經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在上尿路結(jié)石的應(yīng)用研究進(jìn)展

覃家繼

（柳州市婦幼保健院柳東分院外科 廣西 柳州 545000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展目前治療上尿路結(jié)石的方法包括切開取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、PCNL。體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)于體積較大結(jié)石效果欠佳，且治療時(shí)間長(zhǎng)；切開取石手術(shù)有較大切口，患者術(shù)后恢復(fù)慢；腹腔鏡取石術(shù)對(duì)腎臟和輸尿管及周圍組織創(chuàng)傷大，可能會(huì)出現(xiàn)腎臟和輸尿管周圍組織粘連。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前泌尿外科領(lǐng)域治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的最好方法之一，其優(yōu)勢(shì)在于腰部小切口創(chuàng)傷小、患者痛感輕、康復(fù)快，清石率高，并發(fā)癥少，對(duì)腎臟和輸尿管影響小，可重復(fù)取石，現(xiàn)在臨床上在縣級(jí)以上醫(yī)院廣泛開展[1]。

1.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的技術(shù)進(jìn)展

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)具有較大優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于鹿角型腎結(jié)石。鹿角型腎結(jié)石傳統(tǒng)上多行開放手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后患者恢復(fù)慢。隨著當(dāng)前PCNL 的不斷發(fā)展、完善，泌尿外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期多通道PCNL 可以減少并發(fā)癥，顯著提高鹿角型腎結(jié)石臨床效果，患者滿意度較高。與開發(fā)手術(shù)相比較，行PCNL 的患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、結(jié)石取凈率、結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著優(yōu)于前者。因此對(duì)于鹿角形腎結(jié)石患者應(yīng)用Ⅰ期多通道PCNL 治療，臨床療效確切，患者滿意度高，值得推廣應(yīng)用[2]。

對(duì)于PCNL 術(shù)而言，不同的手術(shù)體位對(duì)手術(shù)具有較大影響，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及療效亦具有較大影響。張衛(wèi)生等[3]對(duì)80 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行研究，分別在俯臥位、45°斜仰臥位（各40 例患者）B超引導(dǎo)施行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，結(jié)果45°斜仰臥位組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中體位舒適程度、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)優(yōu)于俯臥位患者。

通常情況下，PCNL 手術(shù)后均會(huì)留置腎造瘺管，起到壓迫止血和引流尿液的作用，另外促進(jìn)通道愈合形成竇道利于患者二次手術(shù)。PCNL 手術(shù)后不再留置腎造瘺管，僅留置輸尿管支架管，臨床療效滿意[4]。宋文君等[5]對(duì)腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者行PCNL 術(shù)，術(shù)后僅予患者放輸尿管支架，不常規(guī)放置腎造瘺管，結(jié)果顯示無(wú)管化 PCNL 治療上尿路結(jié)石患者術(shù)后疼痛、高熱、尿外滲、出血、腎周積液和血腫等發(fā)生率并未升高。陳智慧等[6]研究上尿路結(jié)石患者PCNL 術(shù)后（單留置輸尿管支架) 發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)于留置腎造瘺管患者，另外單留置輸尿管支架患者具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者提出術(shù)前對(duì)腎結(jié)石患者行PCNL 前取用截石位在尿道輸尿管鏡下患側(cè)預(yù)先放置Fr6 雙J 管，隨后留置三腔Foley 導(dǎo)尿管并夾閉引流腔，袋裝沖洗液連接沖洗腔。改俯臥位后經(jīng)沖洗腔灌注生理鹽水，產(chǎn)生人工腎積水后由B 超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎穿刺通道Fr20，并行一期鈥激光碎石取石術(shù)，結(jié)果顯示PCNL 術(shù)中預(yù)先留置雙J 管是一種安全、可行的方法，有利于經(jīng)皮腎通道的穿刺和建立[7]。

2.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)臨床療效進(jìn)展

二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理 M-PCNL 術(shù)后殘留結(jié)石殘留結(jié)石、平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)后結(jié)石清除率均顯著優(yōu)于單純行PCNL 術(shù)，且安全性高，效果滿意[8]。

在平時(shí)臨床工作中，凡士林油紗經(jīng)濟(jì)實(shí)惠易于獲取。當(dāng)患者拔出腎造瘺管出現(xiàn)漏尿時(shí)，患者當(dāng)取健側(cè)臥位并可以在患者造瘺口處應(yīng)用10×10cm 凡士林油紗封堵造瘺管口處，促使造瘺口快速愈合；提高患者滿意度；減輕醫(yī)務(wù)人員的換藥次數(shù)[9]。

