理

周游

（蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 蘇州 215010）

重癥腦出血患者在創(chuàng)傷、手術(shù)、出血等因素刺激下，機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，處于高分解代謝狀態(tài)，并常伴隨意識障礙、顱內(nèi)壓增高等；咳嗽、吞咽反射障礙或消失，經(jīng)口進食困難；顱高壓患者嘔吐、大量脫水劑應(yīng)用致水電解質(zhì)紊亂；負氮平衡，重癥腦出血患者急需臨床營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（E N）能夠促進胃腸黏膜生長及運動，維持和保護胃腸道功能的完整性，避免細菌和內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抵抗力，有助于改善危重患者的臨床結(jié)局[1,2]。我科收治的45 例重癥腦出血患者采取個性化的喂養(yǎng)，早期E N 支持，取得較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1.一般資料

選取2018 年1 月—2019 年5 月我科收治的重癥腦出血患者45例，存在意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）平均（5.6±2.4），其中高血壓性腦出血17 例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例，腦外傷所致腦挫裂傷12 例、硬膜外血腫6 例、硬膜下血腫5 例；男性28 例，女性17 例，年齡38 ～72 歲，平均53.5 歲，平均住院天數(shù)（26.5±7.5）天；排除患者病情發(fā)生變化；存在慢性胃腸道疾患史者，平均開始喂養(yǎng)的時間為入院/術(shù)后1.5 ～2.5d。

2.方法

（1）早期EN 時機：早期EN 支持不在于提供多少能量，而在于對胃腸道的有效刺激[3]。患者入院24 ～48 h 后，全面評估患者病情嚴重程度、營養(yǎng)狀況、胃腸道功能及血流動力學情況，血流動力學相對穩(wěn)定、無EN 禁忌癥即開始EN。（2）管道選擇：鼻胃管置管，經(jīng)濟、便利，操作簡單；鼻腸管置管，可有效降低誤吸的發(fā)生?？傮w原則滿足患者EN 的需要，置管方式盡量簡單、方便，減少對患者的損害，患者舒適和有利于長期帶管。本文45 例患者25 例胃動力排空功能較好者給予鼻胃管置管，選擇14號胃管，管徑相對較細，置管過程對患者的刺激相對降低，置入深度60～70cm；另20例患者存在胃動力障礙或需長期營養(yǎng)支持（4周以上）在B 超引導下鼻腸管置管，超聲探頭置于幽門處，在呈像基礎(chǔ)上進行鼻腸管置入。（3）EN 常見并發(fā)癥誤吸：胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程，為EN 過程最嚴重的并發(fā)癥。在不同疾病狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同（意識障礙約為79%；氣管插管機械通氣為50 ～70%）[4]，本文GCS 評分≤8 分者是誤吸的危險患者。我科人工氣道患者均有聲門下吸引裝置，給予持續(xù)吸引，無人工氣道患者鼻飼前亦予以氣道分泌物的吸引。監(jiān)測氣囊壓力1 次/4h，氣囊壓力充足在25 ～30cmH2O 左右。檢查腹脹、返流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動、監(jiān)測胃潴留量1 次/4h，潴留嚴重者空腸喂養(yǎng)的同時行鼻胃管胃腸減壓。病情允許，上、下午各2h 鼻飼過程抬高床頭60°。重癥患者由于缺氧及臥床活動不夠而導致胃動力不足，酌情給予胃動力藥物。EN 常見并發(fā)癥腹瀉：早期EN 最常見的并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腹瀉發(fā)生率為3.23%，危重患者腹瀉發(fā)生率為6.67%～28.57%[5]。維持營養(yǎng)液的輸注速度、濃度、溫度恒定，可減少對胃腸道的刺激。本文45 例患者均給予輸注泵勻速泵入營養(yǎng)液，配套使用加熱器，開始低濃度、低劑量、低速度，個體化逐漸加量，直至全量，胃腸道有一定的逐步適應(yīng)過程。每日檢查患者腹部情況，監(jiān)測腸鳴音，觀察糞便顏色、性狀、量，對于腹瀉患者加強肛周皮膚的護理。

3.結(jié)果

本文所涉及的患者，6 例在吸引過程從患者口中/氣道中吸出營養(yǎng)液，予調(diào)整上述相應(yīng)措施，密切觀察患者肺部及體溫情況，未發(fā)生進一步的返流、誤吸，無吸入性肺炎的發(fā)生。5 例患者在給予EN 支持1 ～2.5d 發(fā)生腹瀉，根據(jù)腹瀉頻率和失禁性皮炎分級，采用造口粉涂抹加3M 皮膚保護膜噴涂大腿與臀部皮膚皺褶處，加強保護效果，未發(fā)生皮膚的進一步損害。

4.討論

對重癥腦出血患者而言，EN 是一種十分重要的治療手段，適當和適度的營養(yǎng)治療可顯著促進患者術(shù)后康復(fù)、傷口愈合、感染降低、住院時間縮短、住院費用減少。目前，早期EN 已被廣泛接受，但何時進行、如何個體化實施仍存在爭議，并且在實施過程中，難免發(fā)生各種并發(fā)癥，給患者帶來傷害。如何切實做到為患者早期提供個體化、專業(yè)化、合理化、低并發(fā)癥的營養(yǎng)支持，包括EN 的最適合體位，喂養(yǎng)方案的類型，嚴格控制輸注的溫度、速度和量，合理用藥，醫(yī)護人員相關(guān)知識和技術(shù)的培訓等，對神經(jīng)外科重癥患者改善預(yù)后具有重要的意義。