無嘔病房工作模式的建立和成效

許 晶，王 薇，吳梅紅，顏 芳，唐淑慧，湛先保

0 引 言

化療引起惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)是惡性腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應(yīng)之一。盡管有證據(jù)表明預(yù)防性使用指南推薦止吐藥物能夠有效控制CINV，約65%～85%患者可預(yù)防CINV，但患者常因藥物可及性、價格高、對于CINV認識不足等原因未能接受規(guī)范止吐治療[1-2]。CINV給患者帶來痛苦，還會導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)不良等，對患者預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[3]。因此改善惡性腫瘤患者化療相關(guān)惡心嘔吐是臨床實際面臨的問題。我院腫瘤科組建了由醫(yī)師、護士、藥師、營養(yǎng)師、中醫(yī)組成的多學(xué)科團隊，遵循指南，促進和加強指南的認同度，加強止吐預(yù)防，提供有關(guān)CINV的教育和指導(dǎo)，建立了具有我院特色的無嘔病房工作模式，從而使得惡性腫瘤患者獲益，摸索出了具有中國特色的無嘔病房建設(shè)的道路?，F(xiàn)報道如下。

1 無嘔病房的實施方法

1.1 無嘔病房的建立

1.1.1 成立管理團隊無嘔病房管理模式為醫(yī)師-護士-病患模式，建立以科室主任及護士長為核心的CINV管理小組，形成一體化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的無嘔病房的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure，SOP)。管理小組主要對無嘔病房的工作分工、人員職責(zé)、培訓(xùn)等進行明確的規(guī)定和系統(tǒng)考核；還負責(zé)無嘔病房運行中患者檔案、CINV評估量表、CINV隨訪問卷等相關(guān)文書的質(zhì)控；還有審查無嘔病房SOP實施和臨床數(shù)據(jù)的收集質(zhì)量，從而保障無嘔病房工作的持續(xù)質(zhì)量控制。

1.1.2 規(guī)范評估平臺對于新入院化療患者，使用我院自制CINV患者檔案，對其進行風(fēng)險評估。量表依據(jù)MASCC止吐評價工具(MASCC Antiemesis too1, MAT)量表制作而成[4]。CINV患者檔案主要包括患者個體因素和化療相關(guān)因素。①患者個體因素：一般信息、診斷分期、CINV患者相關(guān)危險因素(年齡、性別、暈動癥、酒精攝入情況、妊娠嘔吐反應(yīng)、化療焦慮恐懼情緒因素等)和既往化療嘔吐情況。②化療相關(guān)因素：依據(jù)NCCN指南將化療方案中的化療藥物，分為高度致吐(如順鉑、AC/EC、卡鉑AUC≥4等)、中度致吐(如奧沙利鉑、伊立替康等)、輕度致吐(紫杉類、培美曲塞等)和輕微致吐(長春瑞濱、各種靶向藥物等)[5]。

綜合以上多個因素，將患者進行CINV風(fēng)險分級：①高度風(fēng)險：包括使用高度致吐化療方案的患者和使用中度致吐方案但伴隨兩項及以上高風(fēng)險因素的患者。②中度風(fēng)險：包括使用中度致吐方案的患者和輕度化療方案但同時伴隨兩項及以上高風(fēng)險因素的患者。③輕度及輕微風(fēng)險，使用輕度和輕微致吐方案的患者[5-6]。

1.1.3 人員培訓(xùn)考核對醫(yī)師、護士CINV相關(guān)知識摸底，醫(yī)護均存在對于CINV的認識不足的情況。在無嘔病房工作開展前期，回顧性分析既往科室CINV控制情況，針對弊端制定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方案，內(nèi)容包括CINV病理生理、評估方法、CINV指南進展、CINV相關(guān)藥物治療、中醫(yī)在CINV的應(yīng)用等系列培訓(xùn)。另外，組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)如何進行CINV健康教育宣教，且監(jiān)控健康宣教落實情況。人員知識考核在建立過程中定期組織，保證醫(yī)護人員對于CINV基礎(chǔ)知識和最新進展做到扎實掌握。