對(duì)于腎盂結(jié)石患者可以選擇PCNL 和后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)（RLP）治療，兩種術(shù)式的術(shù)中時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、尿漏高熱等情況相比較無(wú)顯著差異，但是可能PCNL 手術(shù)費(fèi)用會(huì)略低于RLP[10]。另外，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可以收到較好臨床效果[11]。

由于纖維膽道鏡可以觀察腎盂腎盞的情況，學(xué)者應(yīng)用單通道PCNL 術(shù)與纖維膽道鏡聯(lián)合治療復(fù)雜腎結(jié)石，觀察術(shù)中時(shí)間、膽道鏡處理的結(jié)石數(shù)、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)同期單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石增加結(jié)石清除率，降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥研究進(jìn)展

PCNL 在治療上尿路結(jié)石時(shí)取石徹底、安全性高、創(chuàng)傷小、腎對(duì)功能影響不大，并發(fā)癥少，臨床效果較好。但由于術(shù)者手術(shù)水平及對(duì)手術(shù)的熟悉程度不同，發(fā)生并發(fā)癥的概率仍高，尤其是地方基層醫(yī)院廣泛開展PCNL 術(shù)，由于手術(shù)水平和手術(shù)熟練程度高低不同，較易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)中、術(shù)后大出血，術(shù)中損傷胸膜、腸管損傷和術(shù)后感染等。如果患者有腎臟手術(shù)史、腎上腺手術(shù)史、腹部手術(shù)史均要在術(shù)前有充分評(píng)估，術(shù)中操作輕柔仔細(xì)，可顯著減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

經(jīng)腎盞穹隆-盞頸軸線兩步穿刺法建立通道時(shí)出血的原因包括腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、合并糖尿病、術(shù)中建立多通道及結(jié)石負(fù)荷過大（如鹿角形結(jié)石）等因素有關(guān)[13]。經(jīng)PCNL 治療的患者具有糖尿病病史、高結(jié)石負(fù)擔(dān)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中灌水率增加、感染性結(jié)石成分被認(rèn)為是影響泌尿系膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。研究報(bào)道PCNL 術(shù)后患者出血感染性休克的情況除了常規(guī)留置雙J管外，必要時(shí)可開放腎造瘺管，可以有效控制感染[15]。 Lai WS 等在前瞻性研究中提出術(shù)前尿培養(yǎng)情況、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、腎盂結(jié)構(gòu)、腎積水、圍手術(shù)期輸血等與術(shù)后感染有顯著相關(guān)性，在回顧性研究中術(shù)前尿液培養(yǎng)情況、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)、輸血、結(jié)石大小和鹿角形成與感染有關(guān)[16]。

4.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后護(hù)理進(jìn)展。

患者PCNL 術(shù)后快速康復(fù)是護(hù)理臨床工作的重點(diǎn)。護(hù)理學(xué)者通過對(duì)PCNL 術(shù)后患者出血的護(hù)理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)患者分析出血原因，了解其凝血功能及用藥情況；術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察及護(hù)理。認(rèn)為通過正確有效的護(hù)理方法，根據(jù)患者實(shí)際病情對(duì)患者作出相應(yīng)的健康宣教和整體評(píng)估，可以有效降低 PCNL 術(shù)后出血的發(fā)生率[17]。

在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上實(shí)施舒適護(hù)理的模式叫舒適護(hù)理，經(jīng)過舒適護(hù)理后患者并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，明顯低于常規(guī)護(hù)理的44.12%。因此舒適護(hù)理服務(wù)模式能夠有效提高上尿路結(jié)石患者的護(hù)理舒適度與滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。

研究皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥治療的過程中，預(yù)見性護(hù)理在其中的預(yù)防效果。對(duì)比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。預(yù)見性患者后并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.0%，常規(guī)護(hù)理為26%，差異顯著。因此預(yù)見性護(hù)理有利于加快患者康復(fù)的速度[19]。

5.小結(jié)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療上尿路結(jié)石現(xiàn)在被廣大泌尿外科醫(yī)師所采用。PCNL 對(duì)上尿路結(jié)石的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、結(jié)石清除率等具有較大優(yōu)勢(shì)，病情術(shù)后尿漏、術(shù)后出血、泌尿系統(tǒng)感染及胸膜、腸管損傷的發(fā)生率低于其他術(shù)式。只要泌尿外科醫(yī)師熟練掌握該術(shù)式的操作步驟，重視術(shù)后并發(fā)癥的防治，可以廣泛應(yīng)用于臨床，更好的服務(wù)于廣大上尿路結(jié)石患者。