1.2 無嘔病房標(biāo)準(zhǔn)工作流程

1.2.1 建立患者檔案實行風(fēng)險評估后，記錄相關(guān)內(nèi)容：①制定化療方案后從化療前1天開始至化療第15天每日進行CINV評估。在院期間由護士記錄測評，出院后通過問卷星推送評估量表給患者進行自評；②根據(jù)量表測評結(jié)果，對于初次化療和多次化療患者，詳細記錄預(yù)防止吐藥物、解救藥物等，根據(jù)癥狀及時調(diào)整止吐干預(yù)措施；③非藥物性的管理措施，包括良好的飲食習(xí)慣，合理安排作息時間等。

1.2.2 制定個體化預(yù)防性止吐治療方案根據(jù)NCCN指南和化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識，對于化療前不同CINV風(fēng)險評級的患者，予以個體化的預(yù)防性止吐方案。其中高風(fēng)險患者，給予三聯(lián)止吐方案預(yù)防(5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-l受體拮抗劑)。中風(fēng)險患者，給予二聯(lián)止吐方案預(yù)防(5-HT3受體拮抗劑和地塞米松)。輕度及輕微風(fēng)險患者，給予單一方案預(yù)防或不常規(guī)處理。輕微風(fēng)險的患者，不會常規(guī)給予止吐藥物，如患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療考慮給予高一個級別的止吐方案[6]。

1.2.3 心理及行為治療支持癌癥患者心理多為負性情緒，如焦慮、抑郁，多由于化療療程長、藥物不良反應(yīng)以及費用昂貴等因素引起[7]。心理與社會支持對CINV的預(yù)防有著重要作用，密切關(guān)注患者心理狀況，加強溝通，給予心理疏導(dǎo)；加強患者家屬及照護者的CINV健康教育，從患者及陪伴者多方面給與患者心理支持。行為治療尤其是漸進式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法、催眠、瑜伽運動等方法來舒緩患者對于CINV的恐懼心理。根據(jù)專家共識，可穿寬松的衣服、少量多餐、避免甜、油膩等食物[8]。

1.2.4 患者CINV健康教育多樣化的健康教育應(yīng)當(dāng)貫穿整個住院過程中，包括病房張貼CINV宣傳資料，派發(fā)自編患教手冊，每日循環(huán)播放CINV健康教育視頻短片等。醫(yī)護人員在患者化療前對于患者和家屬進行首次健康宣教，化療前完成CINV風(fēng)險評估。根據(jù)患者需求，向患者普及CINV的正確觀念和預(yù)防措施，解除患者對化療的恐懼和擔(dān)憂。此外，定期組織CINV健康教育講堂，邀請藥劑科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科等科室多維度講解CINV的健康知識。

1.2.5 中醫(yī)外治法近年來，中醫(yī)外治法在CINV中的應(yīng)用也越來越廣泛，且具有價格低廉、不良反應(yīng)少等特點。主要包括行單純針刺止吐(足三里、內(nèi)關(guān)、中脘)，或艾灸及針灸結(jié)合穴位、耳穴貼療法等改善CINV。但由于缺乏統(tǒng)一辨證分型及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，缺乏前瞻性臨床試驗等問題導(dǎo)致難以獲得廣泛認可[9]。

1.2.6 病情觀察及記錄既往工作中，患者化療后醫(yī)護會分別詢問患者惡心嘔吐情況，但醫(yī)護之間有效溝通不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐和惡心等癥狀后，未能及時處理。工作組詳細制作評估量表，記錄化療后惡心嘔吐次數(shù)和分級，醫(yī)師早晚查房隨時詢問患者惡心嘔吐情況，并在病歷中詳細記錄。不同班次護士保證上班期間至少詢問患者惡心或嘔吐的情況1次，及時記錄評估量表。對于再入院患者，醫(yī)師和患者進行上一次化療后CINV情況的溝通，由于患者主觀表達偏差，不能準(zhǔn)確反映當(dāng)時客觀情況。因此，在問卷星上將CINV評估量表每日推送，供患者出院后實時記錄，保證床位醫(yī)師及時跟進患者上次化療后惡心嘔吐情況，并對患者進行個體化指導(dǎo)。

1.3 建立完善的數(shù)據(jù)錄入和隨訪平臺從長遠角度來看，CINV的臨床研究還是基礎(chǔ)研究都離不開臨床病歷數(shù)據(jù)的存儲和處理，因此如何處理好現(xiàn)有患者數(shù)據(jù)資源非常必要。在當(dāng)今信息技術(shù)飛速發(fā)展的年代，如何妥善、有效的儲存數(shù)據(jù)信息，高效組織和分析數(shù)據(jù)從而滿足臨床科研要求。我科自開展無嘔病房工作以來，通過建立CINV電子數(shù)據(jù)庫，為臨床研究數(shù)據(jù)的收集和處理提供了有效的管理平臺，方便了繁雜的臨床病理資料錄入，查詢和數(shù)據(jù)共享。目前正在自行開發(fā)ACCESS平臺建立CINV數(shù)據(jù)庫。院外隨訪采用我科隨訪系統(tǒng)平臺，通過電話、微信、QQ、電子問卷等多種方式咨詢患者化療后的恢復(fù)狀況，惡心、嘔吐情況的嚴重程度、是否服用止吐藥物、出院后飲食、睡眠情況。

1.4 無嘔病房的工作成效回顧性分析了既往用藥情況發(fā)現(xiàn)科室存在指南依從率較低，用藥不規(guī)范，培訓(xùn)體系不完善，患教及隨訪不及時等諸多問題。在無嘔病房工作啟動后，對于每個患者予以全程個體化止吐方案，醫(yī)護配合默契，患者依從性明顯提高。與2017年比較，2018年單日高致吐風(fēng)險化療方案指南依從率從15.79%提高到90%；而多日高致吐性化療方案指南依從率則從22%提高到48%；在高風(fēng)險化療方案中，使用三藥聯(lián)合預(yù)防性止吐嘔吐CR率達到96%，中低風(fēng)險化療方案預(yù)防性使用兩藥聯(lián)合嘔吐CR率達到84%，并且出院患者CINV隨訪率突破零達到98%，顯著改善患者生活質(zhì)量和依從性[10]。

科室管理方面也有長足進步，提高了科室凝聚力和團隊協(xié)作能力。嚴格執(zhí)行無嘔病房SOP，關(guān)注患者癥狀并記錄，及時反饋和調(diào)整用藥方案，做到醫(yī)護聯(lián)動及時有效。每季度定期宣教和醫(yī)護人員培訓(xùn)，做到醫(yī)護患三個群體均對CINV保持統(tǒng)一認識。另外還建立了具有我院特色的評估體系和完整有效的隨訪數(shù)據(jù)庫，作為臨床科研數(shù)據(jù)收集和管理平臺。

2 無嘔病房工作體會

2.1 重點開發(fā)中國特色止吐治療晚期惡性腫瘤患者化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐，患者易拒絕服用口服止吐藥物，特別是在院外無輸液條件情況下。中醫(yī)外治法在治療CINV方面具有優(yōu)勢，且中國患者對于中醫(yī)的信任度和接納度更高，更易推廣。但是由于中醫(yī)對于CINV癥狀管理的應(yīng)用缺乏嚴格設(shè)計的前瞻性臨床試驗，臨床應(yīng)用的經(jīng)驗缺乏，因此我科無嘔病房管理過程中，希望能夠加強中醫(yī)團隊的協(xié)作，從而制定統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。建立中西醫(yī)結(jié)合的無嘔病房工作模式，多角度體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。

2.2 建立無嘔病房工作模式的意義CINV是腫瘤科常見臨床問題，惡心嘔吐會降低患者生活質(zhì)量和治療依從性和完整性。解決CINV的問題，關(guān)鍵要成立專業(yè)的無嘔管理團隊，建立標(biāo)準(zhǔn)無嘔病房的SOP，實現(xiàn)CINV的全程管理。將無嘔病房工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，是保證無嘔病房工作質(zhì)量的核心。嘔吐風(fēng)險評估是動態(tài)的、有個體差異的。使用精確的CINV評估工具，提高了評估準(zhǔn)確性，從而制訂有效的個體化止吐方案，避免一體式治療。

創(chuàng)建腫瘤科無嘔病房提高了醫(yī)護對于CINV的認識和管理水平，提高了患者的滿意度和參與度，融洽了醫(yī)護患關(guān)系。目前我國各大醫(yī)院對于CINV的認識水平參差不齊，各醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)課程也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們的無嘔病房在建立的過程中不斷摸索、不斷完善，力求提供科學(xué)規(guī)范可操作的無嘔吐病房工作指南，促進管理水平的提高。